FRD聯(lián)合Care HPV篩查宮頸病變的臨床效果分析

高艷萍，崔夏夏，白軍，2*

人乳頭瘤病毒(human papilloma virus,HPV)和薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查(thinprep cytologic test,TCT)聯(lián)合篩查宮頸病變在臨床上的應(yīng)用使宮頸癌(cervical cancer,CC)防治取得了突破性進(jìn)展，結(jié)合陰道鏡和宮頸組織病理學(xué)檢測，使宮頸癌的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療得到了確切的落實，極大降低了CC的發(fā)病率和死亡率[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)，由于“宮頸細(xì)胞學(xué)和(或)HPV檢測-陰道鏡-宮頸病理學(xué)”三階梯篩查的開展，發(fā)達(dá)國家和我國經(jīng)濟發(fā)達(dá)地區(qū)CC的死亡率降低了67%～74%，然而在我國經(jīng)濟落后地區(qū)，由于CC三階梯篩查未能推廣，CC的發(fā)病率和死亡率顯著高于發(fā)達(dá)國家和我國經(jīng)濟發(fā)達(dá)地區(qū)[3]。因此開發(fā)與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)的宮頸病變篩查技術(shù)成了我國經(jīng)濟和醫(yī)療設(shè)備落后地區(qū)亟待解決的問題，為此2012年國家衛(wèi)生健康委員會科學(xué)技術(shù)研究所推出了葉酸受體介導(dǎo)的宮頸特殊染色技術(shù)(folate receptor- mediated tumor detection,FRD)和人乳頭瘤病毒快速檢測(Care HPV)技術(shù)，并在我國山西、陜西、廣東、江蘇、新疆等部分縣區(qū)對宮頸病變展開試點篩查，發(fā)現(xiàn)FRD和Care HPV技術(shù)靈敏度高、費用低、操作方便，適合在經(jīng)濟落后或醫(yī)療設(shè)備落后地區(qū)開展篩查。2020年國家衛(wèi)生健康委科學(xué)技術(shù)研究所啟動“宮頸脫落細(xì)胞特殊染色技術(shù)用于宮頸病變篩查的臨床應(yīng)用研究”科研項目，大同市第一人民醫(yī)院作為參研單位之一，在大同地區(qū)開展FRD聯(lián)合Care HPV宮頸癌試點篩查。本研究選取大同市適齡婦女，采用FRD聯(lián)合Care HPV技術(shù)篩查CC，探究其臨床篩查效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020年9月1日至2021年8月31日于大同市第一人民醫(yī)院婦科門診接受FRD聯(lián)合Care HPV篩查方案的宮頸病變患者2 000例和接受TCT聯(lián)合Aptima HPV篩查方案的宮頸病變患者2 158例進(jìn)行比較。本研究通過大同市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核和批準(zhǔn)，所有患者均知情并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：女性年齡在21～65歲,平均(42.18±18.56)歲；有性生活史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：宮頸和(或)陰道急性炎癥期；經(jīng)期、妊娠期；正在服用葉酸受體類藥物；篩查前48 h內(nèi)陰道和(或)子宮內(nèi)進(jìn)行過灌洗，篩查前48 h內(nèi)進(jìn)行過宮頸細(xì)胞或HPV檢測的樣本采集；篩查前7 d內(nèi)進(jìn)行過陰道鏡檢查，篩查前30 d內(nèi)進(jìn)行過宮頸組織活檢或組織內(nèi)膜刮取。

兩組患者在年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、文化程度、經(jīng)濟狀況、性生活、宮內(nèi)節(jié)育器放置、并發(fā)癥、治療情況等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，組間具有可比性，詳見下頁表1。FRD和(或)TCT陽性者行陰道鏡檢查并取宮頸活組織，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)對比TCT聯(lián)合Aptima HPV與FRD聯(lián)合Care HPV篩查的臨床檢測效果。

表1 兩組研究對象一般資料比較

1.2 檢查方法及判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 FRD聯(lián)合Care HPV檢測 FRD染色：將FRD專用無菌小頭棉簽浸泡于FRD(陜西高源醫(yī)療器械服務(wù)有限公司)染液中約2 s至飽和，插入宮頸3～5 cm，沿宮頸內(nèi)壁旋轉(zhuǎn)5周，觀察棉簽顏色，并與標(biāo)準(zhǔn)比色卡對比，依據(jù)棉簽顏色判斷病變程度，并決定是否行陰道鏡檢查并取活檢。Care HPV 法：于宮頸鱗柱交接處刷取宮頸病變細(xì)胞，置于細(xì)胞保存液(長沙康柏恩醫(yī)療科技有限公司)，提取病變細(xì)胞HPV DNA，在標(biāo)準(zhǔn)二代雜交捕獲技術(shù)的基礎(chǔ)上引入磁珠捕獲方法，采用專利全長8 000個堿基對的RNA混合雞尾酒探針，利用核酸雜交放大信號，誘發(fā)化學(xué)發(fā)光反應(yīng)，在分子水平對14種高危HPV亞型進(jìn)行測定。

1.2.2 TCT聯(lián)合Aptima HPV檢測 TCT和Aptima HPV取材方法同1.2.1中Care HPV，TCT采用TBS系統(tǒng)分級[4]進(jìn)行判斷：無上皮內(nèi)病變或惡性病變、鱗狀上皮細(xì)胞異常(ASC-US、ASC-H、LSIL、HSIL)、腺上皮異常、原位腺癌、腺癌。病變級別在 ASC-US 和AGC及以上者為陽性，LSIL及以上者為宮頸高度病變，均需陰道鏡檢查并于宮頸取活檢病理證實。Aptima HPV采用全自動核酸檢測系統(tǒng)PANTHER(Hologic)定性檢測14 種HPV 型別的E6/E7 病毒信使RNA(mRNA)，但不能區(qū)分具體型別。檢測程序主要包括靶標(biāo)捕獲、靶標(biāo)擴增及雜交保護(hù)反應(yīng)，報告分HPV 16/18 E6/E7 mRNA，其它高危HPV E6/E7 mRNA。

1.2.3 陰道鏡檢查及宮頸病理檢測 FRD和(或)TCT陽性者均行陰道鏡檢查(深圳金科威SLC 2000電子陰道鏡成像系統(tǒng))和(或)宮頸組織活檢，Care HPV或Aptima HPV陽性轉(zhuǎn)陰道鏡檢查和(或)宮頸組織活檢。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2014年WHO子宮頸腫瘤組織學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)[4]，將大于LSIL級定義為病理學(xué)陽性病變。計算檢出率、漏診率、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。檢出率=陽性例數(shù)/篩查總?cè)藬?shù)、漏診率=假陰性例數(shù)/真陽性例數(shù)、敏感度=真陽性例數(shù)/(真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%、特異度=真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù))×100%、陽性預(yù)測值=真陽性例數(shù)/(真陽性例數(shù)+假陽性例數(shù))×100%、陰性預(yù)測值=真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%。

1.2.4 宮頸病變篩查的并發(fā)癥 宮頸操作致使宮頸出血，計算其出血率；宮頸刺激而誘發(fā)人流綜合征，計算其發(fā)生率；宮頸操作后3 d內(nèi)禁止性生活、盆浴等可能引起陰道感染的行為；宮頸操作后3 d，行陰道微生態(tài)檢測和白帶常規(guī)檢測，依據(jù)陰道菌群比例和白帶分級，判斷是否有陰道炎癥，并計算感染率。

1.2.5 宮頸病變篩查的社會效果 檢測時間從患者做好截石位開始，至取材結(jié)束為止。報告時間從患者篩查標(biāo)本送檢計時間，實驗室接到標(biāo)本后，即開始無拖延的實驗流程，到得到確切的檢測報告為時間段，分別計算FRD、TCT、Care HPV、Aptima HPV報告時間。檢測費用按醫(yī)院常規(guī)收費標(biāo)準(zhǔn)計算。

1.2.6 宮頸病變篩查SF-36、SCL-90、SAS和SDS問卷調(diào)查 患者篩查1周后，采用面對面的方式行問卷調(diào)查，檢測兩組篩查病例對篩查方案的滿意度。采用生活質(zhì)量量表(the 36-item short form health survey,SF-36)檢測受試者的生活質(zhì)量。采用癥狀自評量表(symptom check list 90,SCL-90)檢測受試者自覺癥狀。采用Zung焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)和Zung抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)的評分標(biāo)準(zhǔn)評定受測者是否存在焦慮和抑郁狀態(tài)，并評定受試者的焦慮抑郁程度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組篩查宮頸病變的臨床效果比較

兩組之間檢出率、漏診率、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見下頁表2。

表2 兩組篩查宮頸病變的臨床效果比較

2.2 兩組篩查宮頸病變的臨床并發(fā)癥比較

兩組出血率、感染率的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。宮頸操作過程中出現(xiàn)惡心嘔吐、心律不齊、心動過緩等人流綜合征發(fā)生率的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見下頁表3。

表3 兩組篩查宮頸病變的臨床并發(fā)癥比較

2.3 兩組篩查宮頸病變的社會效果比較

兩組檢測時間、報告時間、檢測費用的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見下頁表4。

表4 兩組篩查宮頸病變的社會效果比較

2.4 兩組篩查宮頸病變自評量表評分比較

兩組SF-36評分、SCL-90評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組SAS評分、SDS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見下頁表5。

表5 兩組篩查宮頸病變的自評量表評分比較

3 討論

宮頸上皮細(xì)胞發(fā)生病變，誘使葉酸受體在細(xì)胞表面表達(dá)增加，而FRD染液中葉酸衍生物和細(xì)胞表面的葉酸受體結(jié)合，使無色的還原態(tài)亞甲藍(lán)迅速生成氧化還原態(tài)的亞甲藍(lán)，表現(xiàn)為變色反應(yīng)[5]。Care HPV是在雜交捕獲技術(shù)(hybrid capture 2,HC2)的基礎(chǔ)上引入磁珠捕獲的方法，采用專利全長8 000個堿基對的RNA混合雞尾酒探針(互補性RNA探針)與宮頸病變細(xì)胞中HPV DNA進(jìn)行雜交形成 DNA和RNA雜交物，利用核酸雜交放大信號，表現(xiàn)為化學(xué)發(fā)光反應(yīng)，在分子水平定性宮頸組織標(biāo)本中14種高危HPV類型[6]。FRD染色劑和宮頸病變細(xì)胞的顯色反應(yīng)在2 min內(nèi)即可完成，而Care HPV省去基因擴增步驟，因此FRD染色聯(lián)合Care HPV非常適合醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療技術(shù)落后的地區(qū)開展宮頸病變篩查。TCT和Aptima HPV是目前經(jīng)典的宮頸癌三階梯篩查的重要組成部分，其篩查陽性率與病理活檢的一致性得到臨床的認(rèn)可[7]。本研究發(fā)現(xiàn)FRD聯(lián)合Care HPV篩查與TCT聯(lián)合Aptima HPV篩查宮頸癌，兩者在檢出率、漏診率、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值等方面均相當(dāng)，提示FRD聯(lián)合 Care HPV可作為TCT聯(lián)合Aptima HPV篩查宮頸癌的一種替代方案，這與Qi W等[8]研究結(jié)果一致。

TCT和HPV篩查于宮頸取材時，細(xì)胞刷可致宮頸上皮毛細(xì)血管破裂而引起宮頸出血，而宮頸管黏膜皺襞較多，黏膜上皮是柱狀上皮，抗感染能力差，易發(fā)生感染，宮頸出血可誘發(fā)陰道炎和宮頸炎[9]。本研究發(fā)現(xiàn)FRD聯(lián)合Care HPV篩查宮頸出血率和感染率顯著低于TCT聯(lián)合Aptima HPV篩查，這可能與TCT聯(lián)合Aptima HPV篩查對宮頸組織的損傷程度大于FRD聯(lián)合Care HPV篩查對宮頸損傷程度有關(guān)，這與Kuroki H等[10]的研究成果一致。宮頸病變篩查面臨的最主要的困難是醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)落后，篩查費用過高，本研究發(fā)現(xiàn)FRD聯(lián)合Care HPV篩查方案檢測費用是TCT聯(lián)合Aptima HPV篩查方案的1/9，報告時間的1/3，這提示在臨床檢測效果一致的情況下，F(xiàn)RD聯(lián)合Care HPV篩查方案更經(jīng)濟、更有效率、更適合在經(jīng)濟落后地區(qū)和醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)落后的地區(qū)開展，這與Li F等[11]的研究結(jié)果一致。

宮頸病變篩查過程中，患者對醫(yī)師的服務(wù)質(zhì)量、過程的不適感、篩查結(jié)果的期待、并發(fā)癥的擔(dān)憂、費用的考慮和方式的選擇等均可能會引發(fā)不同程度焦慮，表現(xiàn)為不同程度的自覺癥狀、焦慮、抑郁，進(jìn)而引起生活質(zhì)量下降。SF-36健康調(diào)查量表是一種公認(rèn)的健康相關(guān)生活質(zhì)量評測量表，從8個維度36個項目反映受試者在生理、心理和社會方面的主觀感覺和總的滿意程度[12]。SCL-90癥狀自評量表是以精神病學(xué)、癥狀學(xué)理論為背景，從9個維度90個條目出發(fā)，客觀表達(dá)和準(zhǔn)確反映被試者的自覺癥狀，能夠較好地反映個體心理健康問題及其嚴(yán)重程度和變化趨勢，是當(dāng)前心理咨詢門診和綜合判斷神經(jīng)癥及住院病人使用最為廣泛的一種自評量表[13]。SAS和SDS是評價受試者主觀感受的自測量表，分別從正反2個維度20個條目對受試者展開自測，能較準(zhǔn)確地反映患者焦慮和抑郁傾向[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)FRD聯(lián)合Care HPV篩查和TCT聯(lián)合Aptima HPV篩查兩種方案的SF-36和SCL-90評分無異常，這說明兩種篩查方案對生活質(zhì)量均無影響，自覺癥狀均無不適感，提示兩種篩查方案均適合在臨床開展。與此同時兩組篩查方案SF-36和SCL-90評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示FRD聯(lián)合Care HPV篩查可作為TCT聯(lián)合Aptima HPV篩查的替代方案之一。本研究發(fā)現(xiàn)，受試者無論接受何種方式的宮頸病變篩查，均有輕度的焦慮和抑郁，而采用TCT聯(lián)合Aptima HPV篩查方案，受試者焦慮和抑郁癥狀較FRD聯(lián)合Care HPV篩查方案嚴(yán)重，這可能與FRD聯(lián)合Care HPV篩查方式報告結(jié)果迅速、并發(fā)癥發(fā)生率低相關(guān)，這提示FRD聯(lián)合Care HPV篩查方案較TCT聯(lián)合Aptima HPV篩查方案更適合宮頸癌篩查。

總之，F(xiàn)RD聯(lián)合Care HPV宮頸癌篩查方案與TCT聯(lián)合Aptima HPV篩查方案在檢出率、漏診率、病理符合率、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值等臨床檢測效果方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，對受試者生活質(zhì)量和自覺癥狀無影響，具有并發(fā)癥發(fā)生率低、報告時間快、檢測費用低，對受試者焦慮和抑郁等心理影響較小等特點。FRD聯(lián)合Care HPV篩查可以作為TCT聯(lián)合Aptima HPV篩查的替代方案之一，更適合在經(jīng)濟落后地區(qū)，醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)不發(fā)達(dá)的地區(qū)和社區(qū)開展。