高危型人乳頭瘤病毒感染與宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變的相關(guān)性分析

李海霞，李春霞，楊保軍，趙輝，馮力民

宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)是宮頸癌發(fā)生發(fā)展的演變過程，2014年，世界衛(wèi)生組織(WHO)將女性生殖器官腫瘤分類CIN三級(jí)分類法更新為二級(jí)分類法：低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL，即CIN 1)和高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL，即CIN 3、CIN 2、中/重度游離鱗狀上皮不典型增生及原位癌)[1]。LSIL大部分可以自然消退，而HSIL具有惡性轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)，屬于宮頸癌前病變。CIN 1、CIN 2、CIN 3發(fā)展為宮頸浸潤(rùn)癌的危險(xiǎn)分別是正常組織的4倍、14.5倍、46.5倍，提示早診早治極為重要[2]。

高危型人乳頭瘤病毒(high risk-human papilloma virus，HR-HPV)可將自身DNA整合入宿主細(xì)胞中，進(jìn)而對(duì)宿主的抑癌基因產(chǎn)生抑制作用，HPV感染是子宮頸癌發(fā)生發(fā)展的重要因素。本研究對(duì)北京天壇醫(yī)院2020年1～12月行陰道鏡檢查和宮頸組織病理活檢的患者進(jìn)行總結(jié)分析，探討不同宮頸病變中HR-HPV亞型特征，并分析HR-HPV感染與宮頸病變的關(guān)系，為宮頸癌的早期防治提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采用回顧性病例對(duì)照分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：2020年1～12月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院行陰道鏡檢查和宮頸組織學(xué)活檢，且HR-HPV感染陽(yáng)性者。排除標(biāo)準(zhǔn)為以下任意一項(xiàng)：① 既往宮頸病變、宮頸手術(shù)、子宮切除手術(shù)史；② 妊娠期及哺乳期；③ 合并有惡性腫瘤史；④ 陰道上皮內(nèi)病變者；⑤ 宮頸浸潤(rùn)癌及腺癌者；⑥ 合并有自身免疫系統(tǒng)疾病者。

共收集605例患者，年齡20～68歲，平均年齡(40.39±11.48)歲。其中CIN 2級(jí)和CIN 3級(jí)共183例，CIN 1級(jí)137例(均獲病理證實(shí))，同時(shí)收集病理結(jié)果為正常/宮頸炎癥者285例。

1.2 人乳頭瘤病毒檢測(cè)

收集所有入組患者HR-HPV感染亞型檢測(cè)結(jié)果，包括HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、52、56、58、59、68、66，共15種。采用HPV DNA試劑盒(凱普)進(jìn)行HPV分型檢測(cè)。

1.3 陰道鏡檢查和組織病理學(xué)診斷

所有入組患者行陰道鏡檢查及宮頸組織活檢，由病理科醫(yī)生閱片進(jìn)行診斷。本研究納入鱗狀上皮內(nèi)病變病理診斷包括：正常/炎癥、CIN 1、CIN 2/3。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料分布及單因素分析結(jié)果

一般資料及單因素分析結(jié)果如下頁(yè)表1所示。3組中均以30～39歲人群為最多；單因素分析顯示，年齡與宮頸病變程度之間存在顯著的相關(guān)關(guān)系(P<0.01)。3組中均以懷孕3次及以上的患者為最多，其次為懷孕2次的患者；單因素分析顯示，懷孕次數(shù)與宮頸病變程度之間存在顯著的相關(guān)關(guān)系(P=0.039)。3組中均以分娩1次的患者為最多，其次為無分娩史的患者，而以分娩3次及以上的患者最少；單因素分析顯示，分娩次數(shù)與宮頸病變程度之間無顯著的相關(guān)關(guān)系(P>0.05)。3組中，HR-HPV感染中以HPV16感染最多見(總陽(yáng)性率33.22%)，其次為HPV52(22.31%)和53(11.74%)。宮頸正常/炎癥組中，感染HR-HPV前5位分別為HPV16、52、53、18及58(并列)、39；CIN 1組中，感染HR-HPV前5位分別為HPV16、52、53、58、56；而在CIN 2/3組中，常見HR-HPV亞型為HPV16、52、58、31、18。單因素分析顯示，HPV16不同的感染狀態(tài)下(陽(yáng)性/陰性)宮頸的病變程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。各型HR-HPV感染在3組中的分布見下頁(yè)圖1。

表1 一般資料分布及單因素分析結(jié)果[例(%)]

圖1 HR-HPV感染在正常/炎癥、CIN 1、CIN 2/3中的分布

2.2 高危型人乳頭瘤病毒感染狀態(tài)在宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變中的特點(diǎn)

進(jìn)一步分析3組中HR-HPV單一感染和多重感染的情況，605例患者中HR-HPV單一感染總例數(shù)高于雙重HPV混合感染總例數(shù)，也高于三重或以上HPV混合感染總例數(shù)(詳見63頁(yè)表2)。

表2 單一及多重HR-HPV混合感染與病理結(jié)果的關(guān)系[例(%)]

在HR-HPV單一感染的人群中，正常/炎癥組所占的比例最高；在雙重HPV感染人群中，CIN 1組比例最高；而在三重及以上混合感染的人群中，CIN 2/3組的比例最高。Spearman秩相關(guān)分析表明，不同HR-HPV亞型混合感染的比例與病理結(jié)果之間存在顯著的相關(guān)關(guān)系(P<0.001)(詳見下頁(yè)表2)。單一感染以HPV16感染最多見，在3組中感染率分別為23.58%、26.83%、42.27%(詳見下頁(yè)表3 和圖2)。

表3 HR-HPV單一感染亞型在不同病理類型中的分布[例(%)]

圖2 單一HR-HPV感染在正常/炎癥、CIN 1、CIN 2/3中的分布

2.3 多因素分析

對(duì)宮頸病理結(jié)果進(jìn)行多因素有序Logistic 回歸，并對(duì)變量進(jìn)行篩選，結(jié)果如表4所示(似然比檢驗(yàn)表明“CIN 1和CIN 2/3組相對(duì)于正常/炎癥組”和“CIN 2/3組相對(duì)于正常/炎癥和CIN 1”這兩個(gè)假設(shè)滿足平行性檢驗(yàn))。與各組的HR-HPV陰性患者相比，HPV16 陽(yáng)性患者(OR=2.257，P<0.001)和HPV31陽(yáng)性患者(OR=2.369，P=0.008)更易觀察到高級(jí)別的病理變化。此外，相對(duì)于20～29歲這一年齡段，40～49歲、50～59歲和≥60歲患者中更難發(fā)現(xiàn)高級(jí)別的病理改變。

表4 HR-HPV感染在不同病理類型中的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 人乳頭瘤病毒亞型感染在宮頸病變中的分布特點(diǎn)

宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變進(jìn)展為宮頸癌是一個(gè)復(fù)雜、多步驟、惡性程度逐級(jí)進(jìn)展的過程，HR-HPV可將自身DNA整合入宿主細(xì)胞中，進(jìn)而對(duì)宿主的抑癌基因產(chǎn)生抑制作用，其持續(xù)性感染是子宮頸癌發(fā)生發(fā)展的重要因素。癌前病變可在HR-HPV持續(xù)感染后3～5年內(nèi)發(fā)生，而進(jìn)一步發(fā)展為浸潤(rùn)性宮頸癌則需要更長(zhǎng)時(shí)間，約20%的HSIL可能在10年內(nèi)進(jìn)展為宮頸浸潤(rùn)癌[1]。探討宮頸病變中HR-HPV的感染對(duì)于子宮頸癌的早期防治尤為重要。

本研究發(fā)現(xiàn)，宮頸正常/炎癥組中，感染HR-HPV前5位分別為HPV16、52、53、18及58(并列)、39；CIN1組中，感染HR-HPV前5位分別為HPV16、52、53、58、56；而在CIN 2/3組中，常見的HR-HPV亞型為HPV16、52、58、31、18。在這3組中，HPV16感染比例隨病理級(jí)別而升高(3組分別是24.91%，31.39%，47.54%)；HPV31感染在正常/炎癥組和CIN 1組感染率較低，而在CIN 2/3組中比例達(dá)8.74%。在CIN 2/3組中，進(jìn)一步多因素Logistic回歸以及變量篩選結(jié)果表明，“HPV16陽(yáng)性”以及“HPV31陽(yáng)性”均為宮頸病變程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Zhang JY等[3]對(duì)中國(guó)人群的CIN患者進(jìn)行Meta分析研究發(fā)現(xiàn)，在CIN 1中最常見的HPV類型依次為HPV52(20.31%)、HPV16(16.81%)、HPV58(14.44%)、HPV18(6.44%)和HPV53(5.76%)。而CIN 2/3組以HPV16(45.69%)為主，其次為HPV58(15.50%)、HPV52(11.74%)、HPV33(9.35%)和HPV31(4.34%)；本研究與此結(jié)果大體一致，本研究CIN 2/3組中，除HPV16/52/53/58/56外，HPV33感染亦相對(duì)多見(6.56%)。陳銳等[4]對(duì)≥30歲婦女宮頸細(xì)胞學(xué)陰性但HPV16、18、31、33陽(yáng)性感染分析發(fā)現(xiàn)，在165例患者中，HPV16型感染99例(60.0%)，其中病理為CIN 2/3級(jí)19例(19.2%)；HPV31、33型感染者分別為19例和30例,病理診斷為CIN 2/3級(jí)各3例，研究結(jié)果指出，對(duì)于 HPV16、18、31 及 33 型感染，均應(yīng)高度重視，建議及時(shí)轉(zhuǎn)診陰道鏡。Gaete S等[5]在CIN 2/3級(jí)最常見的HR-HPV感染類型依次為HPV31、33、16、52和58。因此，除HPV16、18之外，HPV高危其他亞型感染如HPV52、58、31、33對(duì)于宮頸病變的篩查亦有重要參考價(jià)值。

3.2 人乳頭瘤病毒感染與妊娠次數(shù)和生育次數(shù)相關(guān)性

宮頸病變與多性伴、多孕多產(chǎn)有關(guān)，可能的機(jī)制與妊娠期機(jī)體激素水平升高、免疫反應(yīng)降低有關(guān)；多產(chǎn)次婦女中，子宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)外移至宮頸陰道部，使其直接暴露于病毒及潛在的輔助致病因子的環(huán)境中[6]。本研究單因素分析結(jié)果表明，妊娠次數(shù)與宮頸病變有關(guān)，但產(chǎn)次與宮頸病變卻未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性，可能與本研究入組患者中產(chǎn)次2次及以上者樣本量相對(duì)較少有關(guān)。然而，另有研究認(rèn)為妊娠次數(shù)和生育次數(shù)與宮頸病變的發(fā)生無關(guān)，推測(cè)可能與現(xiàn)今女性受教育程度高，初次性生活年齡偏大和有效避孕措施有關(guān)[7]。

3.3 高危型人乳頭瘤病毒與年齡關(guān)系

CIN 2/3組中，以30～39歲年齡居多，達(dá)42.08%，居第一位；同時(shí)本研究結(jié)果表明，病理進(jìn)展的危險(xiǎn)性會(huì)隨著年齡的升高而降低，這種趨勢(shì)在30～39歲年齡組尚不顯著，但超過39歲之后的各年齡段相對(duì)20～29歲組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。宮頸病變的發(fā)生趨于年輕化，因此，對(duì)年輕女性進(jìn)行HR-HPV篩查十分重要，有助于及早發(fā)現(xiàn)宮頸病變。

3.4 高危型人乳頭瘤病毒單一和多重感染與宮頸病變關(guān)系

本研究中，在CIN 2/3、CIN 1和正常/炎癥宮頸組中均以單一感染為主，其中最常見的是HPV16，而在CIN 2/3組中，單一HPV16感染高達(dá)42.27%。正常/炎癥組多重感染(2種及以上感染者)總計(jì)56例(19.65%)；CIN 1組多重感染(2種及以上感染者)總計(jì)55例(40.15%)；CIN 2/3組多重感染(2種及以上感染者)總計(jì)60例(32.79%)。本研究結(jié)果顯示，與HR-HPV單一感染相比，多重感染與宮頸病變程度進(jìn)展有關(guān)。

Bruno MT等[8]研究認(rèn)為，宮頸癌中以HPV單一感染為主，單一HPV感染對(duì)宮頸癌具有更大風(fēng)險(xiǎn)，而多重感染在CIN 1和CIN 2中多見，但是含有HPV16的兩種高危亞型的混合感染與CIN 2/3有關(guān)，并且使宮頸高級(jí)別患病風(fēng)險(xiǎn)增加4倍。Li Y等[9]研究認(rèn)為，HPV多重感染比單一感染更可能加重宮頸病變程度。但亦有研究認(rèn)為， HPV多重感染并不增加CIN 2+及CIN 3+發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。目前高危型HPV多重感染與宮頸病變程度的風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系尚無統(tǒng)一結(jié)論，需要考慮感染類型、病毒載量、人群特征等綜合因素。

綜上所述，臨床上應(yīng)高度關(guān)注非HPV16/18 HR-HPV感染；對(duì)高危型HPV16和HPV31以及多個(gè)高危亞型HPV的混合感染應(yīng)重視、加強(qiáng)管理和隨訪，及時(shí)轉(zhuǎn)診陰道鏡。