原發(fā)性輸卵管癌的MRI診斷及鑒別診斷

李志 羅志琴

原發(fā)性輸卵管癌的MRI診斷及鑒別診斷

李志 羅志琴

原發(fā)性輸卵管癌（primary fallopian tube carcinoma，PFTC）是少見的婦科惡性腫瘤，其發(fā)病率約占女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的0.14%～1.8%[1]。由于發(fā)病率低，術(shù)前常被漏診或誤診?，F(xiàn)回顧性分析12例資料完整并經(jīng)手術(shù)病理證實的PFTC患者M(jìn)RI表現(xiàn)特征，并總結(jié)PFTC與其他疾病的鑒別方法。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2013年5月至2015年7月在本院經(jīng)手術(shù)病理證實且資料完整的PFTC患者12例。年齡48～ 72歲，平均57.8歲。均為已婚已育，已絕經(jīng)9例，病程3d～1年余不等。臨床表現(xiàn)下腹痛4例，陰道流液或流血8例，其中5例合并發(fā)現(xiàn)盆腔包塊。檢查發(fā)現(xiàn)盆腔少量積液2例，宮腔少量積液2例，9例伴有血清CA125升高。12例術(shù)前均行盆腔增強(qiáng)MRI檢查且均發(fā)現(xiàn)病灶。

1.2 方法 使用西門子Avanto 1.5T MR成像儀，采用32通道相控陣腹部線圈，常規(guī)層厚5mm，常規(guī)層間距1.5mm，視野（FOV）380mm×380mm，激勵次數(shù)2次。軸位TSE-T1WI：TR570ms，TE12ms，矩陣256mm×256mm；軸位TSE-T2WI：TR 4 000ms，TE 79ms，矩陣256mm×256mm；矢狀位TSE-T1WI：TR618ms，TE10ms，矩陣179mm×256mm；矢狀位TSE-T2WI：TR 4 000ms，TE79ms，矩陣179mm× 256mm；冠狀位TSE-T2WI：TR 3 800ms，TE 101ms，矩陣224mm×320mm；DWI采用單次激發(fā)自旋回波-回波平面成像序列行軸位掃描，TR 3 500ms，TE79ms，矩陣256mm×256mm。增強(qiáng)對比劑為多它靈對比劑，0.1mmol/ kg體重，行橫軸位和矢狀位T1WI成像，所用參數(shù)與平掃相同。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤一般情況及MRI表現(xiàn)特征 （1）部位及大?。?2例PFTC病灶均為單發(fā)，其中左側(cè)7例，右側(cè)5例，病灶大小2.1cm×1.2cm×1.5cm～6.3cm×5.8cm×5.5cm。（2）形態(tài)及邊界：3例實性腫塊，其中2例呈臘腸形，1例呈不規(guī)則形；9例囊實性腫塊均伴有不同程度輸卵管積水，其中5例呈臘腸形（圖1a～c），2例呈類橢圓形（圖2a～d），2例管壁見多發(fā)乳頭狀突起（圖3a～c）；腫塊邊界清晰10例，與周圍組織界限不清2例。當(dāng)腫瘤呈臘腸性時較易診斷，本組共7例表現(xiàn)為臘腸形均診斷正確。（3）信號特點及強(qiáng)化程度：實性成分脂肪抑制T1WI為等-等低信號，脂肪抑制T2WI為等-等高信號，b值為800s/mm2的DWI表現(xiàn)為盆腔低信號背景下彌散受限的高信號，增強(qiáng)掃描后實性成分為輕-中度強(qiáng)化，本組12例腫瘤的強(qiáng)化程度均較正常子宮肌層弱，該種強(qiáng)化方式比較有特異性。

圖1 58歲，右側(cè)輸卵管腺泡狀髓樣癌。腫塊位于右側(cè)輸卵管，呈臘腸狀改變，邊界清晰（a：脂肪抑制T2WI實性成分為等信號，其內(nèi)可見少量水樣高信號；b：脂肪抑制T1WI實性成分為等信號；c：增強(qiáng)后實性成分呈均勻輕度強(qiáng)化，強(qiáng)化程度低于正常子宮肌層，腫塊與周圍組織邊界清晰）

圖2 55歲，右側(cè)輸卵管乳頭狀腺癌。子宮右前方見囊實性腫塊，邊緣清晰。宮腔內(nèi)可見積液（a：脂肪抑制T2WI實性成分為等信號，另伴有少量積液；b：DWI序列實性成分彌散明顯受限；c：脂肪抑制T1WI實性成分呈等低信號；d：增強(qiáng)后腫塊呈輕度強(qiáng)化，周邊明顯強(qiáng)化）

圖3 72歲，左側(cè)輸卵管乳頭狀腺癌。子宮左前方可見腫塊影，以囊性成分為主（a：脂肪抑制T2WI，管壁并可見多發(fā)等信號乳頭狀結(jié)節(jié)影，囊性成分呈明顯高信號，可見輸卵管管壁皺褶。b：DWI序列小乳頭影彌散輕度受限。c：增強(qiáng)后腫塊壁及乳頭狀突起可見輕度強(qiáng)化）

2.2 手術(shù)病理結(jié)果 12例PFTC術(shù)后病理證實均為腺癌，其中乳頭狀腺癌9例，腺泡狀髓樣癌3例。

3 討論

3.1 概述 PFTC大多發(fā)生在40～60歲女性，超過60%的輸卵管癌發(fā)生于絕經(jīng)后婦女[2]。本組絕經(jīng)后婦女9例（75.0%），最大患者為72歲，這與胡茂清等[3]報道的絕經(jīng)后婦女占66.7%基本相仿，可見絕經(jīng)后婦女為發(fā)病高危人群。PFTC典型的三聯(lián)征為陰道排液、腹痛、下腹或盆腔包塊，但近年來文獻(xiàn)報道臨床上同時出現(xiàn)三聯(lián)征的患者并不多，約為3%～20%，而以盆腔包塊伴有陰道流夜或陰道出血的二聯(lián)征相對多見[4]。許天敏等[5]報道典型的三聯(lián)征約占15%，于永慧等[6]報道三聯(lián)征為16.7%。本組中未見三聯(lián)征患者，二聯(lián)征患者5例（41.7%）。

3.2 病因及實驗室檢查 PFTC病因不明，多數(shù)患者有輸卵管炎病史，推斷慢性輸卵管炎癥刺激可能是發(fā)病誘因。Inal等[7]研究發(fā)現(xiàn)，妊娠和口服避孕藥可減少PFTC的發(fā)病率，本組患者均已婚已育，妊娠與該病發(fā)生是否相關(guān)尚需要大樣本研究證實。PFTC、卵巢癌及子宮內(nèi)膜癌均存在c-crbB和p53基因變異，故認(rèn)為PFTC病因很可能與卵巢癌及子宮內(nèi)膜癌的一些致病因素相關(guān)[8]，提示PFTC、卵巢癌與子宮內(nèi)膜癌致病因素可能存在相關(guān)性，本組患者中僅2例侵犯同側(cè)卵巢，未合并子宮內(nèi)膜癌，可能與樣本量較小有關(guān)。血清CA125作為卵巢癌的腫瘤標(biāo)志物已被廣泛應(yīng)用，它不僅存在于卵巢上皮癌細(xì)胞中，還存在于輸卵管癌中[9]。Ajithkumar等[10]研究發(fā)現(xiàn)超過80%輸卵管癌患者血清CA125升高，本組12例PFTC中9例（75.0%）血清CA125升高，與文獻(xiàn)報道基本相仿。

3.3 MRI診斷 MRI具有軟組織分辨率高、多方位成像、多參數(shù)成像等優(yōu)點，能清晰顯示PFTC繼發(fā)的輸卵管積水以及腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，顯示腫瘤浸潤子宮、膀胱、陰道、盆壁、盆腔脂肪間隙和直腸方面比CT和超聲更有優(yōu)勢，對PFTC的臨床分期具有重要價值[11]。此外，DWI序列對于細(xì)胞分化較好的實性腫瘤具有較高的敏感度，有助于發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移灶，在檢出小病灶方面有一定價值[12]，本組12例病灶及其中1例同側(cè)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在b值為800s/mm2的DWI序列均能夠發(fā)現(xiàn)病灶。雖然PFTC發(fā)病率較低，但MRI表現(xiàn)仍有一定特異性，筆者將12例患者M(jìn)RI圖像特征總結(jié)如下：（1）附件區(qū)的實性腫塊。PFTC起源于輸卵管的黏膜層，腫瘤位于輸卵管管腔內(nèi)，常表現(xiàn)為臘腸形、不規(guī)則形，實性成分脂肪抑制T1WI為等-等低信號，脂肪抑制T2WI為不均勻稍高信號，b值為800s/mm2的DWI表現(xiàn)為彌散受限的高信號。本組共3例為實性腫塊，2例表現(xiàn)為臘腸形，術(shù)前均診斷正確；另1例表現(xiàn)為不規(guī)則形，因血清CA125未見升高，術(shù)前誤診為炎性包塊，手術(shù)發(fā)現(xiàn)腫塊位于壺腹部，邊緣部分與輸卵管內(nèi)側(cè)壁粘連，形態(tài)不規(guī)則。（2）附件區(qū)囊實性腫塊。當(dāng)腫瘤沿輸卵管浸潤生長，引起輸卵管壁增厚，伴有明顯迂曲和輸卵管積水時，常表現(xiàn)為臘腸形、類橢圓形或管壁多發(fā)乳頭狀突起。囊實性腫塊實性成分信號特征與單純實性腫塊信號特點一致，輸卵管積水在脂肪抑制T1WI上為低信號，脂肪抑制T2WI為均勻高信號，液體含有血液或蛋白成分較高時，在脂肪抑制T1WI、脂肪抑制T2WI上表現(xiàn)為不均勻高信號。本組9例囊實性腫塊輸卵管積水T1WI均表現(xiàn)為低信號，T2WI表現(xiàn)為均勻的高信號。5例表現(xiàn)為臘腸形術(shù)前均診斷正確；2例表現(xiàn)為類橢圓形，其中1例因同側(cè)卵巢顯示不清，術(shù)前誤診為卵巢癌，手術(shù)發(fā)現(xiàn)腫塊位于輸卵管傘端，內(nèi)側(cè)輸卵管壁增厚，管腔積水，外側(cè)已侵犯卵巢，與卵巢組織粘連，另1例術(shù)前誤診為炎性包塊，手術(shù)發(fā)現(xiàn)腫塊位于輸卵管傘端，已浸潤到漿膜層，與正常卵巢組織粘連，邊界不清；2例表現(xiàn)為管壁可見多發(fā)乳頭狀突起，術(shù)前均誤診為卵巢囊腺癌，手術(shù)及病理證實管壁上乳頭狀結(jié)節(jié)為真正的腫瘤。（3）增強(qiáng)掃描。PFTC腫瘤相對乏血供，所以實性成分及乳頭狀壁結(jié)節(jié)呈輕-中度強(qiáng)化，強(qiáng)化程度較正常子宮肌層弱，該強(qiáng)化方式比較有特異性，本組12例PFTC實性成分強(qiáng)化程度均較正常子宮肌層弱。（4）腫塊表現(xiàn)為臘腸形較易診斷。本組共7例表現(xiàn)為臘腸形均診斷正確，因為正常輸卵管為管狀結(jié)構(gòu)，走形迂曲，當(dāng)腫瘤呈臘腸形時，輸卵管基本形態(tài)仍存在，所以診斷正確率高。

3.4 腫瘤轉(zhuǎn)移 輸卵管癌可經(jīng)過輸卵管傘端口或直接穿過而蔓延和種植到卵巢、子宮、肝臟、大網(wǎng)膜等處；可經(jīng)過血行轉(zhuǎn)移至肺、肝臟、腦等處；經(jīng)過淋巴管轉(zhuǎn)移到髂、腰、腹股溝等淋巴結(jié)。本組有2例MRI表現(xiàn)中與周圍組織界限不清，術(shù)后病理證實為輸卵管癌侵犯同側(cè)卵巢組織；1例同側(cè)腹股溝內(nèi)可見1枚腫大淋巴結(jié)，DWI彌散受限呈高信號，術(shù)后病理證實為同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3.5 鑒別診斷 附件區(qū)實性腫塊呈臘腸形、不規(guī)則形，囊實性腫塊伴有輸卵管積水呈臘腸形、類橢圓形或囊壁可見乳頭狀突起，結(jié)合臨床有陰道排液、腹痛、下腹或盆腔包塊三聯(lián)征表現(xiàn)，血清CA125升高等，可提示診斷，但征象不典型者還要與卵巢腫瘤、子宮漿膜下肌瘤或闊韌帶肌瘤、化膿性輸卵管炎等鑒別。（1）與卵巢癌鑒別：卵巢癌多數(shù)合并有腹水，且腹水量較多，囊實性腫塊較常見，囊壁及囊內(nèi)分隔厚度不均勻，增強(qiáng)掃描實性成分強(qiáng)化明顯，常伴有壞死。而輸卵管癌合并腹水較為少見，且腹水量少[13]，本組患者僅有2例（16.7%）合并少量盆腔積液，輸卵管癌壞死少見，且實性成分強(qiáng)化相對較弱。當(dāng)輸卵管癌伴有積水時應(yīng)與卵巢囊腺癌鑒別，囊腺癌多較大且為類圓形改變，可見分隔及大小不等壁結(jié)節(jié)，增強(qiáng)早期分隔、壁結(jié)節(jié)及腫塊壁即可同步明顯強(qiáng)化。而輸卵管癌伴積水為走形迂曲的管狀結(jié)構(gòu)，可見輸卵管皺褶而不是完全分隔，增強(qiáng)掃描后實性成分強(qiáng)化程度相對較正常子宮肌層弱。本組有2例輸卵管癌表現(xiàn)為管壁內(nèi)見多發(fā)乳頭狀壁結(jié)節(jié)影，術(shù)前均誤診為卵巢囊腺癌。（2）與卵巢性索-間質(zhì)腫瘤（ovarian sex cord-stromal tumor，OSCST）鑒別：OSCST是來源于原始性腺中性索及間質(zhì)組織的一組腫瘤，各個年齡段女性均可發(fā)生，部分類型腫瘤能夠分泌類固醇激素，所以患者可出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血、合并子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜增厚、盆腔積液等表現(xiàn)，該類腫瘤多為良性腫瘤，可見包膜，邊界清晰，高b值DWI序列彌散不受限或輕度受限，強(qiáng)化方式及程度因腫瘤成分不同而表現(xiàn)各異。輸卵管癌多不伴有子宮內(nèi)膜增厚，DWI多為彌散受限的高信號，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化程度較正常子宮肌層弱。（3）與漿膜下肌瘤或闊韌帶肌瘤鑒別：肌瘤多呈類圓形實性成分為主的腫塊，邊界清晰，與子宮關(guān)系密切，典型者呈分層或漩渦狀，脂肪抑制T1WI、T2WI均呈等低或低信號，較大者容易變性壞死，強(qiáng)化方式及強(qiáng)化程度與正常子宮肌層相仿，而輸卵管癌T2WI信號強(qiáng)度高于正常子宮肌層，強(qiáng)化程度多較肌瘤弱，血清CA125升高有助于鑒別。（4）與化膿性輸卵管炎鑒別：化膿性輸卵管炎是婦科比較常見炎性疾病，按輸卵管積膿擴(kuò)張與實性成分不同分為膿腫型及肉芽腫型。①膿腫型輸卵管炎擴(kuò)張的輸卵管表現(xiàn)為迂曲管狀、臘腸狀、多房狀或蜂窩狀，囊壁增厚，可出現(xiàn)液-液平面，周邊呈炎性滲出性改變，導(dǎo)致邊緣模糊，因為輸卵管系膜長度固定，不能隨積液輸卵管壁的擴(kuò)張而相應(yīng)延長，所以擴(kuò)張的輸卵管向系膜側(cè)卷曲、折疊，形成不全分隔。而輸卵管癌伴積水不會出現(xiàn)液-液平面，擴(kuò)張的輸卵管內(nèi)可見實性成分，鑒別不是很困難。②肉芽腫型輸卵管炎是由于輸卵管膿腫病變反復(fù)發(fā)作，病史較長，纖維母細(xì)胞增生，表現(xiàn)為肉芽組織增生為主的炎性包塊，肉芽組織形成是由于膿液經(jīng)傘端流至盆腔慢性刺激引起，或是輸卵管周圍炎癥刺激系膜增生所致，所以病灶緊靠外側(cè)，多與盆腔粘連，肉芽組織可包裹輸卵管或卵巢組織，MRI表現(xiàn)為附件區(qū)不規(guī)則軟組織團(tuán)塊，邊緣不清，沒有包膜，病灶內(nèi)可見細(xì)小輸卵管影，此征象具有特征性，可作為肉芽腫型診斷依據(jù)。輸卵管癌為實性生長為主，生長方式以管內(nèi)生長為主，這與肉芽腫型輸卵管炎以軟組織包埋輸卵管不同，且輸卵管癌可有陰道排液或流血，血清CA125顯著升高，有助于鑒別。③輸卵管卵巢膿腫為輸卵管膿腫未正規(guī)治療，炎癥擴(kuò)散到正常卵巢，表現(xiàn)為附件區(qū)厚壁單房或多房囊實性腫塊，邊緣模糊，腫塊周圍結(jié)構(gòu)常有腸壁增厚、粘連等改變，增強(qiáng)后囊壁明顯強(qiáng)化，但靜脈期強(qiáng)化最為明顯。而輸卵管癌伴積水時為單房表現(xiàn)，表現(xiàn)為臘腸形或類橢圓形，DWI彌散受限信號較高，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化程度較弱，鑒別不難。

綜上所述，PFTC發(fā)病率較低，但MRI表現(xiàn)仍有一定特異性，MRI增強(qiáng)掃描結(jié)合DWI可提高腫瘤的檢出率[14]，根據(jù)腫塊的形態(tài)、伴發(fā)輸卵管表現(xiàn)、強(qiáng)化方式、結(jié)合臨床病史及實驗室檢查仍可作出診斷，但與卵巢癌及肉芽腫型輸卵管炎較難鑒別，但凡遇到具有陰道不規(guī)則排液或流血、下腹痛、盆腔包塊中一種或一種以上癥狀，而宮頸或內(nèi)膜活檢未見明顯異常的中老年婦女，特別是絕經(jīng)后的老年婦女伴有血清CA125升高應(yīng)考慮到有PFTC的可能。

[1] Pectasides D,Pectasides E,Economopoulos T.Fallopian tubecarcinoma:a review[J].Oncologist,2006,11(8):909-912.

[2] 林仲秋.FIGO/IGCS婦科惡性腫瘤分期及臨床實踐指南(五):輸卵管癌[J].國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志,2008,35(5):389-390.

[3] 胡茂清,龍晚生,龍昉,等.原發(fā)性輸卵管癌的CT和MR表現(xiàn)[J].實用放射學(xué)雜志,2010,26(10):1481-1485.

[4] 吳荔香,林丹玫,許淑霞,等.原發(fā)性輸卵管癌17例誤診分析[J].福建醫(yī)藥雜志,2008,30(4):140-141.

[5] 許天敏,于雪姣,崔滿華,等.原發(fā)性輸卵管癌40例誤診分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2013,93(5):389-390.

[6] 于永慧,吳晶濤,陳文新,等.原發(fā)性輸卵管癌的CT和MRI征象[J].實用放射學(xué)雜志,2013,29(6):1019-1021.

[7] InalM M,Hanhan M,PilancliB,et al.Fallopian tube malignancies: experience of Social Security Agency Aegean Maternity Hospital [J].Int J GynecolCancer,2004,14(4):595-599.

[8] 高麗欣.原發(fā)性輸卵管癌[J].國外醫(yī)學(xué)計劃生育/生殖健康分冊,2006, 25(2):99-101.

[9] 王新宇,謝幸.CA125在卵巢癌臨床實踐中的應(yīng)用現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2012,92(15):1078-1079.

[10] Ajithkumar T V,Minimole A L,John M M,et al.Primary fallopian tube carcinoma[J].Obstet GynecolSurv,2005,60(4):247-252.

[11] Shaaban AM,RezvaniM.Imaging of primary fallopian tube carcinoma[J].Abdom Imaging,2013,38(3):608-618.

[12] 周莉娜,汪希鵬.輸卵管——原發(fā)性輸卵管癌診斷方法[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2014,30(3):164-167.

[13] 林忠乙,湯新.原發(fā)性輸卵管腺癌10例誤診分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2002,18(8):508.

[14] Low R N,Sebrechts C P,Barone R M,et al.Diffusion-weighted MRI of peritoneal tumors:comparison with conventional MRI and surgical and histopathologic findings-a feasibility study[J].AJR, 2009,193(2):461-470.

2016-05-03）

（本文編輯：陳麗）

313000 湖州市婦幼保健院放射科

李志，E-mail：1202xiaozhi@sina.cn