子宮動脈栓塞術后并發(fā)感染3例病例分析

張小娟

隨著我國“三孩”政策的實施，高齡產婦、有剖宮產史的女性再次妊娠數量大幅度升高，導致婦產科出血的高危因素如前置胎盤、胎盤植入、瘢痕妊娠等發(fā)生率隨之增加，而這些又進一步導致子宮切除率的增加。子宮動脈栓塞術(uterine artery embolization，UAE)近年來廣泛應用于子宮肌瘤、子宮腺肌病、嚴重的婦產科出血、子宮惡性腫瘤、瘢痕妊娠、異位妊娠等，被認為是一種安全有效且能保留生育功能的方法。我院自2008年開展UAE以來，已成功施行多例手術，通過檢索發(fā)現至今有3例術后并發(fā)宮內感染病例，回顧性分析如下。

1 病例資料

病例1：患者，女，40歲，既往體建，乙肝小三陽病史，子宮腺肌病，月經規(guī)律，生育史：2-0-3-2，2001年行剖宮產術，2012年足月順產。本次因“停經51 d，發(fā)現子宮瘢痕妊娠1周”于2019-7-24入院，入院診斷：子宮瘢痕妊娠II型，瘢痕子宮，子宮腺肌病，中度貧血，乙肝小三陽。入院后完善相關檢查，血常規(guī)Hb 77 g/L,余未見明顯異常，2019-7-26行UAE，術后第1天下午開始發(fā)熱，體溫38.2℃，無其他不適，物理降溫后體溫下降，術后第3天B超引導下行人工流產術，當天下午體溫39.0℃，患者全身乏力、酸痛，無腹痛、腹脹等不適，予血培養(yǎng)、陰道分泌物細菌培養(yǎng)，完善炎癥指標檢查，血象偏高，予頭孢呋辛+奧硝唑靜滴，患者持續(xù)發(fā)熱，體溫最高39℃，人工流產術后第3天(UAE后第6天)訴陰道分泌物較多，淡粉色，有異味，同時改頭孢哌酮舒巴坦鈉+奧硝唑靜滴，每日均有發(fā)熱，人工流產術后第7天復查B超示：宮體大小為90 mm×84 mm×106 mm，宮腔內見91 mm×67 mm× 89 mm類似氣體強回聲-無回聲不均質團，邊界欠清，未見明顯彩色血流，后壁肌層顯示不清。血培養(yǎng)陰性，陰道分泌物培養(yǎng)大腸埃希菌(+)，所用抗生素均是敏感抗生素，考慮宮內感染，繼續(xù)前抗炎治療，同時予B超引導下宮內物清除+甲硝唑宮腔沖洗引流術，未清出明顯組織，見少量膿性液體流出。改美羅培南繼續(xù)抗炎治療+宮腔沖洗10余天，病情無明顯緩解，遂行全子宮切除術，術中剖視宮腔大量膿性液體，部分子宮肌層水腫、壞死，繼續(xù)抗炎治療7 d后好轉出院。

病例2：患者，女，39歲，既往體建，月經規(guī)律，生育史：1-0-2-1，因“孕4月，發(fā)現胎兒露腦畸形，要求入院引產”于2017-7-12入院，入院診斷：中期人工流產，胎兒露腦畸形，胎盤前置狀態(tài)。入院后完善相關檢查，B超示：胎盤后壁，完全覆蓋宮頸內口，2017-7-14開始予米非司酮+米索前列醇口服引產，2017-7-15行UAE，藥流第4天(栓塞術后第3天)宮口未開，宮頸質硬，予米索前列醇0.4 mg陰塞q 3 h，夜間開始發(fā)熱，體溫37.8℃，血象偏高，予頭孢西丁靜滴，藥流第5天復查B超死胎，宮頸條件不成熟，頭孢西丁+奧硝唑靜滴同時予利凡諾羊膜腔內注射引產。藥流第7天，宮縮不規(guī)則，強度弱，發(fā)熱，體溫39.6℃，胎膜自破，再次予米索前列醇0.4 mg肛塞q 3 h，復查炎癥指標升高。藥流第8天考慮引產失敗行鉗夾術，術中發(fā)現清出胎兒組織惡臭,取胎盤組織送細菌培養(yǎng)，術后即開始寒戰(zhàn)、高熱，體溫39.6℃，炎癥指標升高，改頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉靜滴，鉗夾術后第2天復查B超示宮體大小100 mm×64 mm×95 mm，宮腔內見83 mm×31 mm×74 mm稍高-低回聲團，團塊與肌層分界清晰，內彩色血流不明顯，胎盤組織細菌培養(yǎng)大腸埃希菌(+)，繼續(xù)抗炎治療，同時予宮腔鏡清出殘留膿性壞死組織繼續(xù)抗炎10 d后好轉出院。

病例3：患者，女，26歲，既往體建，月經規(guī)律，生育史：1-0-1-1,2015年孕足月剖宮產術，因“停經35+5周，陰道出血1 h”，于2017-11-29入院，孕期未產檢。入院診斷：產前出血，中央型前置胎盤，G3P1,孕35+5周待產，LOA，瘢痕子宮。因產前出血，急診行剖宮產術，術中發(fā)現中央型前置胎盤，胎盤附著于后壁，植入面積約8 cm×9 cm，剝離面出血洶涌，術中出血4 500 mL，術中予對癥處理，胎盤剝離面依然見活動性出血點，遂緊急行UAE，同時予頭孢曲松、奧硝唑抗炎、米非司酮口服、輸血等對癥處理。術后第1天發(fā)熱39℃，血象偏高，其余檢查未見明顯異常，患者生命體征平穩(wěn)，無其他不適，改頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉+奧硝唑治療?；颊咝g后每日發(fā)熱，體溫最高39.5℃，術后第4天陰道分泌物多，異味，取分泌物培養(yǎng)，復查B超示：子宮內異?；芈?，子宮下段見22 mm×11 mm稍高回聲團，血常規(guī)、降鈣素原、血沉、C反應蛋白均偏高，考慮患者存在宮內感染可能，患者仍間斷發(fā)熱，術后第9天超聲引導下行鉗夾術，術中清出組織腥臭明顯，取部分組織送細菌培養(yǎng)，予甲硝唑沖洗宮腔，改用萬古霉素抗炎治療，患者體溫恢復正常3天后，停萬古霉素，后體溫再次上升，最高39℃，復查盆腔MRI示：子宮增大伴腔內混雜信號，子宮壁厚薄強化不均，符合胎盤植入伴出血改變，盆腔內子宮周圍滲出改變，腹壁、會陰部、臀部廣泛水腫。繼續(xù)抗炎，效果欠佳，術后20 d行全子宮切除術+盆腔粘連松解術，術中見盆腔組織質脆，子宮下段切口及周邊組織大面積壞死，宮腔內可見膿苔。術后繼續(xù)抗炎治療6 d，各項炎癥指標好轉出院。

2 討論

2.1 UAE后子宮壞死、宮內感染的可能機制

UAE近些年應用于子宮腺肌病、子宮肌瘤保守治療中效果明顯，其機理在于阻斷病灶區(qū)血供，導致病灶組織逐漸壞死、緩慢吸收從而達到治療效果，但同時也有極少數發(fā)生子宮壞死及感染的病例報道。子宮壞死的癥狀可能是非特異性的，最常見的臨床癥狀包括腹痛，發(fā)燒，白帶和月經過多，如果同時存在感染，患者也可能出現敗血癥癥狀，其病因還不清楚[1]。有人認為使用細顆粒<500微米的明膠海綿可能會導致UAE后子宮壞死，因為它們可能會同時栓塞子宮卵巢動脈、宮頸陰道動脈等子宮側支循環(huán)的血供[2]。另一種理論認為，使用特定的球形聚乙烯醇(polyvinyl alcohol,PVA)試劑作為栓塞劑也可能誘發(fā)子宮壞死[3]。此外，栓塞時在子宮和卵巢動脈之間沒有良好的側支吻合術的患者，也可能會增加壞死的風險。其他理論包括UAE術后缺乏抗生素預防敗血癥等[4]。

2.2 合并子宮其他疾病、下生殖道感染者，UAE后行人工流產術應警惕宮內感染發(fā)生

病例1，為擇期手術，術前已排除手術禁忌，術前高危因素為子宮腺肌病，瘢痕子宮，中度貧血，患者孕前查B超示：子宮如孕2月大小。子宮腺肌病是子宮內膜腺體和間質成分侵入子宮肌層從而導致肌層彌漫性增厚，發(fā)病機制尚不明確。目前認為雌激素是子宮腺肌病發(fā)病重要因素，此外，也有研究表明新生血管形成影響子宮腺肌病的發(fā)生[5]。與上述幾種可能機制比較，病例1 UAE使用的是顆粒>500微米的明膠海綿，也有子宮旁側吻合支，在UAE術后也使用了抗生素預防措施，因此似乎沒有一個假設的理論可以解釋宮內感染、壞死的發(fā)生。回顧性分析本例患者，術后有上述大部分癥狀，筆者推測是否存在以下原因：① 妊娠后雌激素的升高、腺肌病病灶中新生血管的增加進一步導致腺肌病加重；② 在其住院治療期間采取了UAE，UAE后缺血導致腺肌病灶內因雌激素迅速下降、血供驟減出現大面積缺血壞死，也可能因側支循環(huán)建立較晚或較少，從而影響了子宮血供；③ 該患者術后第3天進行了人工流產術，加之原本存在于下生殖道的細菌上行感染，而UAE術后抗生素因無法到達感染病灶或局部病灶，無法達到有效血藥濃度，從而無法發(fā)揮抗炎作用，此外因抗生素治療效果欠佳，而后續(xù)繼續(xù)升級長期應用抗生素可能還導致某些機會性致病菌異位，進一步促使感染加重、甚至擴散。

2.3 合并前置胎盤的中期人工流產預防性UAE仍存爭議

病例2，該患者因“孕4月余胎兒畸形要求引產”，各項檢查未見明顯異常，因完全性前置胎盤(complete placenta previa,CPP)，為預防產時產后大出血，藥物引產第2天擇期行UAE。分析該患者發(fā)生宮內感染高危因素為引產時間較長、胎盤前置狀態(tài)?？紤]UAE術后，短期內側支循環(huán)建立不暢，口服藥物及陰道、肛門用藥后子宮內血藥濃度無法達到預期水平，因此服藥第5天，患者有不規(guī)則宮縮，宮頸條件未成熟，再次行利凡諾羊膜腔內注射引產，但是該患者用藥后胎兒死亡，宮縮較差，宮頸條件依然不成熟，至患者行鉗夾術發(fā)現宮內感染。在引產誘發(fā)宮縮過程中，該患者宮頸處胎盤有所剝離，曾多次陰道檢查及肛門使用米索前列醇，可能同時促使下生殖道致病菌發(fā)生上行感染。整個引產過程持續(xù)8 d，雖然在引產第5天已經開始抗炎治療預防感染，同樣因UAE術后，子宮局部血藥濃度不足，抗炎治療欠佳，最終導致炎癥進一步發(fā)展。

CPP為妊娠28周以后胎盤完全覆蓋宮頸口，是產科出血的高危因素。隨著產前篩查方法的進步，CPP患者合并胎兒異常在孕中期選擇終止妊娠也較為常見，這對患者和婦產科醫(yī)生都是一個難題。引產采取陰道分娩可能導致出血、大出血，采取剖宮產則會增加產婦未來妊娠的風險，如再次剖宮產、子宮破裂、胎盤異常和子宮瘢痕形成等。UAE于1979年首次用于控制產后出血，被認為是一種安全有效的方法[6]，它可以阻斷胎盤的主要血液供應，從而減少了分娩時的出血，近年來被應用于孕中期CPP終止妊娠[7]。然而，此應用仍存在爭議，因為常規(guī)的妊娠中期超聲檢查高估了前置胎盤的發(fā)生率。在一項研究中，只有約4.6%的孕婦在妊娠中期發(fā)現了前置胎盤會持續(xù)至分娩期[8]。一些研究表明，前置胎盤并沒有胎盤植入的患者，在妊娠中期終止妊娠期間出血的風險不是特別高[9]。Wang YF等[10]研究亦表明，預防性UAE不會增加流產成功率，減少總出血，縮短引產時間或降低輸血風險,相反，它增加了并發(fā)癥的風險并延長了住院時間。本例CPP患者診治經過也印證了此觀點，對于合并前置胎盤的中期人工流產方式的選擇，我們有了深刻的反思。在后續(xù)入院中期人工流產合并CPP患者，我們經仔細的病情評估未采用預防性UAE，發(fā)現患者出血無明顯增加，并且未增加輸血風險。

2.4 血流動力學不穩(wěn)定時行UAE，密切關注宮內感染可能

病例3，患者因產前出血、前置胎盤緊急行剖宮產術，術中發(fā)生失血性休克，術中緊急行UAE。術后第1天即開始高熱，考慮感染已經開始，盡管在這種情況下感染的潛在機制尚不確定，但可能涉及以下因素：① 懷孕期間細胞介導的免疫功能下調，可能使妊娠女性容易感染某些疾病。該患者整個孕期未進行任何產檢，加之入院時因產前出血較多緊急手術，術前評估不完善、不夠全面，甚至未發(fā)現原本可能存在的生殖系統(tǒng)感染。② 該患者失血性休克，血流動力學不穩(wěn)定，急診行UAE,術后導致子宮內膜缺血，可能會導致炎癥反應。此外，患者大面積胎盤植入，術中為止血而行嚴密縫合可能引起子宮局部缺血、感染和粘連[11]。③ 血流動力學不穩(wěn)定，誘發(fā)機體應激反應同時，使患者機體整體抵抗力較差，術后子宮血液供應減少可能會導致子宮局部抗生素藥物濃度不足，同時子宮缺血可能會促進細菌增殖，而CPP伴大面積胎盤植入術中為止血而行嚴密縫合可能會導致炎性物質或敗血癥灶的引流不暢，最終導致了術后抗炎效果不理想，炎癥擴散，廣譜抗生素直到全子宮切除術后宮內感染的組織清除后才發(fā)揮作用。

2.5 宮內感染后治療難點

結合3例患者情況，不難看出，UAE術后發(fā)生宮內感染，感染控制較為困難，在宮內感染壞死組織未清除時，無論使用什么級別的抗生素，使用時間多久，基本上抗生素很難發(fā)揮作用，這可能和UAE栓塞了子宮動脈，在子宮局部無法達到有效的血藥濃度有關，而解決問題的關鍵就是清除感染壞死組織或者切除子宮，病例1和病例3感染壞死組織無法清除最終導致了子宮切除的后果，而病例2因為徹底清除了感染組織所以保住了子宮。

綜合上述病例情況，雖然UAE在治療婦產科嚴重性出血、瘢痕妊娠、子宮肌瘤、子宮腺肌病方面取得了良好療效，可以大大提高子宮保留可能性，降低麻醉風險及相關手術風險，但同時也提醒我們它亦會引起子宮缺血，尤其是在預防或治療婦產科大出血、合并血流動力學不穩(wěn)定、原本存在下生殖道炎癥等情況時，可能會促進細菌生長繁殖引發(fā)宮內感染，并可能進一步導致敗血癥。在這些病例中，感染可能是由多種因素引起的，無論什么原因，UAE術后一旦發(fā)生宮內感染，感染控制將會變得非常困難，需消耗大量醫(yī)療資源，需清除感染壞死組織后，抗生素的作用才能發(fā)揮，甚至可能導致一些比較嚴重的后果。因此，在選擇UAE時，要綜合考慮患者病史，全面評估患者病情及嚴格掌握該手術的禁忌證及適應證，同時要做好患者溝通，詳細告知可能發(fā)生情況。