輸卵管近端阻塞診治及輔助生殖助孕策略

翁寧,許薇，劉同慶

我國(guó)不孕癥發(fā)病率為7%～10%[1]，其中輸卵管性不孕約占女性不孕的25%～35%，是女性不孕最主要的原因之一[2]。輸卵管阻塞是輸卵管性不孕臨床診斷之一；分為輸卵管近端(間質(zhì)部、峽部)、壺腹部和傘部阻塞，造成精卵結(jié)合障礙，導(dǎo)致不能自然妊娠。輸卵管近端阻塞約占輸卵管阻塞的10%～25%[3]，其疏通療效較壺腹部和傘部顯著[4],但假陽(yáng)性診斷率高達(dá)30%[5]，且存在輸卵管疏通失敗或復(fù)通后功能喪失或再粘連從而導(dǎo)致自然妊娠失敗需借助人類輔助生殖助孕技術(shù)(assisted reproductive technology，ART)助孕等問(wèn)題。對(duì)此臨床進(jìn)行了大量研究。本文就輸卵管近端阻塞診斷方法、預(yù)防輸卵管近端阻塞假陽(yáng)性診斷的措施、輸卵管疏通和防粘連方法、如何制定合理治療方案及適時(shí)ART助孕進(jìn)行綜述，以期更好地指導(dǎo)臨床。

1 輸卵管近端阻塞的診斷方法

1.1 無(wú)創(chuàng)輸卵管阻塞診斷方法

無(wú)創(chuàng)輸卵管阻塞診斷方法優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單，門(mén)診便可進(jìn)行。

1.1.1 子宮輸卵管造影 子宮輸卵管造影(hysterosalpingography,HSG)是首選無(wú)創(chuàng)診斷輸卵管通暢的金標(biāo)準(zhǔn)[6-7]。該方法不僅顯示了子宮形態(tài)及輸卵管是否阻塞，還可以判斷峽部結(jié)節(jié)性輸卵管炎及評(píng)估輸卵管周圍炎癥情況[6],但假陽(yáng)性率高達(dá)30%[5]。

1.1.2 超聲子宮輸卵管造影 超聲子宮輸卵管造影(hysterosal pingo contrast sonography,HyCoSy)對(duì)輸卵管通暢性診斷的敏感性和特異性較高，分別為92%和91%[8]，但結(jié)果為“不確定”(無(wú)法確定輸卵管是通暢還是阻塞)的比例較HSG更高(8.8% vs 0.5%)。該方法優(yōu)勢(shì)在于檢查的同時(shí)可以發(fā)現(xiàn)子宮、卵巢和盆腔的病變。

1.1.3 選擇性輸卵管造影術(shù) 選擇性輸卵管造影術(shù)(selective salpingography,SSG)：X光下向子宮造影導(dǎo)管緩慢推注對(duì)比劑，顯示導(dǎo)管頭端放入子宮角部后再推注對(duì)比劑顯示輸卵管阻塞情況。

1.2 有創(chuàng)輸卵管阻塞診斷方法

有創(chuàng)輸卵管阻塞診斷方法需借助宮腔鏡和腹腔鏡實(shí)施，最大優(yōu)勢(shì)是進(jìn)行檢查的同時(shí)可以發(fā)現(xiàn)和治療宮腔、腹腔及盆腔病變。

1.2.1 宮腔鏡下輸卵管插管通液 宮腔鏡引導(dǎo)下,將導(dǎo)管沿器械通道插入子宮輸卵管開(kāi)口后推注液體，根據(jù)推注液體是否返流入宮腔診斷輸卵管通暢與否。

1.2.2 腹腔鏡下亞甲藍(lán)通液 向?qū)m腔注入亞甲藍(lán)后，腹腔鏡下觀察其經(jīng)輸卵管流入腹腔情況，是目前評(píng)估輸卵管通暢的金標(biāo)準(zhǔn)[9]。其有3%左右的假陽(yáng)性[10]。

1.2.3 輸卵管鏡檢查 直接觀察輸卵管腔內(nèi)局部微細(xì)病變的唯一內(nèi)窺鏡。因手術(shù)空間狹窄和輸卵管鏡的強(qiáng)烈光源對(duì)輸卵管黏膜損傷，實(shí)施輸卵管鏡檢查成功率僅為41.0%[11]。臨床尚未普遍應(yīng)用。

每一種輸卵管通暢診斷方法各有利弊，最終選擇哪種方法取決于患者是否存在宮腔或腹腔病變，是否同時(shí)對(duì)其實(shí)施治療，婦科、放射科和超聲科醫(yī)生水平以及醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備情況，甚至還要取決于患者意愿。

2 預(yù)防輸卵管近端阻塞假陽(yáng)性診斷的措施

去除宮腔內(nèi)黏液栓或不規(guī)則子宮內(nèi)膜碎片栓塞子宮輸卵管口或子宮輸卵管口痙攣因素[12]。

選擇月經(jīng)干凈第3～7天行HSG或月經(jīng)第2～3天給予避孕藥，避免子宮內(nèi)膜過(guò)厚阻塞子宮輸卵管開(kāi)口,或置入宮腔的造影管將內(nèi)膜掀起產(chǎn)生游離碎片或?qū)m頸形成黏液栓帶入子宮輸卵管開(kāi)口致輸卵管近端阻塞。

術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg[12]及術(shù)前讓患者充分了解HSG必要性和檢查程序,舒緩緊張心理或使用自動(dòng)推注設(shè)備，設(shè)定推注壓力閾值和速率，避免手推對(duì)比劑刺激子宮收縮。此外，避免直接使用來(lái)自冷藏室內(nèi)對(duì)比劑。這些措施均可有效避免子宮輸卵管肌肉痙攣導(dǎo)致輸卵管近端阻塞假陽(yáng)性的發(fā)生。

3 輸卵管近端阻塞治療方法及ART助孕策略

輸卵管近端阻塞治療方法及ART助孕策略要根據(jù)患者年齡、卵巢儲(chǔ)備功能、是否合并其他不孕因素、單或雙側(cè)輸卵管近端阻塞情況及患者意愿制定。

3.1 輸卵管近端阻塞疏通治療

適應(yīng)證:已經(jīng)明確輸卵管近端阻塞需要復(fù)通治療的患者[13]。

3.1.1 SSG+輸卵管再通術(shù) 在X光下推注對(duì)比劑了解輸卵管走形后再行輸卵管疏通。優(yōu)勢(shì)是可以降低輸卵管穿孔的發(fā)生率，也能明確輸卵管積水而避免向傘端粘連后膨大的輸卵管內(nèi)推注對(duì)比劑誤診為輸卵管疏通成功。限制該方法在臨床應(yīng)用的最大問(wèn)題是醫(yī)生和患者受到一定的X線輻射。

3.1.2 宮腔鏡下輸卵管插管+輸卵管再通術(shù) 該方法優(yōu)勢(shì)是宮腔鏡直視下準(zhǔn)確將導(dǎo)絲送入子宮輸卵管開(kāi)口。但之后的導(dǎo)絲疏通因看不到輸卵管走形，只能憑經(jīng)驗(yàn)操作，有一定的盲目性。存在的問(wèn)題是子宮輸卵管穿孔和輸卵管傘端粘連致膨大的輸卵管積水，因推注輸卵管液體不會(huì)出現(xiàn)返流宮腔情況被誤診疏通成功。

3.1.3 宮腔鏡下+輸卵管再通術(shù)+腹腔鏡 宮腔鏡下輸卵管插管同時(shí)注射亞甲藍(lán)液，通過(guò)腹腔鏡直視輸卵管走形及導(dǎo)絲疏通情況能避免輸卵管穿孔的發(fā)生。此外因疏通輸卵管同時(shí)可處理宮腔和腹腔病變而使治療周期縮短。

文獻(xiàn)報(bào)道以上輸卵管近端阻塞疏通治療的總體復(fù)通率約為85%,術(shù)后穿孔發(fā)生率為3%～11%,約1/3的輸卵管會(huì)在疏通術(shù)后半年內(nèi)重新阻塞[3]。輸卵管近端阻塞疏通術(shù)后總體妊娠率25%～30%,異位妊娠率3%～5%[14]。SSG+輸卵管再通術(shù)和宮腔鏡+輸卵管再通術(shù)+腹腔鏡妊娠率分別為3%～29%和26%～37%[14-15]，宮腔鏡下輸卵管插管+輸卵管再通術(shù)妊娠率為30.8%[16]。

輸卵管疏通方式需結(jié)合醫(yī)院是否具備手術(shù)能力及患者病情和意愿并充分知情后方可進(jìn)行。

3.2 輸卵管近端阻塞疏通后防粘連治療

輸卵管近端阻塞疏通后約1/3患者會(huì)發(fā)生再次粘連[3]，致等待自然妊娠時(shí)間短而降低該方法治療后妊娠概率。目前除給予傳統(tǒng)的慶大霉素、地塞米松和透明質(zhì)酸酶外還有幾丁糖-丹參混合液及透明質(zhì)酸鈉抗粘連(本文著重介紹后兩種)及活血化瘀治療。

3.2.1 抗粘連治療 ⑴ 幾丁糖-丹參混合液宮腔灌注：李偲琦等[17]在宮腔鏡下輸卵管插管發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端和近端阻塞后，試驗(yàn)組經(jīng)導(dǎo)管推注20 mL幾丁糖-丹參混合液，6個(gè)月為1個(gè)治療周期。對(duì)照組未行治療。結(jié)果是試驗(yàn)組受孕率(40.0%)高于對(duì)照組(11.4%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另一研究?jī)H就HSG示輸卵管峽部或間質(zhì)部阻塞再通后灌注幾丁糖-丹參混合液(1:5比例配制)為試驗(yàn)組，單純輸卵管疏通為對(duì)照組。復(fù)通術(shù)后12個(gè)月內(nèi)試驗(yàn)組妊娠率(56.3%)高于對(duì)照組(30.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[18]。

幾丁糖和丹參灌注防粘連的機(jī)理是丹參可抑制子宮內(nèi)膜纖維蛋白凝集，促進(jìn)纖維蛋白的溶解與吸收，減少細(xì)胞外基質(zhì)生成，改善局部組織缺血從而降低粘連發(fā)生率[19]。幾丁糖為一種無(wú)毒、無(wú)抗原性高分子化合物，可以促進(jìn)上皮細(xì)胞選擇性抑制成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)，減少局部組織出血避免血腫機(jī)化，還有生物屏障和潤(rùn)滑組織功效[20]。

⑵ 透明質(zhì)酸鈉：鐘歡欣等[21-22]研究表明，高分子、高濃度透明質(zhì)酸鈉能抑制粒性白細(xì)胞趨化達(dá)到抗炎作用并與間質(zhì)細(xì)胞、成纖維細(xì)胞膜表面的透明質(zhì)酸鈉受體結(jié)合，避免術(shù)后粘連，提高妊娠率。通過(guò)腹腔鏡下輸卵管阻塞疏通后對(duì)照組不給予任何治療，試驗(yàn)組給予透明質(zhì)酸鈉，術(shù)后1年輸卵管再阻塞率和妊娠率試驗(yàn)組和對(duì)照組分別是5%和32.5%及22.5%和15%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2.2 活血化瘀治療通管消癥湯內(nèi)服結(jié)合灌腸和外敷療法：吳芳等[23]研究中對(duì)照組患者輸卵管再疏通后經(jīng)導(dǎo)管向輸卵管注入慶大霉素、糜蛋白酶、地塞米松。試驗(yàn)組在輸卵管介入術(shù)后采用通管消癥湯內(nèi)服結(jié)合灌腸和外敷中醫(yī)綜合治療， 每日1次，連用10 d為一治療周期。12個(gè)周期治療后參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[24]對(duì)中醫(yī)證候積分和療效進(jìn)行判定：試驗(yàn)組和對(duì)照組總有效率為86.67%和68.89%，輸卵管再通率為66.7%和44.4%，自然受孕率為42.2%和22.2%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。許巧瑩等[25]將60例輸卵管炎性不孕患者試驗(yàn)組口服中藥配合中藥灌腸，對(duì)照組單用灌腸。半年后兩組總有效率分別為93.33%和76.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

中醫(yī)理論中女性輸卵管阻塞性不孕癥的主要發(fā)病機(jī)理是“瘀”。選用消癥散結(jié)、攻逐瘀結(jié)和疏肝理氣藥方可實(shí)現(xiàn)溫陽(yáng)通瘀的目的。多個(gè)途徑施藥會(huì)增加病患處藥物濃度達(dá)到更好的療效。

3.3 輸卵管近端阻塞ART助孕策略

3.3.1 促排卵/人工授精 多項(xiàng)對(duì)照研究報(bào)道,年齡小于40歲單側(cè)輸卵管近端阻塞患者，單周期促排卵/人工授精(controlled ovarian stimulation/intrutetine insemination，COS/IUI)妊娠率為21.7%～25.0%[26-27]， 3個(gè)周期COS/IUI累積妊娠率為21.8%～38.2%[22，28]。對(duì)年齡小于40歲、單側(cè)輸卵管近端阻塞、卵巢儲(chǔ)備功能正常、未合并其他不孕因素者建議COS/IUI不超過(guò)3個(gè)周期； 而合并卵巢儲(chǔ)備功能低下及其他不孕因素者也可考慮先COS/IUI,一般嘗試 1～3個(gè)周期[6]。

3.3.2 體外受精-胚胎移植 雙側(cè)輸卵管近端阻塞、結(jié)節(jié)性輸卵管炎和輸卵管纖維化性阻塞(因93%患者無(wú)法使阻塞輸卵管再通)[6]及單側(cè)輸卵管近端阻塞IUI失敗或合并男性不孕或疏通后6個(gè)月未妊娠者可行體外受精-胚胎移植助孕技術(shù)。

因體外受精-胚胎移植鮮胚移植周期臨床妊娠率為52.49%[29],高于輸卵管近端阻塞治療后的自然妊娠率；且異位妊娠率為2.3%～3.7%[30],低于輸卵管近端阻塞治療后自然妊娠發(fā)生率3%～5%[14]。且年齡大于38歲女性活產(chǎn)率小于19.2%[31]。對(duì)輸卵管近端阻塞復(fù)通成功患者建議短時(shí)等待，適時(shí)行體外受精-胚胎移植助孕。

4 展望

綜上所述,選擇何種檢查方法診治輸卵管近端阻塞需根據(jù)患者、醫(yī)院具體情況綜合考慮。排除輸卵管近端阻塞假陽(yáng)性診斷不僅避免了誤診后可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還能降低患者經(jīng)濟(jì)和時(shí)間上的成本，使患者獲益。明確輸卵管近端阻塞診斷后結(jié)合患者年齡、輸卵管阻塞情況、卵巢儲(chǔ)備功能及是否合并其他不孕因素等情況,給予相應(yīng)的治療。避免輸卵管疏通后再次粘連是提高治療效果的關(guān)鍵。目前如何降低疏通后的輸卵管再阻塞發(fā)生率及輸卵管復(fù)通后最佳實(shí)施ART時(shí)機(jī)，仍需進(jìn)一步探討和研究。