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    李長生教授治療頑固性失眠的臨證經(jīng)驗(yàn)

    2022-07-01 06:28:48楊曉妮程廣清
    當(dāng)代醫(yī)藥論叢 2022年12期
    關(guān)鍵詞:李師心火安神

    陳 超,楊曉妮,程廣清

    ( 山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)科,山東 濟(jì)南 250014)

    李長生教授是第五批、第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,于2009 年被評(píng)為“山東省名中醫(yī)藥專家”,于2017 年被評(píng)為“山東十大名老中醫(yī)”。他潛心于心腦血管病、老年病的中醫(yī)藥防治研究40 余年,在臨床實(shí)踐中對(duì)頑固性失眠的治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),其善用疏肝解郁安神、清心滌痰安神、滋陰降火安神、益氣養(yǎng)血安神、活血化瘀安神等治法治療此病。本文主要是對(duì)其治療頑固性失眠的臨證經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

    1 臨證治療思路

    營衛(wèi)運(yùn)行協(xié)調(diào)、衛(wèi)氣晝夜調(diào)節(jié)的運(yùn)行節(jié)律是產(chǎn)生睡眠的生理基礎(chǔ),營衛(wèi)失調(diào)、衛(wèi)氣運(yùn)行節(jié)律失常是睡眠異常的重要病機(jī)[1]。李長生教授認(rèn)為,失眠主要是由臟腑功能紊亂、陰陽失衡、營衛(wèi)氣血運(yùn)行失常、邪氣阻滯、神志不寧所致。失眠的辨證分型較多[2]。李師強(qiáng)調(diào)臨證時(shí)應(yīng)以辨虛實(shí)為總綱。實(shí)者有氣郁、肝火、心火、痰濁、瘀血之辨,虛者有氣血陰陽之分。

    2 服藥時(shí)間

    李師認(rèn)為,治療失眠的服藥時(shí)間應(yīng)在酉時(shí)與亥時(shí)(即下午5 點(diǎn)~7 點(diǎn)、晚上9 點(diǎn)~11 點(diǎn))。趙獻(xiàn)可所著《醫(yī)貫》中說:“相火稟命于命門,真水又隨相火,自寅至申,行陽二十五度,自酉至丑,行陰二十五度……自子至午,行陽之分,自午至亥,行陰之分”。有學(xué)者指出,晚飯前、睡前為酉戌時(shí),主斂降,乘此時(shí)服藥,藥易以入,人身陽氣入于陰,人則易寐[3]。

    3 治療方法與方藥

    3.1 疏肝解郁安神法

    李師非常重視失眠與肝的關(guān)系,肝藏血而舍魂,與睡眠關(guān)系極為密切,《靈樞·淫邪發(fā)夢》中說:“魂魄飛揚(yáng),使人臥不得安而喜夢;肝氣盛,則夢怒,客于肝,則夢山林樹木”[3]?!端貑枴ちo(jì)大論》中說:“木郁達(dá)之,火郁發(fā)之”?!鹅`樞·邪客篇》中說:“補(bǔ)其不足,瀉其有余”。李師認(rèn)為,治療失眠時(shí)可以疏肝解郁、瀉火安神為治則,兼顧“虛者補(bǔ)其母,實(shí)者瀉其子”,瀉心火以瀉肝經(jīng)氣熱,補(bǔ)腎水,以制陽光[3]。

    3.1.1 肝郁氣滯證 肝郁氣滯證患者的主要臨床表現(xiàn)為入睡困難,眠淺易醒,伴抑郁、情緒低落、悶悶不樂、對(duì)生活缺乏信心,多思多慮、胸悶脅脹或易噯氣嘆息,舌淡紅、苔薄白或薄黃、脈弦等。此類患者的性格多屬于內(nèi)向型,處事謹(jǐn)小慎微,性格軟弱,忍耐性強(qiáng),缺少自信心[3]。其病程通常不長,多在1 個(gè)月之內(nèi)。發(fā)病時(shí)常有明顯的誘因,如工作、生活中受打擊,壓力大,反復(fù)或突發(fā)的精神刺激,所愿不遂等。在對(duì)此類患者進(jìn)行治療時(shí),李師常用的處方是:柴胡12 g、白芍15 g、枳殼9 g、川芎12 g、炒酸棗仁20 g、當(dāng)歸9 g、郁金15 g、合歡皮20 g、合歡花12 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、薄荷9 g(后下)。女性患者常存在多愁善感的情況。由精神刺激導(dǎo)致抑郁、精神失常者,可用百合地黃湯合柴胡加龍骨牡蠣湯、甘麥大棗湯加減對(duì)其進(jìn)行治療。李師曾接診1 例因情志刺激自言自語、精神失常、徹夜不寐半年的中年女性患者,為其使用百合地黃湯合甘麥大棗湯加柴胡、白芍、枳殼、龍骨、牡蠣、遠(yuǎn)志、琥珀、菖蒲、合歡花等疏肝解郁、重鎮(zhèn)開竅之劑,5 劑后其精神轉(zhuǎn)為正常。

    3.1.2 肝火內(nèi)郁證 肝郁氣滯證極容易出現(xiàn)變證,形成肝火內(nèi)郁證。肝乃乙木,木氣為春升之氣,喜條達(dá),不受郁遏。肝氣郁,失于宣泄,則易化火,造成肝火內(nèi)郁證。臨床上病程較長的患者多伴有肝郁化火。肝火盛,沖擾神魂,魂不歸舍,則不寐。有學(xué)者指出,肝火內(nèi)郁證患者的主要臨床表現(xiàn)為入睡難,心煩易怒,輾轉(zhuǎn)反側(cè),坐臥不寧,常到丑時(shí),即凌晨1 ~3 點(diǎn)仍不能入睡,重者可徹夜不寐,多伴有多夢,咽干口苦,兩脅脹,或伴頭暈、頭痛,面紅、目赤,舌質(zhì)紅,苔黃,脈弦數(shù)(左關(guān)脈弦尤甚)[3]。在對(duì)此類患者進(jìn)行治療時(shí),李師常用的處方是:柴胡12 g、白芍20 g、枳殼9 g、山梔子12 g、黃芩9 g、生地20 g、牡丹皮12 g、丹參30 g、合歡皮30 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g。

    3.1.3 心火亢盛證 肝火盛,母病及子,火必移于心,心為君火,肝膽居相火。《素問·天元紀(jì)大論》中說:“君火以明,相火以位”。如相火失位,則君火不明,相火妄動(dòng),心火亢盛,進(jìn)而導(dǎo)致火擾心神。有學(xué)者指出,心火亢盛證患者的主要臨床表現(xiàn)為入睡困難(入睡時(shí)間多>1 h)、心煩不寧、驚悸怔忡、口舌生瘡、小便短赤、舌尖紅等。在對(duì)此類患者進(jìn)行治療時(shí),李師常用的處方是:黃連9 g、肉桂3 g(后下)、山梔子12 g、淡豆豉9 g、百合20 g、五味子6 g、牡丹皮12 g、丹參30 g、麥冬30 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g。臨證時(shí)可靈活加減。如患者伴頭痛頭暈,可加鉤藤30 g(后下),菊花12 g。如患者伴大便秘結(jié)、腹?jié)M,可加生大黃9 g ~12 g(后下)。如患者伴心悸怔忡,可加遠(yuǎn)志9 g、琥珀3 g、茯苓30 g。如患者失眠日久,神志恍惚,情緒不穩(wěn),抑郁焦慮,頭暈?zāi)垦?,若有所思,行?dòng)異常,坐臥不寧,如寒無寒,如熱無熱,欲食不食,欲眠不眠,可加百合30 g、生地30 g、蓮子心6 g。

    3.2 清心滌痰安神法

    清心滌痰安神法的適應(yīng)癥是:入睡困難,睡眠不安,眠淺易醒,夜寐多夢,心煩懊惱,心悸膽怯,伴胸悶脘痞,口中黏膩或口苦痰多,納呆、惡心或頭暈?zāi)垦?。舌淡紅或紅,苔薄黃或黃膩,脈滑數(shù)或細(xì)滑(右寸、關(guān)脈滑象較為明顯)。李師采用清心滌痰安神法治療失眠時(shí)常用的處方是:黃連9 g、枳實(shí)12 g、竹茹15 g、橘紅12 g、茯苓30 g、清半夏9 g、遠(yuǎn)志9 g、澤瀉15 g、石菖蒲12 g、合歡皮30 g、夜交藤30 g。其中黃連可清濕熱、瀉心火。《藥類法象》中說:“(黃連)瀉心火,除脾胃中濕熱,治煩躁惡心,郁熱在中焦,兀兀欲吐。治心下痞滿必用藥也。仲景治九種心下痞,五等瀉心湯皆用之”[4]。竹茹清可去實(shí),涼能去熱,苦能降下,專清熱痰,為寧神開郁佳品。枳實(shí)可行氣瀉痰、散痞消積。橘紅乃利氣要藥,入肺脾經(jīng),可治一切痰病,其功居諸痰藥之上。半夏可消痞散結(jié),燥濕化痰,治濕痰冷飲,頭暈不眠。茯苓為寧心安神之佳品。澤瀉氣味俱薄,可利水、宣通五臟之濕。石菖蒲能開竅、豁痰、理氣去濕。《神農(nóng)本草經(jīng)》中說:“(石菖蒲)主風(fēng)寒痹,咳逆上氣,開心孔,補(bǔ)五臟,通九竅,明耳目,出音聲”?!吨貞c堂隨筆》中說:“石菖蒲舒心氣,暢心神,怡心情,益心志,妙藥也”。合歡皮、夜交藤可解郁養(yǎng)心安神,夜交藤又可引陽入陰。李師臨證時(shí)加減變化上述方藥的方法是:兼有肝郁濕熱者,加柴胡9 g,黃芩12 g(取法柴芩溫膽湯,以疏泄肝膽,化痰解郁)。納呆惡心,加生姜6 g,姜半夏12 g,白蔻仁6 g。頭重如裹、頭昏沉、記憶力明顯下降,加蒼術(shù)12 g,荷葉15 g,升麻6 g(上述三味藥能升清陽、除濕氣、降濁邪)。膽怯不安、心悸不寧,加生龍齒20 g、桂枝12 g、炙甘草15 g。李師對(duì)溫膽湯倍加推崇,言其適應(yīng)癥極廣。對(duì)于難以辨證分型的失眠患者,皆可用本方加減治療。只要有入睡困難、眠淺易醒、多夢、膽怯易驚、思慮紛紜的癥狀,就可使用本方。眩暈、心悸、癲癇、胃痛痞滿、抑郁等也可用此方加減治療[3]。《內(nèi)經(jīng)》中說:“胃不和則臥不安”。李師臨床發(fā)現(xiàn)脾胃疾病伴失眠的病例較多,其善用半夏瀉心湯治療脾胃疾病。李師辨證應(yīng)用半夏瀉心湯合黃連溫膽湯加減治療寒熱錯(cuò)雜、中焦痞塞的失眠病例,屢見成效。半夏瀉心湯出自張仲景所著的《傷寒雜病論》,由半夏、黃連、黃芩、干姜、大棗、甘草、人參組成[5]?!督饏T要略·嘔吐噦下利》中說:“嘔而腸鳴,心下痞者,半夏瀉心湯主之”。半夏之功,一則能健脾燥濕,和胃止嘔,散結(jié)消痞,治療“胃不和則臥不安”,二則具有交通陰陽的作用[6]。《夏小正·五月》中說:“夏至之日鹿角解,又五日蜩始鳴,又五日半夏生”?!跋闹烈魂幧?,夏至過后,陰氣漸生。半夏生于此時(shí)節(jié),能交通陰陽、溝通營衛(wèi),引藥達(dá)病所。

    3.3 滋陰降火安神法

    心為離火,腎為坎水,腎水上濟(jì),心火下溫,則陰陽相交,水火既濟(jì)。若腎陰虧虛,腎水不能上承于心,水不濟(jì)火,則心火亢,擾亂心神?;蛭逯具^極化火,心火炎于上,不能下交于腎;火擾心神,則神志不寧,導(dǎo)致失眠?!额惤?jīng)·陰陽之逆厥而為夢》中說:“心腎不交而精神散越,故為妄夢”[3]。心腎不交則神不歸藏,導(dǎo)致心煩少寐、心悸、夜夢多、耳鳴、五心煩熱、潮熱盜汗、腰膝酸軟、舌質(zhì)紅、脈細(xì)數(shù)等癥狀表現(xiàn)。李師認(rèn)為,現(xiàn)代人夜生活豐富多彩,或嗜食辛辣,嗜好煙酒,都會(huì)導(dǎo)致陰津耗損,陰偏不足,陽偏于盛,陽不入陰,營衛(wèi)失調(diào),進(jìn)而可引起夜寐不寧。對(duì)于陰虛火旺型失眠患者,可采用滋陰降火、交通心腎、安神定志法對(duì)其進(jìn)行治療。在對(duì)此類患者進(jìn)行治療時(shí),李師常用的處方是:生地30 g、知母15 g、百合30 g、女貞子15 g、旱蓮草15 g、麥冬20 g、五味子9 g、黃連9 g、肉桂3 g( 后下)、夜交藤20 g、靈磁石30 g(先煎)、生牡蠣30 g(先煎)。方中生地、麥冬善補(bǔ)真陰。百合入心經(jīng),可清心除煩、寧心安神。知母可滋腎陰、潤腎燥,滋陰降火。女貞子、旱蓮草可治肝腎陰虛。黃連可清熱瀉火,反佐肉桂之溫以入心腎,取引火歸原之意。靈磁石、生牡蠣可潛陽、鎮(zhèn)靜、安神。夜交藤可養(yǎng)心安神[7]。

    3.4 益氣養(yǎng)血安神法

    氣血兩虛證患者的主要臨床表現(xiàn)為虛煩不寐、睡眠易醒、心悸、神疲、食少、便溏、面色少華、舌質(zhì)淡、邊有齒印、脈細(xì)弱等。李師常采用益氣養(yǎng)血安神法對(duì)此類患者進(jìn)行治療,常用的處方是:黨參15 ~30 g、白術(shù)15 ~30 g、當(dāng)歸12 g、茯苓12 g、黃芪20 g、龍眼肉20 ~30 g、遠(yuǎn)志9 g、酸棗仁(炒)30 g、刺五加12 g、炙甘草9 g、柏子仁20 g、靈芝30 g。

    3.5 活血化瘀安神法

    心主血脈,藏神。瘀血阻滯,血不養(yǎng)心則神不守舍,入眠不易,夢中驚魘;肝藏魂,若肝絡(luò)瘀阻,血不養(yǎng)魂,魂不安則不寐多夢。《醫(yī)方難辨大成》中說:“氣血之亂,皆能令人寤寐之失度也”。清代王清任所著的《醫(yī)林改錯(cuò)》中說:“夜不安者,將臥則起,坐未穩(wěn)又欲睡,一夜無寧刻。重者滿床亂滾,此血府血瘀……夜不能睡,用安神養(yǎng)血藥治之不效者,此方(血府逐瘀湯)若神[3]”。李師對(duì)于失眠兼有血瘀者,用血府逐瘀湯加減治之,常收佳效。具體處方是:柴胡12 g、枳實(shí)12 g、生地15 g、赤芍12 g、當(dāng)歸12 g、川芎9 g、桃仁12 g、紅花9 g、川牛膝15 g、桔梗9 g、丹參30 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g。

    4 小結(jié)

    李師對(duì)大量的門診病例進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn),現(xiàn)代人的頑固性失眠以實(shí)證居多,虛實(shí)夾雜次之,單純虛證較少。文中五法臨證時(shí)如辨證準(zhǔn)確,方證相應(yīng),療效會(huì)非常理想。李師主張臨證不能囿于固定治法,而需細(xì)細(xì)辨析,掌握分寸,活法圓機(jī),隨證治之,靈活貫通,靈活施治。此外,李師非常重視心理治療和生活方式的調(diào)整,其常強(qiáng)調(diào)要讓患者保持一顆寧靜淡泊之心,心胸寬廣而豁達(dá),心情自然舒暢。囑患者保持生活作息規(guī)律,加強(qiáng)體育鍛煉,多參加和緩舒暢的運(yùn)動(dòng),如打太極拳、練八段錦、散步等。忌在晚上8 點(diǎn)之后劇烈活動(dòng),忌進(jìn)行搏擊打斗等對(duì)抗性運(yùn)動(dòng),忌觀看恐怖的影視節(jié)目。飲食方面要忌食肥甘厚膩、麻辣油炸之品,下午3 點(diǎn)之后不可飲濃茶、咖啡等刺激之品,睡前可用熱水泡腳,養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣,以提高療效,加快康復(fù)。

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