COPD患者依從性影響因素及健康教育方式研究進(jìn)展

朱曉敏

摘要：伴隨我國(guó)人口老齡化進(jìn)程，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的患病率和死亡率逐年上升。目前國(guó)內(nèi)外研究均顯示在多方因素的影響下，COPD患者不能長(zhǎng)期遵從醫(yī)療衛(wèi)生保健者提出的健康指導(dǎo)。本文就COPD患者依從性現(xiàn)狀、影響因素及可提高患者依從性的健康教育方式進(jìn)行綜述，為臨床提高COPD患者依從性，改善治療效果提供參考。

關(guān)鍵詞：COPD：依從性;健康教育;綜述

COPD是一種氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，可以預(yù)防和治療的常見多發(fā)性慢性疾病，通常與有害顆?；驓怏w對(duì)氣道及肺組織所致慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)[1]。目前，我國(guó)40歲及以上人群COPD患病率為13.7%，居于我國(guó)慢性疾病負(fù)擔(dān)的首位[2]。隨著我國(guó)環(huán)境污染日益加重，人口老齡化速度加快，COPD的患病率和死亡率呈逐年上升趨勢(shì)。COPD除了引起患者肺功能進(jìn)行性減退，還會(huì)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、惡病質(zhì)等全身不良反應(yīng)。

目前COPD患者對(duì)疾病狀況及其發(fā)展預(yù)后沒有明確的認(rèn)知，慢性疾病患者的長(zhǎng)期治療不依從率在發(fā)達(dá)國(guó)家平均為50%，在發(fā)展中國(guó)家更高。而患者對(duì)健康教育的依從性是影響COPD病情發(fā)展、治療效果及生活質(zhì)量的最重要因素，因此通過(guò)健康教育對(duì)COPD患者進(jìn)行有效管理，提高其依從性變得極其重要。本文對(duì)COPD患者依從性影響因素及健康教育方式進(jìn)行綜述，為制定提高COPD患者依從性的臨床干預(yù)策略及發(fā)展最佳健康教育方式提供依據(jù)。

1概念及內(nèi)涵

1.1 依從性的概念及內(nèi)涵

目前對(duì)于依從性的定義，普遍使用的是2001年WHO依從性專家協(xié)作組總結(jié)的依從性內(nèi)涵，即人的行為（包括服藥、飲食和/或規(guī)律的生活方式的調(diào)整）遵從衛(wèi)生保健服務(wù)提供者醫(yī)療建議的程度。從定義上理解即患者遵從衛(wèi)生保健人員的健康教育建議，但依從性本身應(yīng)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的復(fù)雜的行為過(guò)程，具有實(shí)際操作性意義和評(píng)價(jià)工具。

1.2健康教育的概念及內(nèi)涵

健康教育是通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行有組織、有計(jì)劃、有系統(tǒng)、有目的、有評(píng)價(jià)的教育活動(dòng)，使個(gè)體了解病因、誘因及惡化征兆等疾病相關(guān)知識(shí)，有助于個(gè)體自覺采納有益于健康的行為和生活方式，提高疾病治療依從性。2018慢性阻塞性肺疾病全球倡議實(shí)踐指南指出COPD患者健康教育內(nèi)容應(yīng)包括①疾病基礎(chǔ)知識(shí)宣教;②勸導(dǎo)戒煙;③指導(dǎo)正確服用激素、抗生素等藥物;④肺康復(fù)訓(xùn)練運(yùn)動(dòng);⑤藥物吸入技能指導(dǎo);⑥制定合理飲食;⑦心理指導(dǎo)。

2 依從性的影響因素

2.1 患者因素

2.1.1患者人口學(xué)因素

COPD患者大多為中老年患者，隨著患者年齡的增加，老年人智力、記憶力、思維會(huì)發(fā)生改變，蔡淑蘭等[3]研究采用行為記憶測(cè)驗(yàn)第2版對(duì)205例老年COPD患者進(jìn)行測(cè)驗(yàn)，結(jié)果表明患者年齡越大，患者對(duì)健康教育的依從性越差，其可能由于病程越長(zhǎng)，記憶障礙程度越重，患者學(xué)習(xí)和掌握各種藥物劑量、吸入方法及鍛煉技能等能力下降有關(guān)。Melzer等[4]對(duì)688例COPD患者吸入依從性的橫斷面研究顯示受教育程度與依從性呈正相關(guān)，主要由于患者文化程度高，對(duì)各種吸入方法的理解能力較強(qiáng)，對(duì)吸入技能掌握較好。以上研究表明，COPD患者的年齡、文化程度等會(huì)對(duì)其依從性產(chǎn)生影響。

2.1.2 自我效能

自我效能是個(gè)體對(duì)自己執(zhí)行某一特定行為并達(dá)到預(yù)期結(jié)果的能力的自信心。較好的自我效能可以增加患者的應(yīng)對(duì)能力，從而提高行為依從性。高歡玲等[5]研究結(jié)果顯示，自我效能是COPD患者健康行為的獨(dú)立影響因素，患者的自我效能越高，其健康行為水平越高，對(duì)治療遵從性越好。但患者的自我效能感會(huì)因疾病發(fā)展過(guò)程中的負(fù)面影響如疼痛、呼吸困難等而被削弱，當(dāng)不斷激勵(lì)、鼓勵(lì)患者，可激發(fā)患者自身動(dòng)機(jī)來(lái)提高自我效能水平。

2.1.3 呼吸困難信念

呼吸困難信念是指呼吸疾病患者對(duì)呼吸困難及日?；顒?dòng)的觀點(diǎn)和看法，包括恐懼呼吸困難和恐懼活動(dòng)兩部分。朱建俊等[6]對(duì)248例COPD患者的橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，呼吸困難信念與老年COPD患者功能狀態(tài)呈負(fù)相關(guān)。呼吸困難是COPD患者最常見的臨床癥狀，患者經(jīng)歷呼吸困難后會(huì)對(duì)呼吸困難產(chǎn)生災(zāi)害性認(rèn)識(shí)，常選擇減少活動(dòng)來(lái)避免呼吸困難，此時(shí)患者對(duì)于健康教育的依從性會(huì)減弱，且減少活動(dòng)鍛煉會(huì)導(dǎo)致肌肉力量減弱及機(jī)體功能退化，從而使呼吸困難加重，形成一個(gè)惡性循環(huán)?？刹扇≌_的健康教育方式來(lái)降低其呼吸困難信念，糾正患者避免活動(dòng)的動(dòng)機(jī)，改善其功能狀態(tài)。

2.1.4 心理狀態(tài)

隨著COPD的發(fā)展，患者長(zhǎng)期處于活動(dòng)受限的狀態(tài)，此時(shí)患者易產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理，有研究證明，與其他慢性疾病患者相比，COPD患者的心理困擾（如焦慮和抑郁）的患病率更高。大約40%COPD患者有抑郁癥狀，10%～30%有焦慮情緒。一項(xiàng)橫斷面研究結(jié)果顯示[7]，焦慮抑郁與依從性呈負(fù)相關(guān)，COPD患者合并焦慮抑郁心理問(wèn)題時(shí)，其自我效能水平、自我管理能力等會(huì)明顯下降。

2.2 健康保健系統(tǒng)因素

健康保健系統(tǒng)因素主要包括患者與衛(wèi)生保健人員之間的關(guān)系不和諧、當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生保健資源不足、醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷不完善、衛(wèi)生保健提供者自身知識(shí)儲(chǔ)備缺乏。其中患者與醫(yī)護(hù)人員之間不和諧及醫(yī)護(hù)人員自身知識(shí)儲(chǔ)備不足是最關(guān)鍵的原因。Wronska等[8]研究結(jié)果顯示，只有66.67%的初級(jí)保健護(hù)理人員對(duì)患者實(shí)施健康教育活動(dòng)，且護(hù)理人員未對(duì)患者的依從性進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，也沒有評(píng)估其建議的有效性?；颊咦≡浩陂g的主要信息來(lái)源是醫(yī)務(wù)人員，如果醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)知識(shí)不了解，則不能正確地指導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)治療和康復(fù)訓(xùn)練。

3 提高依從性的健康教育方式

3.1 動(dòng)機(jī)訪談式健康教育

動(dòng)機(jī)訪談式（Motivational interview，MI）健康教育是一種以患者為中心的指導(dǎo)性行為改變方法，旨在探索和解決患者對(duì)自我認(rèn)知的矛盾心理來(lái)激發(fā)患者行為改變動(dòng)機(jī)[9]。主要包括：①通過(guò)建立良好的護(hù)患關(guān)系來(lái)鼓勵(lì)患者參與。采用開放式提問(wèn)、肯定、反應(yīng)、總結(jié)（OARS）技巧對(duì)健康問(wèn)題進(jìn)行交流;②促進(jìn)患者關(guān)注，如詢問(wèn)患者對(duì)目前生活狀況的看法或希望達(dá)到的活動(dòng)狀況等;③啟發(fā)患者，通過(guò)交流進(jìn)一步引導(dǎo)患者對(duì)自我管理健康狀況的認(rèn)識(shí)，啟發(fā)患者共同探討所存在的問(wèn)題及克服這些障礙的方法，最后讓患者主導(dǎo)后期自我管理的計(jì)劃，護(hù)理人員協(xié)助補(bǔ)充修訂計(jì)劃。以此對(duì)COPD患者進(jìn)行漸進(jìn)式引導(dǎo)，以提高患者依從性。目前MI被證實(shí)可有效提高CODP患者氧療依依從性、戒煙依從性及呼吸鍛煉依從性，在各項(xiàng)研究中由于患者實(shí)際情況的不同，制定的計(jì)劃路線也不盡相同。

3.2 Teach-back 健康教育法

Teach-back在國(guó)外也被稱之為“Show me”或者“Closing the loop”，國(guó)內(nèi)學(xué)者將其譯為“回授法”、“回饋教學(xué)法”等，是以患者為中心，指導(dǎo)其了解自身的慢性病及自我護(hù)理管理的一種教育方法。旨在對(duì)患者進(jìn)行健康教育后，通過(guò)詢問(wèn)患者讓他們用自己的語(yǔ)言對(duì)教育內(nèi)容關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行復(fù)述，如果受教育者回答不正確或者存在不理解的內(nèi)容或有理解分歧，教育者應(yīng)再次進(jìn)行復(fù)述或澄清，直到受教育者正確理解所有信息為止。Teach-back不需要個(gè)體有一定的知識(shí)素養(yǎng)，它能幫助低知識(shí)素養(yǎng)的個(gè)體積極參與并獲取正確的信息。丁蕓等[10]對(duì)120例COPD患者的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，視頻結(jié)合回饋教學(xué)法可有效提高COPD患者呼吸鍛煉依從性。Teach-back教育法在我國(guó)更多地是應(yīng)用在護(hù)理教學(xué)領(lǐng)域，用于臨床COPD患者健康教育較少，目前已證明可有效提高COPD患者呼吸鍛煉依從性。

3.3 基于授權(quán)理論的健康教育

授權(quán)教育是通過(guò)健康教育給患者提供處于某種環(huán)境下所需要的知識(shí)、技能、資源和權(quán)力，激發(fā)患者改變自身行為的動(dòng)機(jī)和信心，使患者擁有自主選擇權(quán)，從而幫助患者發(fā)現(xiàn)發(fā)展并提高自我管理的內(nèi)在能力，其本身是一個(gè)動(dòng)態(tài)的健康管理過(guò)程。在授權(quán)護(hù)理過(guò)程中，護(hù)理人員首先要與患者建立良好信任，給患者提供疾病相關(guān)知識(shí)、技能和資源，激發(fā)患者的動(dòng)機(jī)和信心，使患者從內(nèi)心感受到被授權(quán)，從而使患者成為疾病的主要管理者。在此過(guò)程中，由于患者久病，其對(duì)自身的健康狀況和疾病發(fā)展規(guī)律更了解，醫(yī)護(hù)人員不能僅從自身的角度來(lái)判斷患者行為，為了不影響其主觀能動(dòng)性的發(fā)揮，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)尊重患者的意見并協(xié)助其制定個(gè)體化的護(hù)理措施，在實(shí)施一個(gè)階段后對(duì)其健康行為進(jìn)行評(píng)價(jià)，確定措施是否合理有效，在評(píng)估之后可結(jié)合同伴教育，讓患者們分享自己成功的經(jīng)驗(yàn)，互相學(xué)習(xí)、激勵(lì)，有助于提高其行為依從性。我國(guó)高歡玲等[5]對(duì)90例COPD患者的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示授權(quán)理論有助于患者維持健康行為，提高患者依從性。

4 小結(jié)

目前COPD患者依從性較差，患者的自我效能、呼吸困難信念、心理狀態(tài)、醫(yī)護(hù)人員宣教力度不足及缺乏針對(duì)性的教育方式是患者依從性差的主要因素，后期可采用結(jié)構(gòu)方程模型等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)一步分析影響COPD患者依從性的獨(dú)立因素。而健康教育是提高依從性的重要措施，傳統(tǒng)健康教育是以灌輸方式為主的單向信息傳遞模式，對(duì)患者是否真正理解和掌握缺乏評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，目前對(duì)于COPD患者的健康教育方式?jīng)]有形成共識(shí)，且對(duì)健康教育依從性的測(cè)評(píng)方式?jīng)]有統(tǒng)一規(guī)范化的問(wèn)卷，后期可制定相應(yīng)的測(cè)評(píng)問(wèn)卷并采用實(shí)驗(yàn)性研究比較不同健康教育方式對(duì)患者的影響，評(píng)價(jià)其干預(yù)效果，根據(jù)實(shí)際情況選擇最佳健康教育方式或綜合不同健康教育方式對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的健康教育。

參考文獻(xiàn)：

[1] Gupta N， Malhotra N， Ish P. GOLD 2021 guidelines for COPD - what's new and why. Adv Respir Med. 2021， 89（3）： 344-346.

[2] Wang C， Xu J， Yang L， et al. Prevalence and risk factors of chronic obstructive pulmonary disease in China： a national cross-sectional study[J]. The Lancet， 2018， 391（10131）： 1706-1717.

[3] 蔡淑蘭，雷鵬瓊，陳長(zhǎng)香，等. 病程對(duì)老年慢性阻塞性肺疾病患者記憶障礙的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2012; 32（14）： 2920-2922

[4] Anne C. Melzer， Bijan J. Ghassemieh， et al. Patient characteristics associated with poor inhaler technique among a cohort of patients with COPD[J]. Respiratory Medicine， 123（2017）： 124-130.

[5] 高歡玲，李紅梅，劉愛梅. 老年慢性阻塞性肺疾病患者健康行為及其影響因素分析[J]. 中國(guó)護(hù)理管理，2014，14（2）：135-137.

[6] 朱建俊，陸洪國(guó)，胡志偉，等.呼吸困難信念對(duì)老年慢性阻塞性肺疾病患者功能狀態(tài)的影響[J].中國(guó)慢性病預(yù)防與控制，2017，6（25）：453-456.

[7] Onur Turan， Beyazit Yemez， et al. The effects of anxiety and depression symptoms on treatment adherence in COPD patients[J]. Primary Health Care Research & Development. 2014， 15： 244–251.

[8] I Wronska， J Herda， A Stanis?awek. Health-promoting activities performed by nurses for patients with COPD[J]. Praca Oryginalna， 2014， 82（2）： 125-132.

[9] 楊懷洪，徐愛蘭，譚月. 動(dòng)機(jī)訪談式健康教育對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者家庭氧療依從性的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志，2017，32（1）：79-81.

[10] 丁蕓，沈春萍，夏萍.視頻結(jié)合回饋教學(xué)應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病患者呼吸功能鍛煉[J]. 護(hù)理學(xué)雜志，2017，32（15）：82-84.