鼻咽通氣管在老年患者ERCP非插管靜脈全麻中的有效性分析

李露君（廣東省佛山市第一人民醫(yī)院,廣東 佛山 528000）

ERCP（endoscopic retrograde cholangiopan-creatography）也稱經內鏡逆行胰膽管造影術，最早于1968年作為診斷工具而被用于臨床，現(xiàn)已發(fā)展成為阻塞性膽管炎、膽管結石等肝胰膽管疾病的重要治療手段，創(chuàng)傷極小，可減少腹腔鏡或開腹等創(chuàng)傷較大的手術率，大大地減輕了患者的痛苦，同時也為危重病人爭取了外科手術的時間[1]。我院每月完成的ERCP病例達35-50例，均由膽胰外科固定的醫(yī)生操作。目前ERCP的麻醉方式多以鎮(zhèn)靜或全身麻醉為主。我院ERCP的麻醉方式首選丙泊酚靜脈全麻，輔以少量阿片類藥物。但丙泊酚對血流動力學及呼吸系統(tǒng)的影響較大[2]，且ERCP需要較深的麻醉深度，隨之而來的必定是低血壓和低氧血癥的高發(fā)生率。研究證明，圍術期低血壓和低氧血癥都可引起器官缺血缺氧，甚至導致心肌梗死和腦梗死等嚴重后果[3]。ERCP術中內窺鏡從口腔進入，與患者共用了氣道，增加了麻醉醫(yī)生氣道管理的難度[4]。早期國外已經報道了鼻咽通氣管用于靜脈全麻下內鏡檢查是安全有效的，可減少麻醉期間低氧血癥的發(fā)生率[5]。而國內也有靜脈全麻下ERCP術中使用鼻咽通氣管吸氧的報道[6]。本研究對象為老年患者，合并癥較多，另外膽道結石合并膽囊炎或梗阻性黃疸患者，多合并肺部感染，心肺功能減退。因此對老年患者實施俯臥位靜脈全麻具有一定挑戰(zhàn)性。本研究以改良的麻醉方法，主要探討鼻咽通氣管給氧在老年患者ERCP術中是否能降低低氧血癥的發(fā)生率，以及能否降低正壓通氣的比例，來評價其有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年7月-2019年12月在佛山市第一人民醫(yī)院行ERCP的100例患者，年齡60-80歲，ASA分級Ⅰ-Ⅲ級。排除標準：①嚴重心肺功能不全者；②BMI≥35kg/m2者；③對丙泊酚過敏者；④急性呼吸道感染患者；⑤消化道梗阻患者；⑥消化道出血患者；⑦凝血功能障礙患者。將100例患者隨機分為A組（鼻咽通氣管組）和B組（鼻導管組），其中A組有男性26例，女性24例，年齡60-79歲，平均（69.5±6.8）歲，ASA分級Ⅰ級6例，Ⅱ級33例，Ⅲ級11例，BMI18.6-27.8kg/m2，平均（22.3±2.4）kg/m2；B組有男性27例，女性23例，年齡60-80歲，平均（70.2±6.2）歲，ASA分級Ⅰ級7例，Ⅱ級29例，Ⅲ級14例，BMI17.7-26.9kg/m2，平均（22.9±2.2）kg/m2。兩組患者的ASA分級、性別、年齡和BMI的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前準備 打開并檢查麻醉機處于備用狀態(tài)，準備負壓吸引裝置和麻黃堿、阿托品、甲潑尼龍、腎上腺素等搶救藥品。兩組患者均禁食8小時、禁飲4小時以上。入室后檢查患者鼻腔是否通暢，取俯臥位，打開靜脈通道預擴容，連續(xù)監(jiān)測脈搏血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）和平均動脈壓（MAP），經鼻導管吸氧，設置氧流量為5L/min。

1.2.2 麻醉誘導與維持 兩組患者均采用非插管靜脈全麻，在麻醉誘導前5min靜脈推注舒芬太尼（規(guī)格1ml，50μg）3-5μg，然后微泵（思路高 CP-730TCI型，京械注準20172541102）設置TCI效應室靶控輸注丙泊酚（規(guī)格50ml，500mg）2.5-4.5μg/ml。A組患者待效應室濃度達到2.5-3μg/ml時，置入鼻咽通氣管（天津美迪斯醫(yī)療用品，監(jiān)測過濾型，津械注準20172660089），并經其給氧。B組患者仍繼續(xù)使用鼻導管吸氧。術中維持丙泊酚濃度為2.5-4.5μg/ml。

術中若平均動脈壓低于65mmHg，或低于基礎值的20%，應靜脈給予麻黃堿注射液或去氧腎上腺素；若脈搏血氧飽和度低于90%，可加大氧流量，A組患者可經鼻咽通氣管連接麻醉機行純氧高頻通氣，若脈搏血氧飽和度持續(xù)快速下降，則退出內窺鏡，行面罩正壓通氣；若心率低于50次/分，可靜脈給予阿托品注射液。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者在T0（麻醉誘導前）、T1（麻醉誘導后）、T2（手術開始10min后）和T3（術畢15min）的SpO2、HR和MAP，以及因嚴重低氧血癥而需要面罩正壓通氣的比例。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS24統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。其中當P＜0.05時，表示結果的差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者在不同時間點的SpO2、HR和MAP比較 在各時間點，兩組的HR和MAP差異沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；SpO2在T0、T1和T3時間點的差異沒有統(tǒng)計學意義；在T2時間點，A組的SpO2高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 各時間點兩組患者的MAP、SpO2、HR比較(±s)

表1 各時間點兩組患者的MAP、SpO2、HR比較(±s)

組別（n=50）T0 T1 T2 T3 MAP SpO2 HR MAP SpO2 HR MAP SpO2 HR MAP SpO2 HR A組 85.1±1.1 76.5±1.1 B組 87.5±1.2 79.4±0.8 82.3±1.4 74.1±0.7 95.2±0.3 73.2±1.5 80.4±0.8 96.5±0.3 77.1±1.2 79.4±0.8 96.3±0.2 74.1±1 P 0.147 0.204 0.222 0.782 0.544 0.132 0.263 0.005 0.723 0.063 0.084 0.105 81.8±0.9 80.1±1.1 73.8±0.7 95.5±0.2 75.9±1 79.2±0.7 93.8±0.5 77.9±1.7 81.8±0.9 96.8±0.2

2.2 因低氧血癥而需要面罩正壓通氣的例數(shù)比較 A組僅有1例患者術中需要使用面罩正壓通氣，而B組有8例，B組明顯高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組使用面罩正壓通氣的比例

3 討論

ERCP在臨床上是非常重要的診療手段，創(chuàng)傷小、恢復快，ERCP技術的發(fā)展為眾多患者提供了良好的治療條件[7]。由于ERCP特殊的體位要求，麻醉管理具有較大的難度，尤其是麻醉誘導至手術開始入鏡的時刻，往往是低氧血癥的高發(fā)期。氣管插管全麻是最安全的麻醉方法，適用于大多數(shù)患者[8-9]，但因費用高及接臺時間長等缺點，我院對大部分ASA分級Ⅰ-Ⅲ級的患者采用了非插管靜脈全麻的方法。實踐證明，俯臥位下非插管靜脈全麻更容易引起低氧血癥，原因有可能是心肺功能儲備減少、藥物引起呼吸抑制、手術持續(xù)時間長、俯臥位等，部分合并肺部感染的老年患者，氧儲備較差，低氧血癥發(fā)生率更高，甚至需暫停手術，行面罩正壓通氣。本研究表明，鼻咽通氣管很好地解決了這個問題，術中低氧血癥的發(fā)生率明顯下降。此外，手術開始后因SpO2快速下降而需面罩正壓通氣的比例也降低。但鼻咽通氣管也有其缺點，包括鼻腔出血、術后患者訴鼻咽腔不適等，因此術前鼻腔使用血管收縮劑涂抹、鼻咽通氣管表面涂抹潤滑劑、非暴力置入鼻咽通氣管等措施，均可降低鼻腔出血的發(fā)生率。最后，本研究可得出結論，鼻咽通氣管用于老年患者非插管靜脈全麻下ERCP術安全有效。