移動健康干預(yù)對甲狀腺癌術(shù)后患者內(nèi)分泌治療依從性和促甲狀腺激素達(dá)標(biāo)率的影響

王曼，蘇衛(wèi)敏，張靜，李利梅

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院甲狀腺外科，鄭州 450000

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，發(fā)病率逐年升高，手術(shù)是治療甲狀腺癌的首選方案[1]。研究顯示，手術(shù)切除后剩余的甲狀腺組織和轉(zhuǎn)移灶具有攝取碘的功能，為鞏固治療效果，需要聯(lián)合使用131I 粒子植入治療，131I 釋放的放射線可殺死殘留的腫瘤組織，從而降低疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險[2]。多數(shù)腫瘤患者均具有不同程度的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，容易影響患者的睡眠質(zhì)量，進(jìn)而加劇焦慮、抑郁情緒，嚴(yán)重影響治療效果和生活質(zhì)量[3-4]，因此，積極有效的術(shù)后干預(yù)方法對改善患者的預(yù)后有重要意義。移動醫(yī)療教育干預(yù)模型是一種新興的醫(yī)療模式，已應(yīng)用于慢性病、腫瘤和精神疾病患者，為患者提供了準(zhǔn)確可靠的醫(yī)療服務(wù)，逐漸成為慢性病管理的研究熱點(diǎn)[5-6]。本研究探討移動健康干預(yù)對甲狀腺癌患者術(shù)后內(nèi)分泌治療的依從性和血清促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）達(dá)標(biāo)率的影響，旨在改善甲狀腺癌患者的預(yù)后，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017 年4 月至2019 年12 月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的98 例甲狀腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[6]中關(guān)于甲狀腺癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理學(xué)檢查確診為分化型甲狀腺癌；②年齡19～65 歲；③接受甲狀腺癌根治性手術(shù)后均給予內(nèi)分泌治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位惡性腫瘤；②術(shù)后接受放化療；③有睡眠障礙、焦慮及抑郁病史；④無固定聯(lián)系方式、無家屬負(fù)責(zé)聯(lián)系、不方便電話或微信聯(lián)系。采用隨機(jī)數(shù)字表法將98 例甲狀腺癌患者分為研究組和對照組，每組49 例，對照組患者術(shù)后給予常規(guī)干預(yù)，研究組患者術(shù)后給予移動健康干預(yù)。兩組患者性別、年齡和體重指數(shù)（body mass index，BMI）等基線特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線特征

1.2 治療方法

兩組患者術(shù)后均給予甲狀腺激素替代療法，左甲狀腺素鈉口服，一般初始劑量每天25～50 μg，最大量不超過100 μg，可每隔2～4周增加25～50 μg，直至維持正常代謝為止。維持劑量為每天50～200 μg。28 天后復(fù)查甲狀腺功能指標(biāo)，治療目標(biāo)：TSH 為0.3～0.5 mU/L，游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）為10.3～25.8 pmol/L，游離三碘甲腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）為2.16～6.78 pmol/L，6 個月后再次復(fù)查，根據(jù)病情調(diào)整服用劑量，治療6 個月。

1.3 干預(yù)方法

對照組患者給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，患者出院時給予常規(guī)出院教育，分發(fā)健康教育手冊，包括甲狀腺癌基本知識和生活方式指導(dǎo)，如適當(dāng)休息、合理飲食、定期復(fù)查、藥物指導(dǎo)和不良反應(yīng)。定期進(jìn)行電話隨訪，出院后兩周1 次，此后每月1 次。

研究組患者在對照組常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上給予移動健康干預(yù)。就診前向患者護(hù)理信息系統(tǒng)自動發(fā)送提醒短信，包括預(yù)約日期、地點(diǎn)及其他預(yù)約信息；患者確診分化型甲狀腺癌后，指導(dǎo)患者掃碼安裝小程序，并向其介紹小程序的功能和用法；患者簽署知情同意書后，數(shù)據(jù)收集模塊收集患者的基線特征，并建立跟蹤文件；患者出院后獨(dú)立使用該應(yīng)用程序，干預(yù)時間為60 天。應(yīng)用程序推送的內(nèi)容包括外科相關(guān)知識講解、相關(guān)技能講解、相關(guān)科學(xué)文章等的錄音課程等，專業(yè)醫(yī)護(hù)人員可以提供在線咨詢服務(wù)，提醒模塊可以推送服藥提醒，研究人員會在后臺注意患者的復(fù)查狀態(tài)，并及時提醒。采取多樣、豐富的形式引導(dǎo)患者積極配合，提高患者術(shù)后健康知識和信念，提高患者的依從性，使患者充分了解內(nèi)分泌治療的必要性、治療效果、私自停藥的后果等，從而提高患者內(nèi)分泌治療的依從性。同時，醫(yī)患通信模塊支持醫(yī)患間直接通信，以科學(xué)準(zhǔn)確和通俗易懂的信息向患者傳遞內(nèi)分泌治療的相關(guān)知識，提高患者對內(nèi)分泌治療的依從性。監(jiān)視和評估模塊可為患者提供評估量表，通過評估結(jié)果管理癥狀。

1.4 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)

①干預(yù)后60 天，分別抽取兩組患者空腹靜脈血5 ml，3000 r/min 離心5 min，分離血清，采用化學(xué)免疫分析法檢測TSH 水平，計算TSH 達(dá)標(biāo)率，術(shù)后血清TSH＜0.1 mU/L 為達(dá)標(biāo)。②干預(yù)60 天后，采用Morisky 用藥依從性問卷（Morisky medication adherence scale，MMAS-8）[7]評估兩組患者的用藥依從性，總分≥8 分為依從性良好、6～7 分為依從性中等、＜6 分為依從性較差。③干預(yù)前和干預(yù)60 天后，比較兩組患者藥物信念問卷[9]評分，該問卷包括必要性維度、顧慮性維度共10 個條目，每個條目采用Likert 5 級評分法，每個維度的評分范圍5～25分，評分越高表示患者的用藥信念越好。④干預(yù)前和干預(yù)后60 天，采用歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量測定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire core-30，EORTC QLQ-C30）[8]評估兩組患者的生活質(zhì)量，包括15 個維度30 個條目，本研究根據(jù)需要選取其中5 個功能維度進(jìn)行評價，分別為軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能、社會功能，每個維度總分為100 分，評分越高表示生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用Mann-WhitneyU檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TSH 達(dá)標(biāo)率的比較

干預(yù)后，研究組患者的TSH 達(dá)標(biāo)率為91.84%（45/49），高于 對照組患者的75.51%（37/49），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.780，P=0.029）。

2.2 用藥依從性的比較

干預(yù)后，研究組患者的用藥依從性明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.604，P=0.009）。（表2）

表2 兩組患者的用藥依從性[n（%）]

2.3 藥物信念問卷評分的比較

干預(yù)前，兩組患者必要性、顧慮性維度評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者必要性、顧慮性維度評分和總分均高于本組干預(yù)前，且研究組患者必要性、顧慮性維度評分和總分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者藥物信念問卷評分的比較

2.4 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者EORTC QLQ-C30 量表各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者EORTC QLQ-C30 量表各維度評分均高于本組干預(yù)前，且研究組患者軀體功能、情緒功能評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 干預(yù)前后兩組患者EORTC QLQ-C30量表評分的比較

3 討論

甲狀腺癌在全部惡性腫瘤中發(fā)病率增長最快，手術(shù)是甲狀腺癌臨床治療的首選，為避免術(shù)后復(fù)發(fā)，甲狀腺癌術(shù)后患者多給予131I 粒子植入治療，可以有效鞏固手術(shù)效果。多數(shù)腫瘤患者會伴有不同程度的焦慮、抑郁情緒，這主要是由患者對腫瘤的恐懼引起[9-11]。同時，甲狀腺癌也會影響甲狀腺激素的分泌，影響人體新陳代謝，從而引起患者情緒異常。有效的護(hù)理干預(yù)可以幫助解決患者家庭護(hù)理中的多種問題，有利于患者更好地術(shù)后恢復(fù)[12]。本研究旨在通過移動健康教育為患者提供專業(yè)的護(hù)理指導(dǎo)和在線咨詢服務(wù)，以減輕患者的痛苦，提高護(hù)理滿意度。移動健康教育主要通過小程序推送視頻課程、科普文章并提供在線咨詢等，使患者了解甲狀腺癌的相關(guān)知識從而養(yǎng)成良好的術(shù)后飲食生活習(xí)慣，患者可以反復(fù)觀看和學(xué)習(xí)視頻課程，以提高患者及家屬的學(xué)習(xí)效果，進(jìn)一步提高患者的家庭護(hù)理能力，并對患者家庭護(hù)理過程中遇到的問題進(jìn)行解答。研究顯示，移動健康教育使患者可以通過平臺獲得專業(yè)指導(dǎo)，從而提高患者的自我保健水平，改善生活質(zhì)量[13-14]。

知識是對相關(guān)事實信息的理解，而信念是對事實信息的個人感知，人們只有獲得與疾病相關(guān)的健康知識，積極思考并形成強(qiáng)烈的責(zé)任感才能逐漸形成信念[15]。移動醫(yī)療技術(shù)可以根據(jù)時間節(jié)點(diǎn)通過易于理解的文本和圖片傳播疾病相關(guān)知識[16]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組患者必要性、顧慮性維度評分及總分均高于對照組（P＜0.05）。這主要是因為移動健康干預(yù)可以使患者能夠充分理解內(nèi)分泌治療的重要性和治療目的，以提高患者對內(nèi)分泌治療的信心，使患者相信內(nèi)分泌治療可以改善預(yù)后，從而減輕對內(nèi)分泌治療的擔(dān)憂，增強(qiáng)用藥信念。由于甲狀腺癌術(shù)后患者接受131I 的劑量較大，不良反應(yīng)明顯，增加了治療的風(fēng)險。因此，有效的護(hù)理干預(yù)是減少不良反應(yīng)的有效措施，可改善治療效果。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組患者的用藥依從性明顯優(yōu)于對照組，軀體功能、情緒功能評分均高于對照組，表明移動健康干預(yù)明顯提高了甲狀腺癌患者術(shù)后內(nèi)分泌治療的依從性。這可能是因為移動健康干預(yù)提高了患者對甲狀腺癌的相關(guān)知識和信念，平臺的各個模塊有利于護(hù)患間的在線交流，以便護(hù)理人員可以對患者進(jìn)行準(zhǔn)確評估，為患者提供準(zhǔn)確而有針對性的干預(yù)信息可以減少患者就診次數(shù)，合理分配醫(yī)療費(fèi)用資源，減輕患者的壓力，提高依從性。

甲狀腺癌患者術(shù)后60 天需使TSH 水平達(dá)到目標(biāo)值，并根據(jù)患者的具體情況調(diào)整用藥劑量，調(diào)整劑量會使激素水平波動，患者可能會出現(xiàn)心慌、多汗、失眠、疲勞、嗜睡等不良反應(yīng)，影響依從性。分化的甲狀腺癌細(xì)胞表面具有TSH 受體，TSH 可以與其受體結(jié)合來激活cAMP 信號通路，從而調(diào)節(jié)甲狀腺特異性基因的表達(dá)[17-18]。甲狀腺癌患者術(shù)后接受甲狀腺激素治療可通過負(fù)反饋調(diào)節(jié)下丘腦垂體活性，抑制TSH 分泌，從而抑制腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[19]。但長期使用超生理劑量的甲狀腺激素會形成亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)，增加不良反應(yīng)[20]，因此，甲狀腺癌術(shù)后患者給予內(nèi)分泌治療需對患者的TSH 水平進(jìn)行監(jiān)測。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組患者的TSH 達(dá)標(biāo)率高于對照組（P＜0.05）。表明移動健康干預(yù)有助于提高患者TSH 達(dá)標(biāo)率，這可能是因為移動健康干預(yù)提高了患者內(nèi)分泌治療的依從性，從而使患者能夠更規(guī)范地服用藥物，保證治療效果；連續(xù)監(jiān)測和精確調(diào)整內(nèi)分泌治療劑量，可以縮短藥物調(diào)整周期，有利于TSH 達(dá)標(biāo)。

甲狀腺癌患者術(shù)后干預(yù)方法的選擇較多，本研究主要通過對甲狀腺癌術(shù)后患者進(jìn)行移動健康干預(yù)，提高了患者內(nèi)分泌治療的依從性和TSH 達(dá)標(biāo)率，該干預(yù)方法以患者需求為導(dǎo)向，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊合作，科學(xué)可靠。但本研究也存在一定的局限，本研究的時間有限且樣本量較小，僅探討干預(yù)方案對患者依從性和TSH 達(dá)標(biāo)率的影響，并未關(guān)注患者心理狀態(tài)的長期影響。

綜上所述，移動健康干預(yù)可提高甲狀腺癌患者術(shù)后內(nèi)分泌治療的依從性、TSH 達(dá)標(biāo)率，改善生活質(zhì)量。