用宮腔鏡冷刀治療中重度宮腔粘連所致不孕的療效研究

馬 梅

（定州市人民醫(yī)院婦一科，河北 定州 073000）

宮 腔 粘 連（intrauterine adhesions，IUAs）是一種常見的宮腔疾病。此病是指子宮內(nèi)膜基底層大面積受損，子宮肌壁粘連導(dǎo)致宮腔部分或全部閉塞。此病患者可出現(xiàn)不孕、流產(chǎn)、死胎、月經(jīng)量少、閉經(jīng)、痛經(jīng)等表現(xiàn)。對于無癥狀且無生育要求的此病患者，可不進(jìn)行治療。對于存在不孕、反復(fù)流產(chǎn)、月經(jīng)量少等情況且有生育要求的患者，可采用宮腔鏡手術(shù)對其進(jìn)行治療。進(jìn)行傳統(tǒng)宮腔鏡手術(shù)過程中產(chǎn)生的熱輻射會對子宮內(nèi)膜造成損傷，術(shù)后患者再次發(fā)生宮腔粘連的幾率較大[1]。近年來，宮腔鏡冷刀手術(shù)在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。此手術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)是無需進(jìn)行電切，從而可避免熱輻射對子宮內(nèi)膜的損傷，術(shù)后患者再次發(fā)生宮腔粘連的幾率較低[2]。本文對在我院住院治療的80 例中重度宮腔粘連所致不孕患者進(jìn)行研究，旨在分析用宮腔鏡冷刀手術(shù)治療中重度宮腔粘連所致不孕的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象為我院2020 年1 月至2020年12 月收治的80 例中重度宮腔粘連所致不孕患者。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）病情符合《宮腔粘連臨床診療中國專家共識》（2015 年版）中關(guān)于中重度宮腔粘連所致不孕的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）有生育要求。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）有相關(guān)的宮腔鏡手術(shù)史。2）對本次研究中所用的藥物過敏。3）合并有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病。4）合并有心、肝、腎功能衰竭，不能耐受手術(shù)。5）合并有由其他疾?。ㄈ巛斅压芏氯龋?dǎo)致的不孕。6）臨床資料不完整或不能配合完成本研究。根據(jù)治療方法的不同將其分為對照組和研究組（40 例/ 組）。對照組40 例患者的年齡為25 ～37 歲，平均年齡（28.23±2.45）歲；其病程為5 ～14 個(gè)月，平均病程（7.79±0.76）個(gè)月。研究組40 例患者的年齡為26 ～36 歲，平均年齡（28.86±2.46）歲；其病程為6 ～15 個(gè)月，平均病程（7.89±0.87）個(gè)月。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，研究對象均自愿參與本研究。

1.2 手術(shù)方案

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 在兩組患者入院后，對其進(jìn)行術(shù)前檢查。對于未閉經(jīng)的患者，在其月經(jīng)干凈后3 ～7 d對其進(jìn)行手術(shù)。對于已閉經(jīng)的患者，根據(jù)其實(shí)際情況為其安排手術(shù)。告知患者術(shù)前8 h 禁食禁飲，在進(jìn)行手術(shù)的前一晚，在其宮頸內(nèi)留置海藻棒。在術(shù)前3 h，于其陰道內(nèi)放置1 枚米索前列醇栓劑（400 μg）。

1.2.2 手術(shù)方法 在兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后，對其進(jìn)行全身麻醉，并協(xié)助其取截石位。在B 超引導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)。對對照組患者進(jìn)行常規(guī)宮腔鏡手術(shù)，方法是：擴(kuò)張宮頸后置入宮腔鏡，觀察宮腔、宮頸管的形態(tài)。將電極刀置入宮腔，對宮腔粘連部位進(jìn)行切割分離。對研究組患者進(jìn)行宮腔鏡冷刀手術(shù)，方法是：擴(kuò)張宮頸后采用生理鹽水進(jìn)行持續(xù)性宮腔灌流，流速為350 ～450 mL/min，膨?qū)m壓力為100 ～150 mmHg。在B 超下觀察宮腔內(nèi)的具體情況，置入微型剪進(jìn)行分離處理。用3 mm單開直剪對宮腔側(cè)壁粘連部位進(jìn)行“犁田分割”和撐開分離處理，用3 mm 雙開直剪對子宮底部粘連部位進(jìn)行“犁田分割”和撐開分離處理。緩慢地剪除堅(jiān)硬的粘連組織。

1.2.3 術(shù)后輔助治療 在術(shù)后，對兩組患者均進(jìn)行抗感染治療。在術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)，為患者應(yīng)用宮腔支撐球囊。同時(shí)，讓患者口服戊酸雌二醇片，3 mg/ 次，每天3 次，連服21 d。在服藥12 d 后，讓其加服地屈孕酮片（20 mg/d）。用藥21 d 為1 個(gè)療程，共治療2 個(gè)療程（兩個(gè)療程之間應(yīng)間隔5 ～6 d）。在術(shù)后第3 個(gè)月，對患者進(jìn)行宮腔鏡復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者的手術(shù)指標(biāo)（包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間）、治療的有效率、子宮內(nèi)膜修復(fù)情況和妊娠情況。療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是：1）治愈：治療后，患者宮腔的形態(tài)恢復(fù)正常，子宮內(nèi)膜光滑，宮角及輸卵管開口可見，月經(jīng)量恢復(fù)正常。2）有效：治療后，患者宮腔的形態(tài)基本恢復(fù)正常，可見有部分粘連，一側(cè)宮角或輸卵管開口不清晰，月經(jīng)情況較之前有所改善。3）無效：治療后，患者宮腔內(nèi)的情況和月經(jīng)情況無改善。子宮內(nèi)膜修復(fù)效果的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是：1）子宮內(nèi)膜修復(fù)效果良好：治療后，患者的子宮內(nèi)膜創(chuàng)面光滑，無壞死組織附著，子宮內(nèi)膜光滑平整，上皮化良好，創(chuàng)面上覆蓋有薄層子宮內(nèi)膜組織。2）子宮內(nèi)膜修復(fù)效果較差：治療后，患者的宮腔創(chuàng)面處有瘢痕組織，其子宮內(nèi)膜爬行受阻，創(chuàng)面覆蓋不均勻[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對本文中的數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0 軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較

研究組患者的術(shù)中出血量、 手術(shù)時(shí)間、 住 院 時(shí) 間 分 別 為（10.24±3.67）mL、（19.13±1.75）min、（3.67±1.12）d， 對 照 組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間分別為（17.89±2.25）mL、（25.23±1.47）min、（4.78±1.67）d。研究組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較（± s ）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較（± s ）

組別 術(shù)中出血量（mL） 手術(shù)時(shí)間（min） 住院時(shí)間（d）研究組（n=40） 10.24±3.67 19.13±1.75 3.67±1.12對照組（n=40） 17.89±2.25 25.23±1.47 4.78±1.67 t 值 11.2392 16.8804 3.4913 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者治療有效率的比較

治療后，研究組患者中治療效果為治愈的患者有25 例患者，為有效的患者有12 例患者，為無效的患者有3 例患者；對照組患者中治療效果為治愈的患者有18 例患者，為有效的患者有10例患者，為無效的患者有12 例患者；研究組患者治療的有效率（92.5%）高于對照組患者治療的有效率（70.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者治療有效率的比較

2.3 兩組患者術(shù)后1 年妊娠成功率的比較

在術(shù)后1 年內(nèi)，研究組患者妊娠的成功率為62.5%（25/40），對照組患者妊娠的成功率為45.0%（18/40）；研究組患者妊娠的成功率略高于對照組患者，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.4639，P=0.1165）。

2.4 治療后1 個(gè)月兩組患者子宮內(nèi)膜修復(fù)效果的比較

在治療后1 個(gè)月，研究組患者子宮內(nèi)膜修復(fù)的良好率（80.0%）高于對照組患者子宮內(nèi)膜修復(fù)的良好率（57.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.2895，P＜0.05）。詳見表3。

表3 治療后1 個(gè)月兩組患者子宮內(nèi)膜修復(fù)效果的比較

3 討論

近年來，宮腔鏡在臨床診療中得到了廣泛的應(yīng)用。但有研究指出，進(jìn)行宮腔操作可對子宮內(nèi)膜基底層造成損傷，進(jìn)而可導(dǎo)致宮腔粘連發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的升高[4]。相關(guān)的研究表明，子宮內(nèi)膜感染及宮內(nèi)節(jié)育器引起的無菌性炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的損傷，引發(fā)宮腔粘連，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致輸卵管開口和宮底閉鎖，從而可引起不孕。有報(bào)道稱，67% 的宮腔粘連患者存在輸卵管畸形[5]。宮腔鏡手術(shù)是臨床上治療宮腔粘連的首選方法。根據(jù)手術(shù)器械的不同可將宮腔鏡手術(shù)分為宮腔鏡電切手術(shù)和宮腔鏡冷刀手術(shù)[6-7]。電切分離宮腔粘連具有切割準(zhǔn)確、止血效果好等優(yōu)點(diǎn)，但是在實(shí)際操作過程中可對子宮內(nèi)膜造成熱損傷，引起周圍子宮內(nèi)膜的炎性反應(yīng)、肉芽組織增生、瘢痕形成，從而可增加術(shù)后宮腔再次粘連的幾率[8]。近年來，宮腔鏡冷刀手術(shù)在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。進(jìn)行此手術(shù)不會對子宮內(nèi)膜造成熱損傷，具有較高的安全性，且具有手術(shù)時(shí)間短、患者出血量少等優(yōu)點(diǎn)[9]。有研究指出，對于接受宮腔鏡冷刀手術(shù)后的宮腔粘連患者，可采用宮腔支撐球囊和雌激素制劑對其進(jìn)行輔助治療，以防止其再次發(fā)生宮腔粘連[10-12]。本研究的結(jié)果顯示，研究組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組患者治療的有效率（92.5%）高于對照組患者治療的有效率（70.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在術(shù)后1 年內(nèi)，研究組患者妊娠的成功率為62.5%（25/40），對照組患者妊娠的成功率為45.0%（18/40）；研究組患者妊娠的成功率略高于對照組患者，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在治療后1 個(gè)月，研究組患者子宮內(nèi)膜修復(fù)的良好率（80.0%）高于對照組患者子宮內(nèi)膜修復(fù)的良好率（57.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，用宮腔鏡冷刀手術(shù)治療中重度宮腔粘連所致不孕的效果較好。此法值得在臨床上推廣應(yīng)用。