1 例腹腔鏡下膽腸吻合術(shù)患者的個(gè)案護(hù)理體會(huì)

李瑞琦，周佳佳（通信作者）

（廣東省中醫(yī)院外一科 廣東 廣州 510120）

膽管狹窄是由于膽管損傷和復(fù)發(fā)性膽管炎所致或是先天性而導(dǎo)致的膽管腔瘢痕性縮窄。外科手術(shù)治療是本病的首選。治療原則是切除狹窄的瘢痕病變，修復(fù)和重建膽道。膽腸Roux-en-Y 吻合術(shù)已成為膽管狹窄治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。我科采用中西醫(yī)結(jié)合等綜合性護(hù)理1 例腹腔鏡下膽腸吻合術(shù)患者效果明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

患者，男，49 歲，2020 年4 月3 號(hào)于外院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，5 月18 日自覺(jué)黃疸及乏力加重，至上級(jí)醫(yī)院診治出肝總管狹窄并肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，22 日行ERCP 置入膽管塑料支架，6 月9 日患者于我院急診行經(jīng)皮肝膽道引流術(shù)，術(shù)后間斷夾閉經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）管，6 月25 日患者收入我科住院進(jìn)一步治療。中醫(yī)診斷：黃疸?。ǜ斡羝⑻?、濕瘀互結(jié)），西醫(yī)診斷：膽道狹窄及感染；梗阻性黃疸等。6 月30 日患者行腹腔鏡膽腸吻合術(shù)，通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合等綜合性護(hù)理措施緩解了患者的癥狀，于7 月10 號(hào)順利出院。護(hù)理診斷：（1）不良情緒，與擔(dān)心手術(shù)效果，疾病恢復(fù)效果有關(guān)。（2）疼痛，與手術(shù)、疾病等密切相關(guān)。（3）知識(shí)缺乏，與患者對(duì)自身疾病相關(guān)認(rèn)知有關(guān)。（4）潛在并發(fā)癥，與膽漏、膽腸吻合口瘺、腹腔內(nèi)出血等有關(guān)。（5）術(shù)后復(fù)發(fā)，與院后護(hù)理情況、患者，家屬護(hù)理能力有關(guān)。護(hù)理效果：（1）患者不良情緒較少，心理狀況較好。（2）患者疼痛能夠得到改善。（3）患者能夠正確認(rèn)識(shí)自身疾病，積極配合護(hù)理工作，護(hù)患關(guān)系較好。（4）患者并發(fā)癥發(fā)生率較低，未發(fā)生膽漏、膽腸吻合口瘺、腹腔內(nèi)出血嚴(yán)重并發(fā)癥。（5）患者能夠正確掌握院后護(hù)理技巧，對(duì)院后護(hù)理重視度較高，未出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)情況。

1.2 方法

1.2.1 情志護(hù)理 患者因心理準(zhǔn)備不足，知識(shí)缺乏，身體不適，活動(dòng)受限，擔(dān)心住院費(fèi)用等因素而產(chǎn)生急躁、焦慮、恐懼等不良情緒，應(yīng)及時(shí)充分的溝通，耐心傾聽(tīng)，針對(duì)性地向患者及家屬實(shí)施言語(yǔ)疏導(dǎo)，講解有關(guān)的疾病知識(shí)，給予患者積極的情感支持，同時(shí)發(fā)揮家庭及社會(huì)的支持作用，使患者緩解不良情緒，增強(qiáng)治療的信心。在術(shù)后恢復(fù)期間，予以耳穴壓豆等治療養(yǎng)心安神，多向患者灌輸積極信息，使患者情志舒暢，令五臟氣機(jī)平和，則疾病易愈。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 完善相關(guān)檢查：血液檢查、胸片、心電圖等；術(shù)前監(jiān)護(hù)患者生命體征，尤其是體溫的觀察，評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分簡(jiǎn)表（NRS 2002）評(píng)分（0 分），給予足夠的對(duì)癥治療及營(yíng)養(yǎng)支持；進(jìn)行術(shù)前病情及手術(shù)介紹等；指導(dǎo)患者肺功能的鍛煉：（1）吹氣球 深吸一口氣后慢慢吹氣球到吹不動(dòng)為止，每次15 ～20 min，練習(xí)2 ～3 次/d。（2）深呼吸，鼻吸氣，呼氣時(shí)縮口唇呈口哨狀，讓氣體均勻緩慢呼出，吸呼時(shí)間比為1:2，練習(xí)3 ～4 次/d，10 min/次。（3）有效咳嗽 咳嗽前先做深呼吸數(shù)次，再深吸一口氣屏氣3 ～5 s，身體前傾，從胸腔進(jìn)行短而有力的咳嗽2 ～3 次，同時(shí)收縮腹肌，可用手按壓上腹部，幫助痰液排出；術(shù)前晚禁食，術(shù)晨5:00 口服功能性飲料，如術(shù)能、脈動(dòng)等，目的是防止低血糖及術(shù)后的胰島素抵抗；術(shù)前常規(guī)皮膚準(zhǔn)備等，不進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，而是口服替代，術(shù)前不留置胃管、尿管，選擇術(shù)中留置。

1.2.3 術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理 密切觀察患者生命體征及腹部體征，有無(wú)腹痛、腹脹。持續(xù)胃腸減壓，維持水電解質(zhì)平衡，保持引流管的通暢，觀察引流液的色、性、量，定期更換引流袋。術(shù)后6 h，血壓平穩(wěn)后可給予平臥位，使腹肌充分放松，緩解手術(shù)切口壓力，減輕疼痛，而且也有利于引流，使腹腔內(nèi)炎性滲出物流入盆腔，利于炎癥的消散和局限。嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持傷口敷料干潔。囑患者注意引流袋的位置，勿高于引流口，以防引流液倒流。觀察患者白細(xì)胞（WBC）、中性粒細(xì)胞百分比值（NEU%）等檢驗(yàn)結(jié)果，按醫(yī)囑使用抗生素。

1.2.4 疼痛護(hù)理 運(yùn)用NRS 數(shù)字評(píng)分表，評(píng)估患者的疼痛程度，評(píng)估患者疼痛的部位，性質(zhì)、頻率及持續(xù)時(shí)間。采用多模式鎮(zhèn)痛：（1）轉(zhuǎn)移患者對(duì)疼痛的注意力，比如提供舒適環(huán)境，采取舒適體位，聽(tīng)輕音樂(lè)、聊天交談等。（2）根據(jù)患者疼痛耐受度評(píng)估的結(jié)果應(yīng)用止痛泵，指導(dǎo)患者及家屬使用止痛泵的注意事項(xiàng)。（3）腕踝針根據(jù)分區(qū)，患者疼痛部位在腹部，則選擇雙內(nèi)踝上三橫指的1，2 區(qū)進(jìn)針。消毒后左手拇、示指繃緊皮膚，右手持針柄，針刺角度30 °，拇指輕捻針柄，使針尖快速通過(guò)皮膚，然后將針貼近皮膚表面循縱軸方向沿皮下進(jìn)針1.2 ～1.4寸，以針下有松軟感為宜，不捻轉(zhuǎn)、提插。如進(jìn)針過(guò)深出現(xiàn)酸、麻、脹、痛等感覺(jué)，需把針體調(diào)至皮下再刺入。觀察有無(wú)出血、暈針、彎針、折針等情況。用無(wú)菌敷貼固定針柄，囑患者活動(dòng)肢體，詢問(wèn)有無(wú)不適，留針20 ～30 min。（4）阿片類藥物，NRS 評(píng)分在4 ～6 分時(shí)給患者加用丁丙諾啡透皮貼或地佐辛肌肉注射。（5）疼痛常影響患者的呼吸功能，指導(dǎo)患者有效肺功能鍛煉的方式如床上擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)等，防止深呼吸或者是咳嗽等活動(dòng)時(shí)牽拉傷口引起疼痛，術(shù)后采用霧化吸入，濕化呼吸道，配合藥物吸入起到抗炎作用，醫(yī)護(hù)人員白天集中治療，減少患者搬動(dòng)。（6）疼痛會(huì)抑制胃腸道功能，降低平滑肌張力，使患者術(shù)后出現(xiàn)腹脹等，予以吳茱萸、粗鹽各500 g 混合用微波爐中高火加熱約4 min，加熱后裝入布袋，封口，隔毛巾熱熨于患者腹部，避免直接接觸皮膚引起燙傷，可有效緩解術(shù)后腹痛腹脹癥狀，同時(shí)予以肉桂粉調(diào)蜂蜜穴位貼敷雙足三里、三陰交、內(nèi)關(guān)，以理氣通腑、促進(jìn)術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。

1.2.5 膳食指導(dǎo) 患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，NRS-200 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分4 分，血紅蛋白（Hb）：102 g/L，白蛋白（ALB）：30.5 g/L，禁食期間給予靜脈滴注白蛋白100 mL/d、腸外營(yíng)養(yǎng)三升袋?？蛇M(jìn)食后，飲食宜葷素搭配合理，營(yíng)養(yǎng)均衡，指導(dǎo)患者飲食宜清淡易消化，可選擇高蛋白、高維生素、低脂飲食，少量多餐。歐洲營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)推薦：每日的蛋白攝入量為1.2 g/kg?？蛇M(jìn)食魚、蛋、瘦肉、蛋白粉等。監(jiān)測(cè)患者血清營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白含量等。中醫(yī)有“藥食同源”之說(shuō)，可辯證給予藥膳燉品如金橘山藥小米粥、砂仁鯽魚湯等疏肝健脾益腎之品。

1.2.6 預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥（1）膽漏及膽腸吻合口瘺 密切觀察患者體溫及腹部體征，觀察術(shù)后腹腔引流的量、色及性狀對(duì)判斷是否發(fā)生膽漏至關(guān)重要，多數(shù)輕微膽漏通過(guò)積極引流對(duì)癥支持等治療可以恢復(fù)。（2）腹腔內(nèi)出血 術(shù)后24 h 應(yīng)密切監(jiān)護(hù)患者生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常出血情況，如發(fā)現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)數(shù)等休克征象或腹腔引流出鮮紅色的血性液體且引流量大，應(yīng)立即處理。（3）反流性膽管炎 膽腸吻合術(shù)后由于腸道功能紊亂，食物及胃腸液逆流形成膽道逆行感染，一旦出現(xiàn)病情發(fā)展迅速，因此術(shù)后要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者呼吸、血壓、脈搏、體溫、尿量、神志情況等，并進(jìn)行詳細(xì)記錄，觀察患者是否有壓痛、反跳痛、腹肌緊張等急性腹膜炎癥狀，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，同時(shí)加強(qiáng)T 管的護(hù)理；（4）其他感染注意有無(wú)傷口感染、腹腔感染及肺部感染、尿路感染等，保持傷口敷料干潔，合理使用抗生素及保持有效的腹腔引流，術(shù)后當(dāng)天鼓勵(lì)患者翻身及半坐位，隔日下床活動(dòng)。

1.2.7 出院指導(dǎo) 出院后避風(fēng)寒，預(yù)防感冒，暢情志，運(yùn)動(dòng)鍛煉可增強(qiáng)抵抗力，但應(yīng)注意勞逸結(jié)合，循序漸進(jìn)，3 月—6 月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。飲食上給予科學(xué)的指導(dǎo)，飲食應(yīng)清淡易消化，少食多餐，盡量食用多維生素、低膽固醇、低脂肪、高蛋白的食物。注意定期復(fù)查。建立微信平臺(tái)，與出院患者保持良好溝通，定期在群眾發(fā)送疾病、護(hù)理等相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)患者按時(shí)、準(zhǔn)確用藥。同時(shí)對(duì)于患者提出的問(wèn)題應(yīng)該積極回復(fù)。定期進(jìn)行電話回訪，詢問(wèn)患者病情恢復(fù)狀況，一對(duì)一了解患者院后護(hù)理知識(shí)掌握情況。綜合分析患者院后恢復(fù)程度，根據(jù)患者實(shí)際情況制定下一步護(hù)理計(jì)劃，全方位保證患者院后恢復(fù)安全。

2.結(jié)果

患者7 月2 ～4 號(hào)自訴傷口疼痛明顯，NRS 評(píng)分4 ～5 分，予以對(duì)癥處理后疼痛可有效緩解，7 月6 號(hào)NRS 評(píng)分2 分，身目黃染較前明顯消退，拔除膽腸吻合前引流管。7 月9 號(hào)拔除膽腸吻合前引流管，患者7 月10 日出院時(shí)傷口無(wú)明顯疼痛，敷料干潔，身目黃染明顯減退，無(wú)腹脹腹瀉及明顯腹痛，納眠可，二便調(diào)，留置PTCD 管固定在位。

3.討論

膽管狹窄可由醫(yī)源性損傷、腹部外傷和膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石、膽管炎癥等刺激，導(dǎo)致膽管壁纖維組織增生、管壁變厚、膽管內(nèi)腔逐漸縮窄。膽管狹窄具體病因?yàn)椋海?）膽管自身病變：先天性異常，炎癥性常發(fā)生于膽管結(jié)石引起的肝膽管管壁潰瘍后，肝門以及肝內(nèi)膽管為主。損傷性常為醫(yī)源性損傷，腫瘤為膽管癌，肝移植后為膽管吻合技術(shù)、膽管供血不足，移植冷缺時(shí)間較長(zhǎng)。（2）膽管外病變：胰腺病變，肝十二指腸淋巴結(jié)腫大胃癌、胰頭癌等轉(zhuǎn)至肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)，壓迫肝外膽管。膽囊癌侵犯到肝門區(qū)和十二指腸韌帶區(qū)。膽管狹窄臨床常表現(xiàn)為腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、間歇性黃疸等。隨著微創(chuàng)技術(shù)的推廣及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，腹腔鏡Roux-en-Y 膽腸吻合術(shù)的應(yīng)用越來(lái)越成熟及廣泛，腹腔鏡下的多角度旋轉(zhuǎn)，不僅可以放大手術(shù)區(qū)域，還能提供更清晰的手術(shù)視野，有利于保證膽腸吻合口的質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥。

傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理存在一定的局限性，本個(gè)案在循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下實(shí)施一系列圍手術(shù)期的中西醫(yī)結(jié)合等綜合性護(hù)理措施，積極采取有效的鎮(zhèn)痛措施緩解疼痛，加速康復(fù)、提高患者的舒適度和生活質(zhì)量。患者在手術(shù)前由于心理準(zhǔn)備不足，知識(shí)缺乏，身體不適，活動(dòng)受限，擔(dān)心住院費(fèi)用等因素會(huì)產(chǎn)生急躁、焦慮、恐懼等不良情緒，影響手術(shù)效果，因此需要重視患者心理狀況。積極采取有效心理指導(dǎo)方式穩(wěn)定患者情緒。通過(guò)運(yùn)用情志疏導(dǎo)等方法充分顧及患者身心感受，滿足患者多重需求，使患者在平和愉悅的狀態(tài)下治療，顯著增高了患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任和理解，并能更好地配合各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理工作。合理、均衡、營(yíng)養(yǎng)飲食能夠?yàn)槭中g(shù)提供有效保障，還能增強(qiáng)自身免疫能力，降低并發(fā)癥發(fā)生。因此對(duì)于患者飲食也需要引起重視。綜合分析患者病情狀況，結(jié)合患者飲食喜好，制定飲食計(jì)劃，對(duì)患者進(jìn)行有效的膳食指導(dǎo)，從而保證患者的營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)改善患者體質(zhì)，實(shí)現(xiàn)患者快速康復(fù)。由于手術(shù)具有侵入性，患者術(shù)后疼痛感較強(qiáng)烈。為減輕患者術(shù)后痛苦，應(yīng)該做好疼痛護(hù)理工作。通過(guò)轉(zhuǎn)移患者注意力、腕踝針、阿片類藥物、肺功能鍛煉、穴位貼敷等方式，能夠?qū)颊咛弁雌鸬接行Ц纳谱饔?。腕踝針是一種皮下針刺療法，通過(guò)對(duì)腕部或者踝部特定部位進(jìn)行針刺，能夠刺激穴位，加快血液循環(huán)，促使局部出現(xiàn)酸、脹、麻等感覺(jué)，從而起到緩解疼痛作用。阿片類藥物具有明顯止痛、解痙等作用。疼痛會(huì)影響肺部組織，通過(guò)肺功能鍛煉能夠有效改善肺功能水平。穴位貼敷是以中醫(yī)基本理論為指導(dǎo)，通過(guò)中草藥制劑進(jìn)行貼敷于病變局部的治療方法。穴位貼敷能夠有效緩解患者局部疼痛，作用效果較顯著。

術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率高，比如：膽漏、膽腸吻合口瘺、腹腔內(nèi)出血、反流性膽管炎、其他感染。并發(fā)癥不僅會(huì)直接影響恢復(fù)效果，還會(huì)導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)，因此需要提前做好并發(fā)癥預(yù)防措施。給予患者全方位并發(fā)癥預(yù)防指導(dǎo)，從根本上降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，全面保障患者病情恢復(fù)安全?；颊叱鲈汉笥捎趯?duì)護(hù)理相關(guān)知識(shí)掌握度不夠，加上院后護(hù)理依從性較低，極容易引起病情復(fù)發(fā)。因此為保證患者院后恢復(fù)安全還需要做好出院指導(dǎo)工作。通過(guò)微信、電話回訪等方式全面監(jiān)測(cè)患者院后恢復(fù)狀況，提高患者院后護(hù)理水平。護(hù)士的高度關(guān)注及有效宣教，使患者在治療期間了解自身病情及康復(fù)方法，未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，提高其對(duì)護(hù)理工作的滿意度，值得在臨床上應(yīng)用。羅金林等人研究發(fā)現(xiàn)與此次研究?jī)?nèi)容大體相似，將膽腸吻合術(shù)患者作為研究目標(biāo)，將其分為常規(guī)護(hù)理和應(yīng)用FTS 理念指導(dǎo)下護(hù)理。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在FTS 理念指導(dǎo)下護(hù)理后患者收縮壓、舒張壓以及焦慮評(píng)分明顯低于常規(guī)護(hù)理患者。除外在FTS 理念指導(dǎo)下護(hù)理后患者排氣時(shí)間、排便時(shí)間以及住院時(shí)間均短于常規(guī)護(hù)理患者。并發(fā)癥發(fā)生率也低于常規(guī)護(hù)理患者。由此說(shuō)明臨床護(hù)理工作中全面、綜合護(hù)理干預(yù)措施能夠保證手術(shù)效果，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生?？祩サ热搜芯堪l(fā)現(xiàn)，與此次研究?jī)?nèi)容同樣相似，將膽腸吻合術(shù)患者，分組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理和臨床路徑護(hù)理。結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)用臨床理論護(hù)理后患者生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于常規(guī)護(hù)理患者。除外胃腸道反應(yīng)，代謝性并發(fā)癥，肝功能異常發(fā)生率低于常規(guī)護(hù)理患者。足以證明有效護(hù)理干預(yù)能夠降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)還能改善生活水平。說(shuō)明實(shí)施科學(xué)、全面、綜合的護(hù)理干預(yù)在腹腔鏡下膽腸吻合術(shù)中十分重要。

綜上所述，臨床護(hù)理工作中應(yīng)用綜合性護(hù)理措施可有效緩解腹腔鏡下膽腸吻合術(shù)患者的焦慮、疼痛、自我調(diào)理知識(shí)缺乏等各種問(wèn)題，減少和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者恢復(fù)，提高患者的護(hù)理滿意度。