直針手縫痔固定術(shù)（HHP）的圍手術(shù)期護理

王海英 錢偉 邊屯

直針手縫痔固定術(shù)（HHP）的圍手術(shù)期護理

王海英 錢偉 邊屯

直針手縫痔固定術(shù)（straight needle hand-sewing hemorrhoidopexy，HHP）作為一種治療環(huán)狀混合痔的新治療技術(shù),在臨床痔病治療中取得了明顯療效。徐家鶴等[1]治療140例Ⅲ～Ⅳ度痔患者的研究表明，HHP較傳統(tǒng)手術(shù)治療有術(shù)后痛苦小、出血少、恢復(fù)快且經(jīng)濟等優(yōu)點。近年來，本院采用HHP技術(shù)治療痔患者,取得了良好效果,現(xiàn)將圍手術(shù)期護理總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2010年3月至2014年8月在本院行手術(shù)治療的環(huán)狀混合痔249例，診斷標準參照《中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會肛腸外科學(xué)組制定的痔臨床診治指南（草案）》[2]。所有患者依據(jù)手術(shù)方式的不同分為3組，A組59例采用改良分段外剝內(nèi)扎術(shù)，其中男38例，女21例，年齡22～71（47±4）歲；B組114例采用痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）加外痔切除或混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)，其中男45例，女69例，年齡21～80（49±5）歲；C組76例采用HHP，其中男31例，女45例，年齡20～81（48±5）歲。3組患者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。手術(shù)前一晚分次口服恒康正清（化學(xué)名：復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散，江西恒康藥業(yè)有限公司）1 000～2 000ml，作腸道準備。

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)采用腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉。除3例患者因年老體弱，采用膀胱截石位外，均采用臀高俯臥位。（1）改良分段外剝內(nèi)扎術(shù)；（2）PPH加外痔切除或混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)：使用常州新能源肛痔吻合器，單荷包，常規(guī)PPH操作，對肛緣外痔或靜脈曲張行小切口外痔切除或混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)；（3）HHP：經(jīng)肛門插入由50ml針筒自制有槽肛門鏡擴肛，轉(zhuǎn)動肛門鏡，見明顯痔塊突入槽內(nèi)，用直針連1-0 Dexon線在齒線以上0.5cm進針并沿直腸縱軸方向插針2.0cm痔塊上方出針，引線打結(jié)，不剪線。接著用同樣的縱向運針收法對痔塊做連續(xù)鎖邊縫扎，直到肛緣脫痔全部上體復(fù)位進入肛管內(nèi)。術(shù)畢肛內(nèi)置太寧栓（化學(xué)名：復(fù)方角萊酸酯栓劑，西安楊森制藥有限公司），直腸腔內(nèi)填入少許凡士林紗布。術(shù)后給予流質(zhì)或半流飲食，術(shù)日控制大便，常規(guī)抗炎治療3～5d，術(shù)后第2天開始，每日肛門部中藥坐浴，創(chuàng)面換藥。

1.3 觀察指標 觀察各組患者手術(shù)時間、術(shù)后止痛藥應(yīng)用次數(shù)、術(shù)后尿潴留、術(shù)后排便困難、術(shù)后肛門部下墜感、術(shù)后出血、術(shù)后肛門狹窄等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

所有患者均治愈,總有效率100.0%。3組患者各觀察指標比較見表1。

表1 3組患者各觀察指標比較[例（%）]

由表1可見，C組手術(shù)時間及術(shù)后發(fā)生肛門下墜感發(fā)生率與A、B組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；C組在術(shù)后疼痛方面優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而與B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；3組在術(shù)后尿潴留、術(shù)后排便困難等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

3 討論

在HHP術(shù)前應(yīng)重視心理護理及健康教育，讓患者了解此手術(shù)的優(yōu)點和特點，消除其恐懼心理，以良好的心態(tài)接受手術(shù)。術(shù)后除認真觀察患者的生命體征外，還應(yīng)根據(jù)手術(shù)特點，觀察并發(fā)癥情況，主動傾聽患者的不適主訴，尋找原因，及時解決。HHP治療痔具有無疼痛、出血、費用低、恢復(fù)快等優(yōu)點，臨床效果較好，而正確的護理措施對手術(shù)效果及預(yù)后的保證也極為重要。

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 心理護理和健康宣教 76例行HHP患者中有43例存在心理問題，占56.1%。原因主要與肛部疾病的害羞心理有關(guān)，女性患者明顯；同時，對術(shù)后復(fù)發(fā)疼痛等不良后果有顧慮。因此，護士首先要做好術(shù)前宣教，用通俗易懂的語言向患者及家屬介紹檢查的目的、注意事項及檢查過程中可能出現(xiàn)的不適感。講解手術(shù)的優(yōu)點（安全、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快）及手術(shù)醫(yī)生具有豐富的臨床經(jīng)驗，以提高患者的信任度。讓患者觀看HHP錄像，列舉成功病例提升信心。同時告知術(shù)后可能出現(xiàn)的情況，如：尿潴留、肛門疼痛，并預(yù)先告知處理方法，消除心理負擔(dān)，以最佳的心理狀態(tài)接受手術(shù)治療。經(jīng)以上宣教，本組患者都能愉快地接受手術(shù)。

3.1.2 一般護理 （1）按常規(guī)準備皮膚（會陰部和肛門周圍）；（2）常規(guī)腸道準備：手術(shù)前一晚分次口服恒康正清1 000～2 000ml，至排出液體無糞渣。（3）指導(dǎo)患者練習(xí)手術(shù)體位，因HHP較其他手術(shù)時間長，適當?shù)倪m應(yīng)性鍛煉有利于減輕患者的手術(shù)恐懼感，提高患者的手術(shù)依從性；（4）術(shù)前行三大常規(guī)、出凝血時間、X線胸片、心電圖及生化檢查，評估患者手術(shù)耐受力。術(shù)前12h禁食，4h禁水，遵醫(yī)囑予術(shù)前針，安全將患者送入手術(shù)室。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 一般護理 麻醉術(shù)后去枕平臥6h，監(jiān)測生命體征，術(shù)后予輸液抗炎治療。手術(shù)后進流質(zhì)飲食，以后逐漸進少渣半流質(zhì)飲食，如面條、水果等；術(shù)后第2天可進軟食，宜選擇高蛋白、高維生素、高水分的食物。術(shù)后第3天予艾灸及穴位貼敷生大黃加芒硝調(diào)醋敷予神闕穴以達到攻擊導(dǎo)瀉、瀉下通便、調(diào)理臟腑的目的。保持肛周清潔，便后清洗肛部，予痔科洗劑坐浴，早晚各1次，達到清熱利濕，消腫止痛的目的。保持局部衛(wèi)生。

3.2.2 術(shù)后并發(fā)癥護理 （1）出血。術(shù)后出血是是痔術(shù)后的嚴重并發(fā)癥。HHP中僅使用一枚直針，故創(chuàng)傷更小，直接縫扎痔塊使之立即消失，所以有更高的出血控制率，故本組病例中無一例出現(xiàn)術(shù)后出血。但術(shù)后用力排便或體力勞動仍有使縫線切割組織，引起出血可能，此外，患者長期口服激素類藥物或其他原因，使創(chuàng)口在可吸收線吸收后仍未愈合，也有可能引起出血。因此術(shù)后應(yīng)告知患者術(shù)后出血的嚴重性，術(shù)后觀察生命體征的變化，了解患者有無急迫便意、陣發(fā)性腹痛，是否伴有頭暈、惡心、出冷汗、面色蒼白、脈搏細速等內(nèi)出血表現(xiàn)，及時處理。（2）疼痛。從理論上來講，HHP在無痛區(qū)域進行，術(shù)后不會有肛周疼痛，本組患者中術(shù)后疼痛的發(fā)生率較傳統(tǒng)混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)低，與PPH相似，其發(fā)生原因與術(shù)中擴肛引起肛管皮膚的撕裂，過于追求提拉效果，縫合靠近齒線，外痔處理，術(shù)后縫合口的水腫等原因有關(guān)。但程度一般較輕，VRS評分都在4分以下，持續(xù)時間短，本組術(shù)后發(fā)生肛門疼痛VRS評分均在4分以下，其中12例手術(shù)當晚出現(xiàn)肛門輕微刺痛，經(jīng)口服戴芬后緩解，其后無再服止痛藥。護士應(yīng)及時對疼痛患者進行心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者有效的放松，如讓患者與親友交談、聽音樂、采取舒適的體位等，必要時遵醫(yī)囑予以止痛藥物治療，根據(jù)藥物半衰期，指導(dǎo)患者正確有效地使用止痛藥物。（3）尿潴留。尿潴留是肛部術(shù)后常見并發(fā)癥，發(fā)生率甚至高達52%[3]，HHP也不例外，常發(fā)生于手術(shù)當天，原因多與麻醉藥物作用及肛門部刺激引起反射性膀胱括約肌收縮[4]、患者不習(xí)慣床上排尿等因素有關(guān)。年老體弱合并前列腺增生患者，更易發(fā)生尿潴留。尿潴留時應(yīng)先消除病因，術(shù)中應(yīng)適當控制輸液的量及速度，術(shù)后鼓勵患者早排尿。腹部艾灸水道穴或指壓中極穴、關(guān)元穴、足三里穴等。如經(jīng)誘導(dǎo)無效且膀胱區(qū)充盈，遵醫(yī)囑臨時導(dǎo)尿或留置尿管，次日拔除。（4）術(shù)后排便困難。痔手術(shù)后往往因為患者的恐懼心理，不敢排便，易出現(xiàn)排便困難，尤其是便秘患者更易出現(xiàn)。本研究3組患者排便困難發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由于肛腸患者術(shù)后肛門內(nèi)都有敷料填塞，下墜感及便意，是由于敷料刺激所致，一定不能當天排便，以免出血和水腫，排便必須在手術(shù)24h以后，并囑咐患者術(shù)后養(yǎng)成每天定時排便的習(xí)慣，這樣既可以避免便秘，又可對創(chuàng)面的愈合起到積極的作用。避免久蹲或用力排便，以防腹壓增加而引起肛門水腫。如排便困難或便秘，應(yīng)及時用開塞露或生理鹽水灌腸，或每晚睡前口服聚乙二醇等緩瀉劑。（5）肛門部下墜感。部分患者術(shù)后可能出現(xiàn)肛門局部墜脹不適等情況，與其他手術(shù)方式相比較，HHP后更易出現(xiàn)，其原因與肛管內(nèi)脫垂的痔上提效果明顯，以及可吸收線的異物刺激有關(guān)。應(yīng)囑患者不要緊張，術(shù)后2周左右可逐漸適應(yīng)。術(shù)后及時拔出直腸內(nèi)填塞的凡是林紗布（6h后），避免引起患者的不適，并可適當行提肛鍛煉改善異常感覺。（6）術(shù)后肛門狹窄。環(huán)狀混合痔術(shù)后由于創(chuàng)面的生長，瘢痕收縮可能造成肛門狹窄。本研究3組患者均未出現(xiàn)術(shù)后排便困難，但仍應(yīng)囑患者適當增加富含粗纖維的食物，使大便成形，以達到擴肛作用，同時術(shù)后2周左右，在創(chuàng)面允許情況下行肛門指診，以評估有無肛門狹窄趨勢，必要時指導(dǎo)患者早期擴肛，避免患者肛門狹窄后二次松解手術(shù)。

3.3 出院健康指導(dǎo) （1）指導(dǎo)患者出院后近期不要騎車,適度加強身體鍛煉；（2）指導(dǎo)患者肛門收縮鍛煉,每日1～2次，每次30下，以增加血液循環(huán)，促進胃腸道運動,減少盆腔充血，增強肛門抗病能力；（3）指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，大便時精力要集中，不宜看書、看報等，注意肛門局部清潔；（4）飲食方面注意粗細糧搭配、宜清淡，多飲水，多吃水果、蔬菜及含有較多纖維素的食物，少吃辛辣等刺激性的食物，對年老、體弱患者指導(dǎo)每天清晨空腹飲蜂蜜水200ml，以改善胃腸功能。

[1] 徐加鶴,金夏蘭,單麗霞,等.直線手縫痔固定術(shù)初步研究(附140例報告)[J].中國全科醫(yī)學(xué),2008,9:110-111.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會肛腸外科學(xué)組.痔臨床診治指南(草案)[J].中華胃腸外科雜志,2004,7(5):415.

[3] 陳富軍,牟奇容,賀平.環(huán)狀混合痔的手術(shù)治療現(xiàn)狀[J].結(jié)直腸肛門外科, 2013,19(2):130-132.

[4] 彭存奇,姜鏡清.PPH治療環(huán)狀混合痔的臨床療效觀察[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床,2014,14(3):28-29,65.

（本文編輯：田云鵬）

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本刊編輯部

2016-03-10）

317500浙江省中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫嶺中醫(yī)院肛腸外科

王海英，E-mail：319458809@qq.com