低熱量腸內(nèi)營養(yǎng)護理對于重癥腦出血術(shù)后患者的應(yīng)用效果研究

王俊花

摘? 要：目的? 分析對重癥腦出血術(shù)后患者予以低熱量腸內(nèi)營養(yǎng)護理的效果。方法? 篩選2019年6月～2021年6月山東頤養(yǎng)健康集團萊蕪中心醫(yī)院收治64例重癥腦出血患者為研究對象，采用隨機抽簽法分組，其中32例設(shè)為對照組（腸外營養(yǎng)護理），32例設(shè)為觀察組（低熱量腸內(nèi)營養(yǎng)護理），比較兩組干預(yù)前后營養(yǎng)狀況、腸黏膜屏障功能、昏迷程度、神經(jīng)功能以及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果? 干預(yù)前，兩組轉(zhuǎn)鐵蛋白（TFN）、血清總蛋白（TP）、血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）以及二胺氧化酶（DAO）、血清D-乳酸（D-LAC）水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;干預(yù)后，與對照組比較，觀察組TFN、Hb、ALB、TP水平更高，D-LAC、DAO水平更低（P<0.05）;干預(yù)后，與對照組比較，觀察組美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分更低、格拉斯哥昏迷評分（GCS）更高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論? 重癥腦出血患者術(shù)后予低熱量腸內(nèi)營養(yǎng)護理效果顯著，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善其腸黏膜功能及營養(yǎng)狀態(tài)，減輕昏迷程度，促進其神經(jīng)功能恢復，值得臨床應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：腦出血;重癥;腸黏膜功能;低熱量腸內(nèi)營養(yǎng)護理;腸外營養(yǎng)護理

中圖分類號：R473.5 文獻標識碼：A 文章編號：1009-8011（2022）-13-0-03

腦出血病因復雜，不良生活習慣、暴飲暴食、寒冷刺激、情緒激動等均可誘發(fā)該病。重癥腦出血患者易形成腦疝，腦水腫嚴重，藥物治療難以起到理想療效，外科手術(shù)治療是挽救患者生命的重要手段?；颊咝g(shù)后往往存在意識及吞咽功能障礙，需要予以其充分的營養(yǎng)支持，保證患者營養(yǎng)攝入，避免食物嗆咳等引發(fā)的肺部感染、窒息等并發(fā)癥。腸外營養(yǎng)經(jīng)外周靜脈、中心靜脈建立營養(yǎng)液輸注途徑，給予患者脂肪乳劑、碳水化合物、必需/非必需氨基酸，以此維持營養(yǎng)狀態(tài)，促使患者創(chuàng)傷愈合、體質(zhì)量增加;腸內(nèi)營養(yǎng)通過留置鼻十二指腸管、鼻胃管，將配方營養(yǎng)制劑、自制勻漿膳經(jīng)導管直接輸入胃腸道，符合人體生理特點，有助于維持腸黏膜屏障、結(jié)構(gòu)完整性。本文以重癥腦出血術(shù)后患者為例，對比兩種營養(yǎng)支持方式對患者腸黏膜屏障功能以及營養(yǎng)狀況的影響，結(jié)果如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

篩選2019年6月～2021年6月山東頤養(yǎng)健康集團萊蕪中心醫(yī)院收治64例重癥腦出血患者為研究對象，采用隨機抽簽法分組，其中32例設(shè)為對照組（腸外營養(yǎng)護理），32例設(shè)為觀察組（低熱量腸內(nèi)營養(yǎng)護理）。觀察組男18例，女14例;年齡49～78歲，平均年齡（67.12±1.57）歲;出血部位：丘腦7例，腦室6例，基底節(jié)16例，其他3例;對照組男17例，女15例;年齡45～79歲，平均年齡（66.85±1.62）歲;出血部位：丘腦8例，腦室7例，基底節(jié)13例，其他4例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可進行對比?；颊咭押炇鹬橥鈺狙芯拷?jīng)山東頤養(yǎng)健康集團萊蕪中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2? 納入與排除標準

納入標準：①經(jīng)顱腦CT檢查結(jié)合癥狀體征，明確診斷為重癥腦出血[1];②臨床資料完整;③發(fā)病時間<3 d;④NIHSS評分≥31分、GCS評分<12分。

排除標準：①意識模糊、語言障礙者;②合并癌癥、感染性疾病者;③合并顱內(nèi)腫瘤者;④依從性差者。

1.3? 方法

兩組均接受鉆孔引流、去骨瓣減壓術(shù)等外科手術(shù)治療，積極預(yù)防術(shù)后感染，靜脈滴注注射用頭孢他啶（生產(chǎn)企業(yè)：齊魯制藥有限公司，國藥準字H20013075，規(guī)格：1g/支），8 h/次，1 g/次，待腦脊液白細胞計數(shù)<100×109/L時停藥;予依達拉奉（生產(chǎn)企業(yè)：先聲藥業(yè)有限公司，國藥準字H20050280，規(guī)格：30 mg∶20 mg）靜脈滴注保護腦神經(jīng)，1次/d，30 mg/次;合并高血壓患者，予以尼卡地平（生產(chǎn)企業(yè)：安斯泰來制藥中國有限公司，國藥準字J20171053，規(guī)格：10 mg∶10 mL）靜脈推注，1次/d，劑量為1～2 mg/kg，10 min后，予10 mg尼卡地平靜脈滴注，20滴/min，可根據(jù)患者血壓水平調(diào)節(jié)用藥劑量及時間;合并糖尿病患者，強化胰島素治療，予門冬胰島素（生產(chǎn)企業(yè)：丹麥諾和諾德公司，國藥準字 J20100123，規(guī)格：300 U∶3 mL）+氯化鈉注射液（生產(chǎn)企業(yè)：山東華魯制藥有限公司，國藥準字H20023428，規(guī)格：0.9%∶100 mL）靜脈滴注，胰島素用量為0.4～0.6 U/（kg·d），將患者血糖控制在4.5～6.1 mmol/L。

對照組予腸胃營養(yǎng)支持：靜脈滴注卡文營養(yǎng)制劑（生產(chǎn)企業(yè)：瑞典費森尤斯卡比制藥，國藥準字J20130185，規(guī)格：1400 mL/袋），根據(jù)患者病情及恢復情況，給予患者混合奶及勻漿膳喂飼，營養(yǎng)支持時間為14 d。

觀察組予低熱量腸內(nèi)營養(yǎng)護理：（1）計算患者每日所需能量，工具為Clifton營養(yǎng)公式，術(shù)后12 h留置鼻飼管，給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液能全力（生產(chǎn)企業(yè)：紐迪希亞制藥，國藥準字H20030012，規(guī)格：500 mL，生產(chǎn)企業(yè)：紐迪希亞制藥生產(chǎn)）+百普力（生產(chǎn)企業(yè)：紐迪希亞制藥，國藥準字H20010285，規(guī)格：500 mL），使用營養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng)，協(xié)助患者保持半坐臥位，首日速度20～50 mL/h，根據(jù)患者耐受情況調(diào)整，次日起可增加至80～100 mL/h，每日輸注時間12～24 h。

（2）告知患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的重要性、常見并發(fā)癥、注意事項等，提高家屬重視程度，積極配合腸內(nèi)營養(yǎng)護理的開展。鼻飼期間密切觀察患者生理指標及表情、動作，確保鼻飼管處于正確位置，合理調(diào)整鼻飼速度，以患者耐受為宜，盡可能減少鼻飼對患者胃腸道及呼吸道的刺激，防止空氣進入患者胃部，完成鼻飼后抬高床頭15°～30°，防止誤吸與反流;合理控制營養(yǎng)液溫度，避免溫度過高或過低，引發(fā)胃黏膜損傷、腹瀉等不良反應(yīng);每次喂養(yǎng)后，使用20～30 mL溫開水沖洗胃管，避免胃管內(nèi)食物腐敗或堵塞。（3）各項操作動作要輕柔，避免對患者胃腸道產(chǎn)生損傷，密切監(jiān)測患者有無呼吸困難、嗆咳等情況，保持患者口腔濕潤，強化口腔護理，無菌棉簽沾溫鹽水擦拭患者口腔，每日2次以上，以此預(yù)防繼發(fā)感染。（4）觀察患者體力、面色情況，判斷其有無腹脹、嘔吐、便秘情況，腸鳴音是否正常，掌握患者胃排空情況，遵醫(yī)囑使用促腸動力藥;結(jié)合患者營養(yǎng)指標，予以其全面評估，并將評估結(jié)果反饋給營養(yǎng)師，以此為基礎(chǔ)調(diào)整鼻飼量，滿足患者營養(yǎng)需求。

1.4? 觀察指標

①營養(yǎng)指標：包括轉(zhuǎn)鐵蛋白（TFN）、血清總蛋白（TP）、血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB），采用全自動生化分析儀測定ALB、Hb水平，分別采用單項擴散定量法、雙縮脲法檢測TFN、TP水平;②并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計兩組便秘、腹瀉、消化道出血、高血糖等并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥發(fā)生率=出現(xiàn)并發(fā)癥患者例數(shù)/總例數(shù)×100%;③腸黏膜功能屏障指標：包括二胺氧化酶（DAO）、血清D-乳酸（D-LAC），檢測方法為雙抗體夾心法;④神經(jīng)功能：選用美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）[2]評估患者神經(jīng)功能，共15個項目，涉及肢體運動、凝視、視野、意識水平等方面，分值0～42分，得分與患者神經(jīng)功能缺損程度成正比;⑤昏迷程度：選用格拉斯哥昏迷評分（GCS）[3]評估患者昏迷程度，涉及睜眼能力、運動能力、語言能力3個維度，共15分，得分越低，患者昏迷程度越嚴重。

1.5? 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)分析使用統(tǒng)計學軟件SPSS 26.0，計數(shù)資料用[n（%）]表達，采用χ2檢驗，計量資料用（x±s）表達，采用t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組營養(yǎng)指標水平比較

干預(yù)前，兩組TFN、Hb、ALB、TP比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。干預(yù)后，觀察組TFN、Hb、ALB、TP水平均高于干預(yù)前（P<0.05）;對照組TFN、Hb、ALB水平高于干預(yù)前（P<0.05），TP水平與干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;干預(yù)后，觀察組上述指標水平均明顯高于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組腸黏膜屏障功能指標水平比較

干預(yù)前，兩組D-LAC、DAO水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），干預(yù)后，觀察組D-LAC、DAO水平均低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3? 兩組GCS、NIHSS評分比較

干預(yù)前，兩組GCS、NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;干預(yù)后，與對照組比較，觀察組NIHSS評分更低、GCS評分更高（P<0.05）。見表3。

2.4? 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。見表4。

3? 討論

根據(jù)患者病因，可將腦出血分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型，前者病因包括淀粉樣血管病、高血壓等因素，后者包括使用抗凝或抗血小板藥物、動脈瘤、血管畸形等[4]。對于重癥腦出血患者來說，手術(shù)治療可挽救其生命，但有研究顯示，腦出血患者機體為保護腦供血，內(nèi)臟血管收縮，從而導致肝臟、胃腸道等器官出現(xiàn)缺血現(xiàn)象，患者普遍存在胃腸功能障礙、胃腸蠕動減慢等癥狀[5]。本研究中，干預(yù)前，兩組營養(yǎng)指標（TFN、Hb、ALB、TP）及腸黏膜屏障功能指標（D-LAC、DAO）水平比較，差異無統(tǒng)計學意義;干預(yù)后，與對照組相比，觀察組TFN、Hb、ALB、TP水平更高，D-LAC、DAO更低。與對照組比較，干預(yù)后觀察組NIHSS評分更低、GCS評分更高;干預(yù)前，兩組上述評分比較，差異無統(tǒng)計學意義。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（6.25%）低于對照組（25.00%）。

分析原因如下：腸外營養(yǎng)支持不經(jīng)腸道吸收，無法為腸內(nèi)菌提供生存所需的營養(yǎng)，不利于患者胃腸功能的恢復，還會導致其機體胃腸蠕動減慢、引發(fā)腸內(nèi)菌群失衡，不僅進一步增加了腸道感染風險，還容易出現(xiàn)便秘、腹瀉等并發(fā)癥[6]。同時，腸外營養(yǎng)支持需行中心靜脈或外周靜脈穿刺插管，反復穿刺、營養(yǎng)液滲透壓過高，易引發(fā)靜脈炎、感染，不適用于膿毒癥、導管感染以及存在中心靜脈置管禁忌證患者，故應(yīng)用受到了一定限制[7]。腸內(nèi)營養(yǎng)支持具有利用度好、吸收好等優(yōu)勢，更符合人體生理狀態(tài)，適用于高代謝狀態(tài)、吞咽和咀嚼困難、意識障礙或昏迷患者，在予以患者應(yīng)有效營養(yǎng)支持的同時，對患者腸黏膜組織影響小，有利于維持腸黏膜正常功能及完整性，最大限度減少腸道并發(fā)癥[8]。重癥腦出血患者術(shù)后機體處于應(yīng)激狀態(tài)，腸內(nèi)營養(yǎng)支持不會加重其腸道代謝負擔，可為腸內(nèi)菌生存提供保證，保障各類營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，切實提高患者機體營養(yǎng)水平。同時，密切觀察患者表情、腸鳴音及生理指標，定時對患者進行腹部檢查，能夠及時發(fā)現(xiàn)并處理患者異常情況，防止嗆咳等不良事件發(fā)生風險[9]。低熱量腸內(nèi)營養(yǎng)護理具備以下幾方面的優(yōu)勢：一方面，能夠改善腸道血液灌注，增加胃腸激素分泌，刺激腸道蠕動，減少腸內(nèi)正常細菌移位，避免致病菌定植，可更好地保護腸黏膜屏障;另一方面，通過補充蛋白質(zhì)和熱量，維持細胞正常功能，增加合成免疫球蛋白的原料，以此調(diào)節(jié)免疫功能，降低各類并發(fā)癥發(fā)生率[10]。

綜上所述，在重癥腦出血患者術(shù)后護理中，給予其低熱量腸內(nèi)營養(yǎng)護理效果顯著，可降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，改善其腸黏膜功能及營養(yǎng)狀態(tài)，減輕昏迷程度，促進神經(jīng)功能恢復，具有臨床應(yīng)用價值。

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