經后方肛門括約肌入路局部切除手術治療中下段直腸腫瘤14例

周振華 宋華羽 倪士昌 左志貴 徐昶

經后方肛門括約肌入路局部切除手術治療中下段直腸腫瘤14例

周振華 宋華羽 倪士昌 左志貴 徐昶

位于直腸中下段的惡性或潛在惡性的腫瘤，如體積較大的直腸間質瘤或絨毛狀腺瘤，臨床上多采用經腹或經腹會陰聯(lián)合手術入路，手術創(chuàng)傷大，術后直腸前切除綜合征或切除肛門后永久性腸造口影響患者生活質量。2007年5月至2014年7月筆者采用經后方肛門括約肌入路局部切除手術使得上述腫瘤的治療達到了R0切除的效果，并且保留了肛門功能，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 本組患者共14例，其中男7例，女7例，年齡48～86歲，平均60.0歲。術前診斷直腸間質瘤10例，其中6例經CT和（或）MRI檢查后臨床診斷；術前B超引導下經直腸穿刺活檢確診3例；外院局部切除術后病理確診1例。10例患者術前均無遠處轉移，3例術前口服格列衛(wèi)治療，其中2例口服格列衛(wèi)治療癥狀好轉，腫塊一度縮小，但服藥6個月后腫塊再次增大，另1例腫塊最大直徑9cm，經格列衛(wèi)治療6個月腫塊縮小至6cm后立即手術；其余7例患者拒絕術前藥物治療。術前診斷直腸絨毛狀腺瘤4例，均為無蒂廣基腫瘤，術前直腸腔內超聲或MRI未提示癌變。

1.2 手術方法 手術方式為經后方肛門括約肌入路局部切除術，并行腹部預防性腸造口。具體過程如下：患者取折刀位，沿臀溝骶尾關節(jié)上方3～4cm向肛緣作一正中切口，依次切開皮膚、皮下組織，切斷肛門外括約?。ㄍ饫s肌無需分組切斷）、聯(lián)合縱肌、恥骨直腸肌和肛提肌并用縫線分別進行標記，切開直腸后壁，乳突牽開器擴張切口，切除尾骨（保留尾骨骨膜）增加顯露。距腫瘤邊緣1.0cm使用電刀切開直腸壁全層，間質瘤的腸外部分沿包膜電刀銳性分離直至完整切除，直腸絨毛狀腺瘤則切除瘤體所在腸壁全層。移除標本后，碘伏沖洗創(chuàng)腔，電凝止血，橫形間斷縫合直腸壁腫塊切除后所形成的創(chuàng)口。直腸肛管后壁切口用3-0可吸收縫線縱形間斷縫合，再依次縫合聯(lián)合縱肌、肛門外括約肌、肛提肌和恥骨直腸肌，縫合尾骨骨膜，間斷縫合封閉肛后方外括約肌與肛提肌間隙，最后縫合皮膚切口。修補過程中如坐骨直腸窩創(chuàng)腔大，需留置引流管。更換體位為平臥位，腹部預防性腸造口。

1.3 術后隨訪 采用定期門診隨訪及電話隨訪。術后造口還納前每個月門診隨訪1次，造口還納后3年內每3個月隨訪1次，3年后每年隨訪1次，內容為直腸指診、CT或MRI檢查明確是否存在局部復發(fā)或遠處轉移。電話隨訪詢問患者控便情況及相關癥狀并告知門診隨訪時間。

2 結果

本組14例患者均成功完成經后方肛門括約肌入路局部切除手術，術中切除部分陰道壁2例，切除第5骶骨1例。腹部預防性腸造口中6例為乙狀結腸造口，3例患者為回腸造口，其余5例患者未行腸造口。直腸間質瘤腫塊均呈腸外膨脹性生長，直腸絨毛狀腺瘤為無蒂廣基腫瘤，瘤體在距離肛緣10cm范圍內?；颊呤中g資料詳見表1～2。

表1 10例直腸間質瘤患者手術資料

圍手術期無死亡病例，術后骶尾部切口感染1例，經換藥愈合，無造口相關并發(fā)癥。本組9例患者重建消化道后無直腸皮膚瘺，未觀察到大便失禁癥狀。9例患者術后經病理證實為直腸間質瘤，免疫組化：CD117陽性率77.8%（7/9），CD34陽性率55.6%（5/9）。按Joensuu[1]推薦的原發(fā)胃腸道間質瘤（GIST）切除術后危險度分級，低度復發(fā)危險者2例，高度復發(fā)危險者7例，其中4例高危復發(fā)危險患者術后口服格列衛(wèi)治療，門診定期隨訪，其余5例患者門診隨訪，隨訪至2015年5月，隨訪時間10～84個月，無復發(fā)或轉移病例。4例直腸絨毛狀腺瘤患者中，術后病理證實癌變1例，僅累及黏膜下層，門診隨訪2年無腫瘤局部復發(fā)及遠處轉移，2年后失訪；低級別上皮內瘤變2例，高級別上皮內瘤變1例，無局部復發(fā)，約4年后均失訪。1例患者術后經病理證實為直腸惡性間皮瘤，術后2個月復查盆腔MRI及CT提示直腸旁占位，考慮復發(fā)，患者無臨床癥狀，乙狀結腸造口還納后門診定期隨訪，腫塊未發(fā)現(xiàn)進展，約3年后失訪。

3 討論

經后方肛門括約肌入路的直腸手術（York Mason手術）原理正式報道于1970年[2]，文獻指出肛門括約肌完全切斷可極好地顯露直腸內部，如果切斷的括約肌能夠精確縫合并恢復解剖層次，愈合后患者可以正常排便，不會引起大便失禁，該術式可用于治療直腸下2/3的瘺、良性狹窄及良惡性腫瘤。1974年Dahl等[3]提出了改良的York Mason手術，其特點是皮膚切口于后正中線從骶尾關節(jié)連接處至肛緣，必要時可切除尾骨。但該術式切斷肛門括約肌，有悖于傳統(tǒng)觀念，較多外科醫(yī)師對此手術存在疑慮，由于存在術后大便失禁的風險，因此在國內外未能廣泛應用。國內邱輝忠等[4]采用該術式，總結了170例中下段直腸疾病的治療經驗，無大便失禁病例，且相對于經肛入路和Kraske經骶入路，經后方肛門括約肌入路不受限于腫瘤的直腸壁位置、大小及距肛緣的距離，術野開闊，操作空間大，外科醫(yī)生直視下而非平視或小視角下進行操作。對于直腸中下段某些只需要完整切除就可達到根治的腫瘤，使用該術式可避免經腹手術，降低手術創(chuàng)傷，避免過度治療，同時可保留肛門功能。

直腸間質瘤多位于直腸中下段，具有較高的潛在惡性。伊馬替尼作為有效的新輔助治療或輔助治療，能縮小腫瘤[5]，延長患者無瘤生存期及總生存期[6]。靶向治療有效，但無法徹底治愈腫瘤，同時價格昂貴難以廣泛應用。手術切除是公認治療直腸間質瘤的最佳方法，首次治療即應完整切除腫瘤[6]。中下段直腸間質瘤直徑超過5cm時，多采用腹會陰聯(lián)合根治術或伊馬替尼治療后經腹直腸前切除術[7]，筆者發(fā)現(xiàn)術中腫瘤與骨盆間隙狹窄，操作困難，術后永久性腸造口或直腸前切除綜合征影響患者生活質量，同時腹腔轉移可能與經腹手術相關[8]。直腸間質瘤包膜完整，淋巴結轉移罕見，完整切除腫瘤及部分正常組織，可以達到R0切除的目的，以保證直腸間質瘤完整切除為前提，局部切除手術是可行的，且能保留肛門功能。本組病例術后證實直腸間質瘤9例，腫瘤位于直腸壁的不同位置，經后方肛門括約肌入路手術，術中切斷肛門外括約肌及尾骨，不僅能顯露直腸內部，而且使直腸周圍的顯露更為清晰，尤其是切除尾骨后腫瘤能夠獲得更為良好的術野暴露，如切除尾骨后仍顯露不佳，筆者認為必要時可切除部分骶骨。開闊的術野可避免因壓迫腫瘤達到暴露目的而引起腫瘤包膜破裂或腫瘤細胞血行轉移，同時術者可精準完整的切除腫瘤并保證足夠的陰性切緣。術后病理及免疫組化證實為直腸惡性間皮瘤的1例患者，術中切除尾骨及部分骶骨，但無法完整切除腫瘤，分次切除腫瘤后盡管獲得陰性切緣，但術后2個月MRI及CT提示復發(fā)，筆者認為與術中腫瘤包膜破裂有關。相較于腹部手術，此手術創(chuàng)傷小，失血少，本組患者術中失血量為50～200ml，手術時間150～550min，與傳統(tǒng)Miles手術相比，手術時間明顯延長，考慮與腫瘤體積、手術醫(yī)師手術熟練程度等相關，但出血相對減少，吳斌等[9]的研究顯示，3例患者直腸間質瘤直徑＞6.5cm，行Miles手術切除，其中2例因腫瘤體積較大，術中出血較多，分別達1 600ml和1 800ml。Yoon等[7]研究中使用伊馬替尼進行新輔助治療使腫瘤體積縮小，以提高手術切除率。本組3例患者術前使用伊馬替尼治療后腫瘤縮小，其余6例術前未行藥物治療。伊馬替尼治療后腫瘤體積縮小，可能有利于減少術中失血量并縮短手術時間。對于本組9例直腸間質瘤患者，其中包括術后復發(fā)藥物治療無效再次手術的1例患者，局部切除手術均達到根治性切除目的。專家建議傳統(tǒng)術式治療的患者若術后病理檢查提示中高度復發(fā)危險，需進行補救性的根治切除手術[10-11]。本組7例高度復發(fā)危險患者，術后未行補救性手術，目前尚無復發(fā)轉移依據(jù)，可見直腸間質瘤的手術方式的選擇與傳統(tǒng)的直腸癌手術方式有所不同。

直腸絨毛狀腺瘤是公認的癌前病變，無蒂或廣基的絨毛狀腺瘤以及瘤體直徑＞2cm時，其癌變率可高于50%[12]。直腸絨毛狀腺瘤癌變后惡性程度較低，約80%為Dukes A或B期，患者預后較好，5年生存率可達75%[12]。術前通過直腸腔內超聲或MRI檢查，如為早期癌，原則上可行局部切除術。本組1例患者直腸絨毛狀腺瘤癌變，隨訪2年無局部復發(fā)。4例直腸絨毛狀腺瘤患者，腫瘤距離肛緣2～6cm，如經腹部直腸前切除，創(chuàng)傷相對較大，吻合困難，術后存在直腸前切除綜合征的風險；如經肛手術，手術野暴露差，腫瘤直徑較大時難以完整切除及吻合腸壁。經后方肛門括約肌入路，術野開闊，可完整切除腫瘤并直視下完成吻合，且術后大便控制功能滿意，滿足廣泛切除病變和超低位吻合的雙重要求。

經后方肛門括約肌的直腸手術適用于直腸中下段的良惡性病變，對于靠近直腸上段的病變，如采用本術式需慎重考慮。本術式難點在于腫瘤移除后直腸肛管解剖的重建，這是本術式無法廣泛開展的原因之一，要求術者原位縫合切斷的肌群并閉合肌間隙，恢復正常的解剖關系，建議由熟練掌握局部解剖的?？漆t(yī)師來完成。本組患者術后無大便失禁，與邱輝忠等[4]的研究結論相同。在直腸肛管解剖重建過程中，如吻合腸管張力大、血供差或腸管吻合質量不佳，或腸道準備差，或高齡、肥胖、全身情況相對較差者，合并有血管硬化、糖尿病等慢性疾患者，或醫(yī)師初次實施本手術，建議行預防性腸造口，從而降低術后直腸皮膚瘺的發(fā)生率，即使發(fā)生亦可改善直腸皮膚瘺的癥狀，文獻報道該術式直腸皮膚瘺的發(fā)生率為3.5%[4]。本組患者術后無直腸皮膚瘺發(fā)生，除了與完善腸道準備、修復直腸肛管正常解剖有關外，考慮與此相關。另外，尾骨或骶骨切除可引起患者術后骶尾部輕度疼痛，但無活動障礙，骶尾部疼痛可于術后3個月內消失。近年來，經肛門內鏡顯微手術治療直腸中下段腫瘤有較多報道，但內鏡下的操作需長時間的專業(yè)培訓，同時對于間質瘤的腔鏡手術治療仍存在爭議[13]。

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2015-06-13）

（本文編輯：田云鵬）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目（2015KYA153）；溫州市科技計劃項目（Y20140372；Y20150710）。

325000 溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院肛腸外科

宋華羽，E-mail：song88901@foxmail.com