居家認(rèn)知行為療法對(duì)乳腺化療患者心理癥狀、希望水平的影響

任曉杰（天津市腫瘤醫(yī)院空港醫(yī)院,天津 300060）

乳腺癌是女性常見(jiàn)惡性腫瘤，位居女性惡性腫瘤發(fā)病首位，且近年來(lái)乳腺癌發(fā)病率在年輕女性中呈線性增加趨勢(shì)，嚴(yán)重危害女性生命健康[1]。臨床主要采取手術(shù)結(jié)合術(shù)后化療對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行治療，由于手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛及擔(dān)心手術(shù)療效和術(shù)后復(fù)發(fā)等問(wèn)題，患者常出現(xiàn)嚴(yán)重消極情緒，影響療效的同時(shí)降低生活質(zhì)量。且化療期間藥物不良反應(yīng)，如脫發(fā)、疼痛以及乳房缺失等均會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列心理、社會(huì)、精神方面不愉快心理癥狀，這些不愉快體驗(yàn)會(huì)影響乳腺癌化療效果及應(yīng)對(duì)能力。希望水平是一種動(dòng)態(tài)內(nèi)在力量，可促使乳腺癌患者產(chǎn)生生命持續(xù)正向促進(jìn)力量。故需對(duì)乳腺癌患者化療期間進(jìn)行正確的認(rèn)知干預(yù)，減少心理癥狀困擾，使其以一種積極、正向希望的心態(tài)面對(duì)疾病，以提高化療效果[2]。居家認(rèn)知行為療法（In Home cognitive bhavioral therapy，IH-CBT）是近幾年出現(xiàn)的一種新型護(hù)理干預(yù)模式，其主張?jiān)诩抑刑峁┲委?，結(jié)合患者需求，充分利用家庭訪問(wèn)優(yōu)化參與及成果的過(guò)程，該模式一改傳統(tǒng)護(hù)理模式中護(hù)理服務(wù)地點(diǎn)、時(shí)間的局限性，通過(guò)改變患者及其家屬思維、行為的方式改變不良認(rèn)知，以達(dá)到消除不良情緒及行為的目的。趙薇[3]等將居家認(rèn)知行為療法應(yīng)用于多發(fā)性骨髓瘤（Multiple myeloma；MM）化療病人當(dāng)中，可有效減輕MM化療病人的癌因性疲乏，提高其生活質(zhì)量以及護(hù)理滿意度。但目前有關(guān)居家認(rèn)知行為療法在乳腺癌化療患者中的應(yīng)用研究較少，本研究將居家認(rèn)知行為療法應(yīng)用于乳腺癌化療期間心理干預(yù)，探討其應(yīng)用效果，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院2016年1月-2018年1月期間收治的乳腺癌患者100例作為研究對(duì)象，根據(jù)入院號(hào)進(jìn)行分組，單號(hào)納入對(duì)照組，雙號(hào)納入觀察組，兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

表1 兩組臨床一般資料比較[n(%)]

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)病理組織確診乳腺癌，并行化學(xué)治療；②患者自愿參與研究，家屬知情同意，簽署相關(guān)知情同意書(shū)；③年齡18-70歲；④文化程度在小學(xué)及以上，有基礎(chǔ)的讀、寫能力；⑤病例資料完整；⑥只限于本市患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非原發(fā)性乳腺癌；②惡病質(zhì)者；③合并其他惡性腫瘤者；④合并精神疾病或既往精神疾病史；⑤合并心、肺、腎及腦等重要臟器功能障礙者。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對(duì)照組 化療常規(guī)護(hù)理，包括在化療前告知化療相關(guān)注意事項(xiàng)、乳腺癌疾病知識(shí)宣教；化療期間密切觀察病情變化、化療毒副反應(yīng)情況、加強(qiáng)PICC管路護(hù)理、講解PICC維護(hù)方法；出院前囑其定期復(fù)查、發(fā)放健康知識(shí)手冊(cè)；出院后電話隨訪，了解患者病情。同時(shí)予以一般心理指導(dǎo)，幫助患者正確認(rèn)識(shí)癌癥相關(guān)知識(shí)，并樂(lè)觀、積極地配合化療方案，鼓勵(lì)患者主動(dòng)自我調(diào)節(jié)心態(tài)，以陽(yáng)光、樂(lè)觀、積極的心態(tài)面對(duì)疾病。

1.3.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上聯(lián)合居家認(rèn)知行為療法干預(yù)，干預(yù)8周。具體如下。

1.3.2.1 準(zhǔn)備階段 由3名護(hù)師、3名護(hù)士、獨(dú)立執(zhí)業(yè)5年以上的心理醫(yī)生建立居家認(rèn)知行為護(hù)理小組，由5年?？平?jīng)驗(yàn)的主管護(hù)師對(duì)居家小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容主要包括乳腺癌化療方案、認(rèn)知重建方法、并發(fā)癥處理及心理干預(yù)等，制作小冊(cè)子發(fā)放給患者及其家屬。心理醫(yī)生進(jìn)行心理干預(yù)。

1.3.2.2 化療前認(rèn)知行為評(píng)估 認(rèn)知行為小組成員積極接觸患者，并建立良好的關(guān)系，一對(duì)一深入訪談，充分了解患者心理狀態(tài)、社會(huì)現(xiàn)狀及需求等。

1.3.2.3 化療適應(yīng)階段自我概念認(rèn)知干預(yù) ①認(rèn)知行為小組在患者化療期間進(jìn)行自我概念認(rèn)知重建。如介紹化療結(jié)束后患者脫發(fā)問(wèn)題可自行解決，頭發(fā)可恢復(fù)如前；乳房可通過(guò)重建達(dá)到美觀程度；引導(dǎo)患者正確面對(duì)術(shù)后乳房問(wèn)題，建立重返正常生活的信心和勇氣。②對(duì)于中青年和受教育水平較高的患者，應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)自我價(jià)值除形象外的其他責(zé)任，提高患者對(duì)社會(huì)、家庭的愛(ài)心及責(zé)任意識(shí)，增強(qiáng)其自信心。

1.3.2.4 家庭作業(yè)階段 建立“居家護(hù)理”微信群，每天專人負(fù)責(zé)與患者、家屬進(jìn)行視頻、語(yǔ)音交流，每日1次，了解督導(dǎo)患者家庭作業(yè)階段的依從性情況。①患者心理癥候群分析：認(rèn)知行為小組人員鼓勵(lì)乳腺癌化療患者回顧情緒低潮或者是高潮所帶來(lái)的親身體驗(yàn)，使其了解“我為什么會(huì)生氣、怨恨、有怨氣”、“怎么樣才能睡得更好”、“怎么控制我們的焦慮、緊張、不安的情緒”、“我有什么問(wèn)題需解決”等內(nèi)容，鼓勵(lì)患者說(shuō)出自身顧慮，充分挖掘乳腺癌患者產(chǎn)生心理癥候群的根本原因；并與患者、家庭共同制定具體干預(yù)措施，確保乳腺癌患者和小組認(rèn)知保持一致。②家庭成員信念干預(yù)：深入探討家庭在乳腺癌化療中的功能，通過(guò)通俗易懂的方式向患者及其家庭成員講解乳腺癌預(yù)防、治療及護(hù)理等相關(guān)知識(shí)，盡可能讓家庭成員理解并配合相關(guān)護(hù)理工作，以充分了解并改善患者病情及心理變化，增強(qiáng)患者精神力量，樹(shù)立良好心態(tài)。③角色功能轉(zhuǎn)變：要求家庭成員，尤其是患者配偶每天盡可能陪伴患者時(shí)間在3小時(shí)以上，讓患者感受到家人，特別是配偶的重視和對(duì)自己的愛(ài)意，減輕患者失落感；家屬成員盡可能不要惹患者生氣，盡可能不要讓患者背負(fù)過(guò)于沉重的家庭負(fù)擔(dān)和壓力，讓其保持愉悅的心情；鼓勵(lì)患者出院后養(yǎng)成書(shū)寫日記的習(xí)慣，可通過(guò)這種方式訴說(shuō)內(nèi)心的感受，還可通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、運(yùn)動(dòng)等方式宣泄負(fù)性情緒。④居家運(yùn)動(dòng)照護(hù)：結(jié)合患者的個(gè)人情況，由居家護(hù)理小組制定運(yùn)動(dòng)方案，患者出院后根據(jù)運(yùn)動(dòng)方案自行運(yùn)動(dòng)鍛煉。運(yùn)動(dòng)主要以步行、爬樓梯、深呼吸、床上仰臥閉眼放松全身，或以騎自行車、簡(jiǎn)單的瑜伽動(dòng)作等居家運(yùn)動(dòng)形式為主；運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為中等強(qiáng)度，即運(yùn)動(dòng)時(shí)心率達(dá)最大心率的55%-65%，時(shí)間每次20-30min，運(yùn)動(dòng)頻率每周3-5次，持續(xù)8周。同時(shí)囑咐家屬陪伴患者進(jìn)行鍛煉，如散步、慢走等運(yùn)動(dòng)，每天至少半小時(shí)。

1.4 研究工具 ①中文版簡(jiǎn)明心境狀態(tài)量表（Profile of Mood States，POMS）：干預(yù)前、干預(yù)8周后，評(píng)估患者心理癥狀群，POMS量表是由美國(guó)心理學(xué)家McNair編制而成的一種自陳式情緒狀態(tài)問(wèn)卷量表，包括兩種積極情緒（精力狀況、自尊感）和五種消極情緒（緊張情緒、壓抑情緒、憤怒情緒、勞累程度和恐慌程度），每項(xiàng)評(píng)分在0-4分，總分=消極情緒總評(píng)分-積極情緒總評(píng)分+100分，總分越高則代表患者心理狀況越差[4]。Cronbach'a系數(shù)為0.825，內(nèi)部一致性較高。②希望水平量表（Herth hope index，HHI）：于干預(yù)前、干預(yù)8周后展開(kāi)評(píng)測(cè)，該量表由美國(guó)學(xué)者Herth于1991年編制，包括12個(gè)條目，包含T（對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來(lái)的積極態(tài)度）、P（采取積極行為的態(tài)度）、I（與他人保持親密關(guān)系的態(tài)度）等三個(gè)維度，每個(gè)維度包括4個(gè)條目，從非常反對(duì)、反對(duì)、同意到非常同意分別采用1-4四級(jí)評(píng)分法，總分為12-48分，12-23分為低水平；24-35分為中等水平；36-48分為高水平，該量表的結(jié)構(gòu)效度為0.85，Cronbach's α值為0.87，重測(cè)信度較高。

1.5 評(píng)測(cè)時(shí)間 干預(yù)前、干預(yù)8周后，應(yīng)用中文版簡(jiǎn)明POMS量表、希望水平量表等進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

1.6 質(zhì)量控制 在患者出院1個(gè)月后，居家護(hù)理小組成員每天通過(guò)微信督促患者，每周對(duì)患者進(jìn)行1次電話隨訪，每半月1次上門隨訪，了解患者出院后健康狀況、居家運(yùn)動(dòng)照護(hù)行為實(shí)施情況，確保院外延續(xù)性護(hù)理的實(shí)施。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0處理數(shù)據(jù)，以(±s)描述計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)；以n(%)描述計(jì)數(shù)資料，兩組間統(tǒng)計(jì)采用秩和檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后POMS量表評(píng)分觀察 兩組患者干預(yù)前POMS量表各項(xiàng)目評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組干預(yù)后壓抑、緊張、憤怒、勞累、恐慌等5項(xiàng)消極情緒評(píng)分明顯低于對(duì)照組，精力狀況、自尊感等兩項(xiàng)積極情緒評(píng)分顯著高于對(duì)照組，POMS量表總分明顯低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后POMS量表評(píng)分觀察[(±s),分]

表2 兩組患者干預(yù)前后POMS量表評(píng)分觀察[(±s),分]

項(xiàng)目 時(shí)間 觀察組（n=50） 對(duì)照組（n=50） t P精力狀況 干預(yù)前 17.62±2.03 17.31±2.11 0.749 0.456干預(yù)后 19.34±2.12 17.96±2.32 3.105 0.003自尊感 干預(yù)前 14.01±1.34 14.26±1.52 0.872 0.385干預(yù)后 15.89±1.71 14.79±1.67 3.254 0.002壓抑情緒 干預(yù)前 16.05±2.16 16.18±2.24 0.295 0.768干預(yù)后 14.21±2.06 15.94±2.11 4.148 <0.01緊張情緒 干預(yù)前 18.98±2.51 19.02±2.01 0.088 0.930干預(yù)后 17.15±1.84 18.64±1.96 3.945 <0.01憤怒情緒 干預(yù)前 19.84±1.97 20.01±2.31 0.395 0.693干預(yù)后 17.12±2.04 18.91±2.13 4.292 <0.01勞累程度 干預(yù)前 14.02±2.13 13.99±2.27 0.068 0.946干預(yù)后 11.12±2.38 13.29±2.41 4.530 <0.01恐慌程度 干預(yù)前 15.29±2.64 15.84±2.49 1.072 0.286干預(yù)后 13.01±2.62 14.82±2.39 3.608 0.001總分 干預(yù)前 149.65±6.78 150.37±7.09 0.519 0.605干預(yù)后 140.05±4.09 146.24±4.16 7.503 <0.01

2.2 兩組患者干預(yù)前后希望水平比較 兩組患者干預(yù)前希望水平總分及各維度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后，觀察組干預(yù)后希望水平總分及各維度評(píng)分均明顯高于干預(yù)前及對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后希望水平比較[(±s),分]

表3 兩組患者干預(yù)前后希望水平比較[(±s),分]

項(xiàng)目 時(shí)間 觀察組（n=50） 對(duì)照組（n=50） t P HHI總分 干預(yù)前 30.34±2.12 30.31±2.11 0.078 0.916干預(yù)后 30.62±2.03 29.96±2.32 3.105 0.003 T 干預(yù)前 8.02±1.13 7.99±1.27 0.068 0.946干預(yù)后 11.12±1.38 8.29±1.41 4.530 <0.01 P 干預(yù)前 8.29±1.64 8.24±1.59 1.072 0.286干預(yù)后 11.01±1.62 9.82±1.59 3.608 0.001 I 干預(yù)前 9.65±0.78 9.67±0.79 0.519 0.605干預(yù)后 11.05±0.79 9.24±0.76 7.503 <0.01

3 討論

3.1 居家認(rèn)知行為干預(yù)模式對(duì)乳腺癌化療患者心理癥狀的影響乳房缺如、脫發(fā)以及手術(shù)傷疤等身體上的改變，可引起患者自我認(rèn)知障礙，進(jìn)而出現(xiàn)緊張、抑郁、癌性疲乏以及焦慮等同時(shí)發(fā)生又相互關(guān)聯(lián)的癥狀群，心理狀態(tài)欠佳，影響手術(shù)療效及遠(yuǎn)期生存率[5]。居家認(rèn)知行為干預(yù)模式是一種家庭訪視理論和現(xiàn)實(shí)的兼容模式，其在實(shí)施過(guò)程中明確了專業(yè)治療和家庭之間的協(xié)作關(guān)系，醫(yī)務(wù)人員通過(guò)對(duì)患者及其家庭成員的深入了解，針對(duì)不同個(gè)體的心理及社會(huì)影響等因素予以個(gè)體化支持、鼓勵(lì)及改變其認(rèn)知行為。付金竹[6]等對(duì)98例卵巢癌患者化療后應(yīng)用居家認(rèn)知行為干預(yù)（IH-CBT），干預(yù)組患者緊張-焦慮、精力不足以及怨恨等各癥狀群均明顯緩解。本研究中觀察組采用居家認(rèn)知行為模式，通過(guò)深度訪談技術(shù)為切入點(diǎn)，利用與患者及其家屬建立良好的關(guān)系，進(jìn)一步通過(guò)理性情緒療法、放松技術(shù)以及自我積極陳述等方式幫助患者解決心理問(wèn)題，促進(jìn)內(nèi)心負(fù)性情緒的宣泄和不良認(rèn)知行為的改變，更加注重心理自我調(diào)適。通過(guò)居家照顧，可在確?；颊呋熎陂g從醫(yī)院到家庭均得到連續(xù)性照護(hù)，通過(guò)自我概念認(rèn)知干預(yù)-角色功能轉(zhuǎn)變-居家運(yùn)動(dòng)照護(hù)對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，激發(fā)了患者個(gè)人力量，自我概念認(rèn)知干預(yù)調(diào)整個(gè)體對(duì)乳腺癌應(yīng)激事件的認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)化，使患者接受乳腺癌疾病的相關(guān)知識(shí)，勇敢面對(duì)疾病，以樂(lè)觀態(tài)度接受乳腺癌化療治療，降低患者對(duì)乳腺癌疾病的緊張、壓抑、憤怒和恐慌情緒。角色功能轉(zhuǎn)變鼓勵(lì)患者家屬為乳腺癌病人提供支持和幫助，以幫助其建立合理思維方式和信念。居家運(yùn)動(dòng)照護(hù)指導(dǎo)患者完成日常生活所需鍛煉，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為中等強(qiáng)度，讓患者逐漸感知運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)化療患者精力狀況、自尊感、勞累感的改善效果，樹(shù)立回歸社會(huì)及家庭的信心。結(jié)果顯示干預(yù)后，觀察組5項(xiàng)消極情緒評(píng)分顯著較對(duì)照組低，兩項(xiàng)積極情緒評(píng)分顯著較對(duì)照組高，總分明顯低于對(duì)照組，由此可見(jiàn)，針對(duì)乳腺癌化療患者予以居家認(rèn)知行為模式能夠有效改善患者心理癥候群。

3.2 居家認(rèn)知行為干預(yù)模式對(duì)乳腺癌化療患者希望水平的影響希望水平是一種積極的、現(xiàn)實(shí)的、可期待的目標(biāo)信念。近年來(lái)研究表明，希望水平被認(rèn)為是患者戰(zhàn)勝疾病、重建正常生活信心的內(nèi)在源泉，是影響患者治療療效以及預(yù)后的重要因素。乳腺癌疾病本身對(duì)患者是一種重大的創(chuàng)傷和應(yīng)激，再加上多數(shù)患者均經(jīng)歷過(guò)反復(fù)化療、形象改變、社交減少、角色功能下降，還有疼痛、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及死亡的威脅，使患者對(duì)未來(lái)失去信心，生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期預(yù)后差。國(guó)內(nèi)外研究[7]表明，大多數(shù)乳腺癌患者希望處于中低下水平。王艷芝[8]等以醫(yī)聯(lián)體為依托的居家護(hù)理干預(yù)，顯著提高了觀察組直腸癌患者社會(huì)支持度，希望水平（41.43±3.25）分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。李涵冰[9]等將家屬同步階段性認(rèn)知療法應(yīng)用于乳腺癌患者中，出院時(shí)，觀察組家庭功能指標(biāo)（FAD評(píng)分）均較入院時(shí)降低，希望水平（ADHS評(píng)分）、心理一致感、心理彈性、生活質(zhì)量（FACT-B評(píng)分）較入院時(shí)升高（P＜0.05），且觀察組變化幅度均大于對(duì)照組，表明家屬同步認(rèn)知療法可改善乳腺癌患者家庭功能，并提升其希望水平，對(duì)患者預(yù)后有利。本研究在乳腺癌化療居家認(rèn)知行為干預(yù)中，從居家運(yùn)動(dòng)、角色功能轉(zhuǎn)變、自我概念認(rèn)知干預(yù)等領(lǐng)域全方位護(hù)理介入，并提供個(gè)性化指導(dǎo)和咨詢，既解決了化療間期患者的居家管理問(wèn)題，又為患者的居家鍛煉提供了標(biāo)準(zhǔn)化、有效性、可遵循的康復(fù)方案，使患者在整個(gè)化療期間保持積極樂(lè)觀心態(tài)，有利于調(diào)整思維以及行為方式，改變錯(cuò)誤認(rèn)知，提升康復(fù)的希望水平。本研究顯示乳腺癌化療期間采用居家認(rèn)知干預(yù)患者，干預(yù)后其T、P、I等三個(gè)維度得分逐漸增高。說(shuō)明居家認(rèn)知行為照護(hù)方案可以顯著提高乳腺癌患者化療期間的希望水平，尤其是在與他人親密關(guān)系方面，療效顯著。

綜上所述，居家認(rèn)知行為模式干預(yù)用于乳腺癌化療患者可改善其心理癥狀群，提高希望水平，值得臨床推廣。需要指出的是，居家認(rèn)知行為干預(yù)是一個(gè)系統(tǒng)化工程，如何圍繞乳腺癌化療患者實(shí)際情況整合醫(yī)生、護(hù)士、患者及家屬等眾多資源，以提高居家干預(yù)依從性，仍是一個(gè)需要繼續(xù)探討的課題。