甲狀腺乳頭狀癌患者術(shù)后發(fā)生甲狀旁腺功能減退癥的影響因素分析

孫秋紅，劉京平，婁菁，胡葉，邱文雄，姜丹琪，劉心桐，徐曉慧

國(guó)家電網(wǎng)公司北京電力醫(yī)院腫瘤科，北京 100073

雖然甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）被定義為一種惡性程度低且預(yù)后良好的惰性腫瘤，但有時(shí)候它也具有侵襲性[1]。對(duì)于具有侵襲性的PTC，外科醫(yī)師通常會(huì)切除整個(gè)甲狀腺。盡管甲狀腺全切除術(shù)能夠控制局部腫瘤，但不可避免地會(huì)導(dǎo)致各種手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。甲狀旁腺在甲狀腺切除術(shù)和淋巴結(jié)切除術(shù)中相當(dāng)脆弱，尤其是兩個(gè)下甲狀旁腺，由于它們的解剖特點(diǎn)，導(dǎo)致甲狀旁腺功能減退癥是甲狀腺全切除術(shù)+頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后的主要并發(fā)癥，其發(fā)生率為30%～60%[2]。研究表明，甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平與甲狀旁腺功能減退癥具有一定的關(guān)系，較低的血漿PTH 水平表明術(shù)后甲狀旁腺功能減退的可能性較高，而PTH 正常水平通常排除長(zhǎng)期甲狀旁腺功能障礙[3-4]。術(shù)后4 h檢測(cè)PTH 水平有助于識(shí)別有立即發(fā)生嚴(yán)重低鈣血癥和永久性甲狀旁腺功能減退癥風(fēng)險(xiǎn)的患者[5]。術(shù)前PTH 水平和PTH 水平下降百分比是甲狀腺切除術(shù)后發(fā)生甲狀旁腺功能減退癥的可能影響因素[6]。研究表明，手術(shù)方式、性別和術(shù)前PTH 水平均是PTC 患者術(shù)后發(fā)生甲狀旁腺功能減退癥的獨(dú)立影響因素[7]。頸部淋巴結(jié)清掃程度不會(huì)影響PTC 患者的治療效果，但會(huì)增加甲狀旁腺功能減退癥的發(fā)生率[8]。偶然發(fā)生的甲狀旁腺切除術(shù)也是甲狀腺全切除術(shù)后甲狀旁腺功能減退的重要原因[9]。本研究通過(guò)檢測(cè)PTC 患者術(shù)后第一天的PTH 水平，探討PTC 患者術(shù)后發(fā)生甲狀旁腺功能減退癥的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月至2022 年1 月國(guó)家電網(wǎng)公司北京電力醫(yī)院收治的PTC 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理檢查確診為PTC；接受內(nèi)鏡下甲狀腺全切除術(shù)+頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入128 例患者。其中，男45 例，女83 例；年齡16～76 歲，中位年齡47.69 歲；體重38～130 kg，中位體重64.73 kg；住院時(shí)間5～28 天，中位住院時(shí)間6.57 天；合并高血壓27 例，合并糖尿病10 例，合并橋本甲狀腺炎34 例；26 例患者切除的標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)了額外的甲狀旁腺組織，表明26 次偶然的甲狀旁腺切除術(shù)是通過(guò)甲狀腺手術(shù)進(jìn)行的；術(shù)后112 例患者接受了預(yù)防性補(bǔ)鈣。以術(shù)后第一天PTH 水平＜15 pg/ml 定義為甲狀旁腺功能減退癥，63 例（49%）患者出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退癥，發(fā)生甲狀旁腺功能減退癥患者的中位PTH 為7.86 pg/ml，而未發(fā)生甲狀旁腺功能減退癥患者的中位PTH 為20.08 pg/ml。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方式

由同一名外科醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，全身麻醉后，做一個(gè)6 cm 的頸部切口進(jìn)行甲狀腺全切除術(shù)+峽部切除術(shù)+同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。所有甲狀旁腺均嘗試通過(guò)細(xì)致的解剖原位保存，如果沒(méi)有則將甲狀旁腺切成碎片并移植到胸鎖乳突肌中。

1.3 病理檢查

將切除的標(biāo)本送至病理科，檢查腫瘤學(xué)特征，如腫瘤直徑和受累淋巴結(jié)數(shù)量。根據(jù)病理結(jié)果，采用美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第8 版TNM 分期系統(tǒng)對(duì)PTC患者進(jìn)行腫瘤分期。此外，甲狀旁腺切除術(shù)被定義為切除的標(biāo)本中有甲狀旁腺組織。

1.4 預(yù)防性補(bǔ)鈣

所有PTC 患者術(shù)后均轉(zhuǎn)至普通病房觀察。為防止術(shù)后出現(xiàn)癥狀性低鈣血癥，部分PTC 患者接受了20～40 ml 葡萄糖酸鈣注射液和250 ml 5%葡萄糖輸液。術(shù)后大約4 h 進(jìn)行補(bǔ)鈣，這種干預(yù)被定義為預(yù)防性補(bǔ)鈣。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistic 回歸模型進(jìn)行多因素分析；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PTC 患者術(shù)后發(fā)生甲狀旁腺功能減退癥影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，年齡、體重、術(shù)前鈣水平、高血壓、糖尿病、橋本甲狀腺炎、偶發(fā)甲狀旁腺切除術(shù)、腺外浸潤(rùn)、多灶性均可能與PTC 患者術(shù)后甲狀旁腺功能減退癥的發(fā)生無(wú)關(guān)（P＞0.05）。術(shù)前PTH 水平、術(shù)前磷水平、預(yù)防性補(bǔ)鈣均可能與PTC患者術(shù)后甲狀旁腺功能減退癥的發(fā)生有關(guān)（P＜0.05）。（表1）

表1 PTC 患者術(shù)后發(fā)生甲狀旁腺功能減退癥影響因素的單因素分析

2.2 PTC患者術(shù)后發(fā)生甲狀旁腺功能減退癥影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，以PTC 患者術(shù)后發(fā)生甲狀旁腺功能減退癥為因變量進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，預(yù)防性補(bǔ)鈣是PTC 患者術(shù)后發(fā)生甲狀旁腺功能減退癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.01）。（表2）

表2 PTC 患者術(shù)后發(fā)生甲狀旁腺功能減退癥影響因素的多因素分析

3 討論

甲狀腺全切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)可能是侵襲性PTC 的理想治療選擇。盡管近年來(lái)在甲狀腺手術(shù)方面取得了進(jìn)展，但甲狀腺全切除術(shù)和頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后甲狀旁腺功能減退仍然是一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的問(wèn)題[10-11]。

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺腫瘤位于后背膜和合并橋本甲狀腺炎可能會(huì)導(dǎo)致PTC 患者甲狀腺全切除術(shù)后甲狀旁腺功能減退的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，而高血壓及術(shù)前血清PTH 水平較高的患者可能發(fā)生重度甲狀旁腺功能減退[12]。甲狀腺手術(shù)可導(dǎo)致PTC 患者的血清PTH 和血清鈣水平降低，還可導(dǎo)致甲狀旁腺功能減退。研究表明，術(shù)后預(yù)防性補(bǔ)鈣會(huì)增加PTC 患者甲狀腺手術(shù)后甲狀旁腺功能減退癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。本研究結(jié)果顯示，預(yù)防性補(bǔ)鈣是PTC患者術(shù)后發(fā)生甲狀旁腺功能減退癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與上述研究結(jié)果一致。本研究的128 例PTC 患者中，63 例患者在甲狀腺全切除術(shù)后出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退。無(wú)論發(fā)生永久性甲狀旁腺功能減退癥的患者比例如何，術(shù)后第一天甲狀旁腺功能減退癥的發(fā)生率都高于預(yù)期，因此，外科醫(yī)師應(yīng)高度重視甲狀旁腺功能減退癥的預(yù)測(cè)和預(yù)防。

殘留甲狀旁腺細(xì)胞的腺周微環(huán)境改變是術(shù)后甲狀旁腺功能減退癥發(fā)生的主要原因，例如熱或機(jī)械應(yīng)力、血管損傷（血流中斷或靜脈流出受損）等[14-16]。本研究中，在26 個(gè)切除的標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)了甲狀旁腺組織（不完全是甲狀旁腺），表明128 例患者中26 例患者可能進(jìn)行了無(wú)意的甲狀旁腺切除術(shù)。然而，甲狀旁腺切除術(shù)與術(shù)后發(fā)生甲狀旁腺功能減退癥無(wú)關(guān)（P=0.726）。

研究表明，預(yù)防性補(bǔ)鈣能夠預(yù)防術(shù)后低鈣血癥[17]。然而，預(yù)防性補(bǔ)鈣是導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生甲狀旁腺功能減退癥的重要危險(xiǎn)因素。目前尚無(wú)足夠的證據(jù)表明甲狀旁腺功能減退癥患者會(huì)受益于預(yù)防性補(bǔ)鈣。相反，補(bǔ)鈣可能通過(guò)負(fù)反饋機(jī)制抑制PTH的分泌[18-20]。PTC術(shù)后進(jìn)行補(bǔ)鈣干預(yù)可能會(huì)抑制PTH的分泌，從而增加甲狀旁腺功能減退癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，應(yīng)按需進(jìn)行預(yù)防性補(bǔ)鈣，尤其是對(duì)于甲狀旁腺恢復(fù)期出現(xiàn)癥狀性低鈣血癥的患者。未來(lái)仍需要進(jìn)一步的研究來(lái)闡明預(yù)防性補(bǔ)鈣與甲狀旁腺功能康復(fù)的相關(guān)性。

綜上所述，預(yù)防性補(bǔ)鈣會(huì)導(dǎo)致PTC 患者甲狀腺全切除術(shù)后甲狀旁腺功能減退癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。