孫天福教授運(yùn)用四草湯 達(dá)原飲 首烏二至丸治療高血壓病的經(jīng)驗(yàn)分析*

張銀康 李叔寶 邢冬梅 孫天福

高血壓病是常見(jiàn)的危害心腦血管健康的綜合征，可分為繼發(fā)性高血壓與原發(fā)性高血壓。繼發(fā)性高血壓指能明確血壓升高原因的高血壓病，原發(fā)性高血壓指除繼發(fā)性高血壓外,未能明確血壓升高原因的高血壓病，其中，原發(fā)性高血壓人數(shù)占高血壓病總數(shù)的絕大部分。2012—2015年中國(guó)18歲及以上居民高血壓患病粗率為27.9%(標(biāo)化率23.2%)[1]，根據(jù)《中國(guó)心血管病報(bào)告 2018》發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)目前高血壓病患者達(dá)2.45億[2], 隨著生活水平與方式以及體檢的普遍性與檢出率的提高，預(yù)計(jì)在未來(lái)10年，患病率可能超過(guò)40%，因此，研究高血壓病的不同有效治療方法顯得格外重要。原發(fā)性高血壓一般出現(xiàn)眩暈、頭痛、眼花、急躁易怒、健忘、心悸、失眠等癥狀[3]，中醫(yī)將高血壓病歸類(lèi)于“眩暈”和“頭痛”中，認(rèn)為其病因包括情志失調(diào)，飲食不節(jié)，勞逸過(guò)度，稟賦不足等；病變部位以肝腎為主，常涉及心、脾；病機(jī)包括虛證(肝腎陰虛、腎精虧虛、氣血不足)，肝(肝陽(yáng)、肝火、肝風(fēng))，痰(痰濁、水濕)，氣(氣滯、氣逆)，血瘀等[4]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，辨別區(qū)分風(fēng)動(dòng)眩暈，是屬于肝的，治療高血壓病眩暈耳鳴頭痛，當(dāng)首先從肝入手。

高血壓病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010年由中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì)修訂的《中國(guó)高血壓防治指南2010》[5]；高血壓病中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)則參照衛(wèi)健委制定頒布的《中藥新藥治療高血壓病的臨床研究指導(dǎo)原則(摘編之一)》[6]。檢索孫天福教授2019年1月1日—2020年1月30日門(mén)診及住院中醫(yī)治療高血壓病的患者資料，排除數(shù)據(jù)不完整、療效反饋不明確、單獨(dú)中醫(yī)或西醫(yī)治療的病例。由2位研究者根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，提取資料和評(píng)價(jià)納入研究的病例資料，并交叉核對(duì)，如遇分歧，咨詢(xún)孫天福教授本人協(xié)助判定。結(jié)局指標(biāo)為患者血壓值、臨床癥狀，并且1～2級(jí)患者血壓降至140/90 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，能耐受或者部分中高危及以上患者進(jìn)一步降至130/80 mm Hg且癥狀明顯減輕為效果顯著，血壓未達(dá)到目標(biāo)值但下降值>20 mm Hg且臨床癥狀消失或未明顯改善為有效。采取資料提取表，提取內(nèi)容：①證型；②方劑；③藥對(duì)組。采用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1 辨證

根據(jù)210例患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、體征、癥狀、舌苔、脈象，望聞問(wèn)切，四診合參，根據(jù)既往對(duì)高血壓病“三大”病機(jī)的認(rèn)識(shí)[7],概括證型基本分為肝火亢盛、肝腎陰虛、痰濁壅盛三大主證型，這一分型符合衛(wèi)健委制定頒布的《中藥新藥治療高血壓病的臨床研究指導(dǎo)原則(摘編之一)》[6]的證型分類(lèi)，針對(duì)三大主證，孫教授分別以四草湯、首烏二至湯、達(dá)原飲加減治療。見(jiàn)表1。

表1 孫天福治療高血壓病證型頻率及主方 (例，%)

2 經(jīng)方

2.1 四草湯四草湯包括夏枯草、豨薟草、益母草、車(chē)前草(一般小便通利而苔不滑膩者，去掉車(chē)前草)加杜仲、牛膝、赤芍、白茅根、桑寄生、生地黃、荷葉、蔓荊子、葛根等。四草湯中夏枯草清瀉肝火，平肝陽(yáng)；益母草清熱瀉火解毒，活血利水；豨薟草歸肝腎經(jīng)，清熱解毒，祛風(fēng)濕通絡(luò)；車(chē)前草具有清熱涼血解毒、利尿通淋等功效,這4味中藥組合有清肝平肝、利尿降壓的功效。高血壓病的辨證中以肝熱血瘀證占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)[8]，針對(duì)肝陽(yáng)上亢、肝經(jīng)熱盛之高血壓病而出現(xiàn)的頭暈、頭兩側(cè)脹痛、心急易怒、口苦多夢(mèng)、舌紅苔黃、脈弦數(shù)等癥，該方能平肝陽(yáng)，清肝熱，清熱利水以降壓。高血壓病乃多以中老年居多，肝腎虧虛為本，故多加杜仲、牛膝、桑寄生、生地黃以補(bǔ)益肝腎以固本，強(qiáng)腰健膝；赤芍、白茅根可清肝胃之熱且利水；若頭脹痛不清楚酌加荷葉、蔓荊子以清利頭目，蔓荊子同時(shí)可降壓通便，又可兼顧老年人大便難；若有血脈不通利，經(jīng)絡(luò)不通，而出現(xiàn)后頭痛或頸項(xiàng)不柔和，可加葛根、姜黃通經(jīng)活絡(luò)。

2.2 達(dá)原飲達(dá)原飲乃吳又可治療“邪伏膜原”濕溫之經(jīng)典方，至今療效斐然[9]。孫天福教授在高血壓病臨床診治時(shí)發(fā)現(xiàn)多“其人但頭汗出，背強(qiáng)，欲得被，覆向火，若下之早，則噦，胸滿，小便不利。舌上如胎者，以丹田有熱，胸中有寒，渴欲得水而不能飲，則口燥煩也”。孫天福教授認(rèn)為這是中焦脾胃之運(yùn)化功能障礙，導(dǎo)致水濕停滯，濕濁蘊(yùn)積成痰，阻遏中焦，使上下不得溝通而成，中醫(yī)眩暈病機(jī)多樣，但“痰濁中阻”這一病理變化在眩暈形成過(guò)程中占重要地位，《丹溪心法·頭?！费?“頭眩，痰夾氣虛并火，治痰為主，……無(wú)痰則不作眩”，故以達(dá)原飲治療，是對(duì)達(dá)原飲濕溫病“邪由上受，直趨中道，故病多歸膜原”病因病機(jī)的繼承和延伸。達(dá)原飲加減一般包括草果仁、檳榔、姜厚樸、姜半夏、黃芩、赤芍、麩炒蒼術(shù)、蠶沙、天竺黃等；針對(duì)肥胖多痰、頭昏蒙不清爽、大便黏滯不易去、舌體胖而苔厚膩、脈滑者，常以達(dá)原飲溫化中焦痰濕，使中焦得運(yùn)，清陽(yáng)得升，方中草果仁、姜厚樸、姜半夏溫化中焦痰濕，知母、黃芩清熱瀉火，檳榔、芍藥利水祛濕；若耳鳴重聽(tīng)可酌加郁金、菖蒲。

2.3 首烏二至湯首烏二至湯加減包括制何首烏、女貞子、墨旱蓮，加桑寄生、生地黃、杜仲、牛膝、仙鶴草等。二至丸多用于女性肝腎陰血不足，出現(xiàn)精神萎靡，腰膝酸軟，兩目干澀，視物昏花，健忘，月經(jīng)量少，耳鳴齒動(dòng)或咽干五心煩熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等癥狀，診斷為肝腎虧虛者，對(duì)于高血壓病者亦有肝腎陰血并補(bǔ)的功效，從而達(dá)到降血壓的目的[10]?，F(xiàn)代研究則認(rèn)為二至丸補(bǔ)肝益腎、滋陰養(yǎng)血，主治肝腎陰虛證，廣泛應(yīng)用于臨床各科[11]。方中制何首烏補(bǔ)肝腎，烏須發(fā)益精血、化濁降脂，女貞子、墨旱蓮補(bǔ)益肝腎精血，又可清虛熱，加生地黃、仙鶴草補(bǔ)中有清，標(biāo)本兼治。據(jù)辨病與辨證結(jié)合的原則，要抓肝腎陰虛這一根本病機(jī)，故需重用二至丸，治本為主，兼顧治標(biāo)。陰血不虛，則所生諸癥即可自愈[12]?！澳I虛則頭重高搖，髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴”，高血壓病整體是屬于本虛標(biāo)實(shí)病，肝腎陰虛為本，肝陽(yáng)上亢、血脈不利為標(biāo)，補(bǔ)益肝腎是時(shí)時(shí)刻刻都應(yīng)該注意的，但臨床卻以肝腎陰虛者為少，說(shuō)明隨著生活水平的提高，飲食豐富多樣，肥甘滋補(bǔ)之品甚多，常因情志、房勞致之。

3 選藥

在針對(duì)210例高血壓病患者的處方中共統(tǒng)計(jì)中藥143味，平均每方13味中藥，重要的功效參考2015版《中華人民共和國(guó)藥典·一部》[13]以及鐘贛生主編的《中藥學(xué)》[14]給予規(guī)范，按藥物數(shù)出現(xiàn)頻率依次為清熱藥、補(bǔ)虛藥、祛濕利水藥、清熱化痰藥、平肝熄風(fēng)藥、活血通絡(luò)藥、解表藥、理氣藥、安神藥等等，以下對(duì)用藥頻率>20%的各藥統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表2。

表2 孫天福治療高血壓病210方用藥頻率(>20%)

其中，在對(duì)上述43味高頻率中藥的現(xiàn)代藥理學(xué)統(tǒng)計(jì)中，有21種中藥具有不同程度的降壓、擴(kuò)血管、利尿作用，如：豨薟草、牛膝、杜仲、夏枯草、益母草、桑寄生、天竺黃、姜黃、葛根、仙鶴草、酸棗仁、厚樸、威靈仙、生地黃、萊菔子、檳榔、制何首烏、龍膽草、佛手、紅花、澤瀉；其中具有明顯降壓作用的有：夏枯草、益母草、葛根、紅花?？梢园l(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)頻率最高43味中藥中，有21味具有藥理學(xué)降壓作用，而且，頻率越高，其降壓效果越好，可見(jiàn)孫天福教授用藥之準(zhǔn)確。孫天福教授言：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯本于急性期驟平肝陽(yáng)，用藥多生猛急驟，然高血壓病臨床多進(jìn)展緩慢，血壓升高常年積累，故以四草湯緩降血壓，循序漸進(jìn)，使機(jī)體逐漸適應(yīng)降低的血壓，不至于造成肝陽(yáng)驟降而出現(xiàn)情緒低落[15]；而以首烏二至湯易杞菊地黃丸，因高血壓病多以肝不藏血，肝陰不足為主，腎陰乏源次之，應(yīng)首養(yǎng)肝血，滋肝陰，次調(diào)元陰以充養(yǎng)肝腎，首烏二至湯較杞菊地黃丸滋補(bǔ)肝腎之力更強(qiáng)更快；治療高血壓病，當(dāng)快則快，當(dāng)慢且慢，可見(jiàn)孫天福教授雖不以天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、杞菊地黃丸、半夏白術(shù)天麻湯等常用方治療高血壓病，實(shí)為結(jié)合臨床患者實(shí)際，易其形而守其神。

4 藥對(duì)

以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，在分析孫天福教授用藥的規(guī)律中可以發(fā)現(xiàn)，治療高血壓病，往往有其獨(dú)特的藥對(duì)，這些藥對(duì)具有平肝陽(yáng)、清肝熱、補(bǔ)肝腎、活血通絡(luò)、祛濕利水等不同的作用，具體總結(jié)如下。

4.1 夏枯草 豨薟草 益母草夏枯草清熱瀉火，消腫散結(jié)，主入肝經(jīng)；豨薟草入肝腎而祛風(fēng)濕利關(guān)節(jié)，清熱解毒降壓平肝，更有李中梓《雷公炮制藥性解》謂，豨薟久服大能補(bǔ)益，耳目聰明，須髯再黑，中風(fēng)不語(yǔ)者，十劑可痊，可見(jiàn)豨薟草不僅平肝瀉肝，亦能補(bǔ)肝；益母草活血調(diào)經(jīng)，利尿消腫，清熱解毒入血分，平肝清肝，通絡(luò)降壓針對(duì)肝陽(yáng)上亢，肝經(jīng)熱盛效如桴鼓；夏枯草清肝火、平肝陽(yáng)、散結(jié)消腫；豨薟草祛風(fēng)濕、解毒、通絡(luò)；益母草清熱解毒、活血調(diào)經(jīng)，三藥合用，和而不同，療效尤佳[16]。

4.2 杜仲 牛膝 桑寄生治療高血壓病的治則為滋補(bǔ)肝腎、調(diào)和氣血[17]。桑寄生補(bǔ)益肝腎以平肝降壓；杜仲其性溫，味甘，歸肝、腎經(jīng)，具有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之功效，治療肝腎不足頭暈?zāi)垦?，多與牛膝、女貞子同用；牛膝其性平，味苦、甘、酸，歸肝、腎經(jīng)，能補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，引血下行。三藥合用，能增強(qiáng)補(bǔ)益肝腎之功效，符合相生原則，更增補(bǔ)益之功，肝腎得陰，脈得通利，清竅得養(yǎng)[18]。

4.3 赤芍 白茅根陶弘景《本草經(jīng)集注》中記載，赤芍除血痹、益氣利小便、通順血脈，入肝經(jīng)清熱涼血；白茅根甘寒入肺胃，主治勞傷虛羸，補(bǔ)中益氣，除瘀血療血閉，久服利人。肝胃郁熱者，當(dāng)治以疏肝和胃、清熱瀉濁，常用柴胡、黃芩、大黃、赤芍、白茅根等藥涼血和胃，清熱利尿以降壓[19]。

4.4 荷葉 蔓荊子肝為風(fēng)木之臟，喜條達(dá)惡抑郁，若肝氣失于調(diào)達(dá)，疏泄失司，則氣機(jī)逆亂，肝氣上逆或動(dòng)風(fēng)化火或陽(yáng)亢火升或夾痰或夾寒或夾虛，循肝經(jīng)上達(dá)巔頂而致頭痛，故多有肝作祟，調(diào)肝尤為重要[20]。蔓荊子清利頭目，祛風(fēng)止痛，為治頭痛要藥，種子潤(rùn)而通便，黃元御《玉楸藥解》言其味苦微溫，入足厥陰肝經(jīng)，具有瀉風(fēng)濕，清頭目的功效；荷葉清肝熱，升清陽(yáng)，化膏濁，李中梓《雷公炮制藥性解》:“荷葉形如仰盂，其象為震，震為雷，屬木化風(fēng)，故治雷頭風(fēng)，枳術(shù)丸用之，取其引升少陽(yáng)經(jīng)清氣耳”。二藥合用可通上徹下，清肝明目降壓通便而耳清目明，針對(duì)頭目不利、面色摶濁而大便秘結(jié)者。

4.5 葛根 郁金 姜黃 威靈仙葛根升陽(yáng)生津，通經(jīng)活絡(luò)；郁金、姜黃同科屬藥物，其性相合，其功相近，共奏清利濕熱、活血通絡(luò)、通上徹下之功效；威靈仙祛風(fēng)止痛，四藥常聯(lián)合使用清熱祛濕，舒經(jīng)通絡(luò)，通利脈道以降壓。

4.6 蠶沙 天竺黃祛濕和胃化痰濁，多見(jiàn)于脾虛胃濁者而頭部癥狀較重，有痰熱、濕熱或無(wú)別寒熱癥狀者。脾失健運(yùn)，痰濕壅阻，阻滯氣機(jī)，上蒙清竅，清陽(yáng)不升，清竅失養(yǎng)，導(dǎo)致頭暈?zāi)垦?、精神倦怠。以蠶沙、天竺黃祛濕和胃化濁，暢通中焦，去除濕濁之邪，則清陽(yáng)得升，頭腦清醒而面不晦濁。

4.7 白芥子 萊菔子 半夏 厚樸4藥共為理氣化痰藥，多用于寒痰，老痰等，見(jiàn)胃脘脹滿，納呆，體態(tài)臃腫肥碩，面色污濁晦暗，甚至表情淡漠等。

5 驗(yàn)案舉隅

白某，男，47歲，警察，河南太康人。發(fā)作性頭暈、頭脹痛1年余，加重3個(gè)月。經(jīng)鄭州某院檢查：查血壓最高152/98 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 KPa),頭顱CT檢查未見(jiàn)異常，診斷為原發(fā)性高血壓，服卡托普利片，效果欠佳。近3個(gè)月頭暈加重，門(mén)診四診：頭暈、頭脹，兩腳無(wú)根，急躁易怒，聲亮音大，失眠健忘，現(xiàn)服卡托普利、美托洛爾，全天血壓波動(dòng)在124～162/82～114 mm Hg，晨起心率81次/min，律齊，血脂明顯偏高，飲食正常，二便正常，舌質(zhì)暗紅，苔稍黃，舌下脈絡(luò)不粗不迂，脈沉弦。中醫(yī)診斷為眩暈，辨證為肝陽(yáng)上亢證。治法以平肝柔肝、補(bǔ)腎健脾宣肺，以四草湯加減。處方：夏枯草20 g，豨薟草20 g，益母草20 g，車(chē)前草15 g，蔓荊子20 g,荷葉20 g，赤芍12 g，白茅根30 g,蟬蛻6 g，焦地黃30 g，川牛膝20 g，杜仲20 g,桑寄生20 g，川芎12 g，當(dāng)歸12 g,白芍12 g,麥芽20 g，炒白術(shù)12 g，炙甘草6 g。10劑，水煎服，日1劑，早、晚分服?？ㄍ衅绽⒚劳新鍫柪^服，囑限煙酒、辛辣、低鹽低脂。

二診。服上藥10劑后，頭暈、頭脹有所減輕，自覺(jué)雙腳較前踏實(shí)有力，急躁不減，全天血壓波動(dòng)在116～151/76～112 mm Hg，晨起心率75次/min。守原方，去車(chē)前草、加姜黃10 g，蟬蛻調(diào)至9 g。10劑，水煎服，日1劑，早、晚分服。醫(yī)囑同前。

三診。服上藥10劑后，頭暈、頭脹較前減輕，雙腳踏實(shí)有力，急躁不減，全天血壓波動(dòng)在112～147/73～95 mm Hg，晨起心率68次/min。守二診方，調(diào)為蔓荊子10，荷葉10 g，白芍24 g。10劑，水煎服，日1劑，早、晚分服。醫(yī)囑同前。

四診。服藥后訴急躁明顯減輕，頭暈、頭脹明顯減輕且一般在情緒急躁時(shí)發(fā)作，全天血壓波動(dòng)在109～134/71～87 mm Hg，晨起心率67次/min。再服上方10劑而不至，隨訪訴近期血壓正常，稍有頭暈、頭脹、急躁，囑按時(shí)服用口服藥，定期復(fù)查。

按：患者高血壓病服用卡托普利、美托洛爾癥狀體征不減，頭暈、頭脹、聲音高亢是為肝腎不足，肝陽(yáng)上亢所致，氣血不下上涌頭腦，臨床可見(jiàn)頭重腳輕如踩棉花，肝不藏血失于柔和而急躁易怒，氣血上亢而不養(yǎng)腦府，則見(jiàn)健忘失眠。眩暈肝陽(yáng)上亢證本是肝腎不足，而致肝陽(yáng)上亢，是為本虛標(biāo)實(shí)之義，一診以四草湯加赤芍、白茅根、蟬蛻迅速清熱平肝則血壓可降，眩暈、頭脹可減；再以當(dāng)歸、白芍、麥芽養(yǎng)肝柔肝，使肝能藏血而不上亢，并以焦地黃、川牛膝、杜仲、桑寄生滋補(bǔ)肝腎，標(biāo)本兼顧；而以蔓荊子、蟬蛻可清頭目、風(fēng)藥發(fā)散肺氣而不眩，荷葉理中焦?jié)駳?，?chē)前草、白茅根、川牛膝通利下焦，使上下連通而能通調(diào)水道，則氣機(jī)通暢，引血下行；肝亢則乘脾而弱，則應(yīng)實(shí)脾，則以白術(shù)、炙甘草、麥芽健脾固中焦，防肝乘脾，四拳出擊則血壓當(dāng)減、癥狀可輕。二診效而守原方，因頭脹痛仍重，小便可則去車(chē)前草，加蟬蛻、姜黃，旨在加大清肝熱清頭目而宣通的作用，減輕利尿。三診、四診頭目清利而急躁難免，則加大養(yǎng)肝柔肝之白芍，減輕蔓荊子、荷葉，此時(shí)，全方由清肝熱平肝陽(yáng)轉(zhuǎn)向滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)肝柔肝，治本為主，治標(biāo)為輔，突出肝陽(yáng)上亢證為肝腎不足為本，陽(yáng)亢于上為標(biāo)的根本病機(jī)，才能效如桴鼓。

6 小結(jié)

中醫(yī)將高血壓病歸類(lèi)于“眩暈”和“頭痛”，高血壓病是以動(dòng)脈壁壓力升高為主要表現(xiàn)的常見(jiàn)慢性病，一般出現(xiàn)眩暈、頭脹痛、眼花、急躁易怒、健忘、心悸、失眠等癥狀[6]，孫天福教授四診合參，概括證型，基本分為肝火亢盛、肝腎陰虛、痰濕壅盛三大主證型，分別以四草湯、首烏二至湯、達(dá)原飲加減治療。四草湯包括夏枯草、豨薟草、益母草、車(chē)前草加杜仲、牛膝、赤芍、白茅根，桑寄生、生地黃、荷葉、蔓荊子、葛根等；達(dá)原飲加減一般包括草果仁、檳榔、姜厚樸、姜半夏、黃芩、赤芍、麩炒蒼術(shù)、蠶沙、天竺黃等；首烏二至湯加減包括制何首烏、女貞子、墨旱蓮，加桑寄生、生地黃、杜仲、牛膝、仙鶴草等。孫天福教授緊緊針對(duì)三大主證型，緊扣中醫(yī)治療思想，更結(jié)合現(xiàn)代藥理分析依據(jù)，藥簡(jiǎn)力專(zhuān)，以達(dá)到良好的降壓效果。用藥之準(zhǔn)確，既符合中醫(yī)用藥思想，也符合現(xiàn)代藥理科學(xué)，值得學(xué)習(xí)和推廣。