李瑞琦,周佳佳(通信作者)
(廣東省中醫(yī)院外一科 廣東 廣州 510120)
膽管狹窄是由于膽管損傷和復(fù)發(fā)性膽管炎所致或是先天性而導(dǎo)致的膽管腔瘢痕性縮窄。外科手術(shù)治療是本病的首選。治療原則是切除狹窄的瘢痕病變,修復(fù)和重建膽道。膽腸Roux-en-Y 吻合術(shù)已成為膽管狹窄治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。我科采用中西醫(yī)結(jié)合等綜合性護理1 例腹腔鏡下膽腸吻合術(shù)患者效果明顯,現(xiàn)報道如下。
患者,男,49 歲,2020 年4 月3 號于外院行腹腔鏡膽囊切除術(shù),5 月18 日自覺黃疸及乏力加重,至上級醫(yī)院診治出肝總管狹窄并肝內(nèi)膽管擴張,22 日行ERCP 置入膽管塑料支架,6 月9 日患者于我院急診行經(jīng)皮肝膽道引流術(shù),術(shù)后間斷夾閉經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(PTCD)管,6 月25 日患者收入我科住院進(jìn)一步治療。中醫(yī)診斷:黃疸?。ǜ斡羝⑻摗耩龌ソY(jié)),西醫(yī)診斷:膽道狹窄及感染;梗阻性黃疸等。6 月30 日患者行腹腔鏡膽腸吻合術(shù),通過中西醫(yī)結(jié)合等綜合性護理措施緩解了患者的癥狀,于7 月10 號順利出院。護理診斷:(1)不良情緒,與擔(dān)心手術(shù)效果,疾病恢復(fù)效果有關(guān)。(2)疼痛,與手術(shù)、疾病等密切相關(guān)。(3)知識缺乏,與患者對自身疾病相關(guān)認(rèn)知有關(guān)。(4)潛在并發(fā)癥,與膽漏、膽腸吻合口瘺、腹腔內(nèi)出血等有關(guān)。(5)術(shù)后復(fù)發(fā),與院后護理情況、患者,家屬護理能力有關(guān)。護理效果:(1)患者不良情緒較少,心理狀況較好。(2)患者疼痛能夠得到改善。(3)患者能夠正確認(rèn)識自身疾病,積極配合護理工作,護患關(guān)系較好。(4)患者并發(fā)癥發(fā)生率較低,未發(fā)生膽漏、膽腸吻合口瘺、腹腔內(nèi)出血嚴(yán)重并發(fā)癥。(5)患者能夠正確掌握院后護理技巧,對院后護理重視度較高,未出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)情況。
1.2.1 情志護理 患者因心理準(zhǔn)備不足,知識缺乏,身體不適,活動受限,擔(dān)心住院費用等因素而產(chǎn)生急躁、焦慮、恐懼等不良情緒,應(yīng)及時充分的溝通,耐心傾聽,針對性地向患者及家屬實施言語疏導(dǎo),講解有關(guān)的疾病知識,給予患者積極的情感支持,同時發(fā)揮家庭及社會的支持作用,使患者緩解不良情緒,增強治療的信心。在術(shù)后恢復(fù)期間,予以耳穴壓豆等治療養(yǎng)心安神,多向患者灌輸積極信息,使患者情志舒暢,令五臟氣機平和,則疾病易愈。
1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 完善相關(guān)檢查:血液檢查、胸片、心電圖等;術(shù)前監(jiān)護患者生命體征,尤其是體溫的觀察,評估患者營養(yǎng)狀況:營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分簡表(NRS 2002)評分(0 分),給予足夠的對癥治療及營養(yǎng)支持;進(jìn)行術(shù)前病情及手術(shù)介紹等;指導(dǎo)患者肺功能的鍛煉:(1)吹氣球 深吸一口氣后慢慢吹氣球到吹不動為止,每次15 ~20 min,練習(xí)2 ~3 次/d。(2)深呼吸,鼻吸氣,呼氣時縮口唇呈口哨狀,讓氣體均勻緩慢呼出,吸呼時間比為1:2,練習(xí)3 ~4 次/d,10 min/次。(3)有效咳嗽 咳嗽前先做深呼吸數(shù)次,再深吸一口氣屏氣3 ~5 s,身體前傾,從胸腔進(jìn)行短而有力的咳嗽2 ~3 次,同時收縮腹肌,可用手按壓上腹部,幫助痰液排出;術(shù)前晚禁食,術(shù)晨5:00 口服功能性飲料,如術(shù)能、脈動等,目的是防止低血糖及術(shù)后的胰島素抵抗;術(shù)前常規(guī)皮膚準(zhǔn)備等,不進(jìn)行機械性腸道準(zhǔn)備,而是口服替代,術(shù)前不留置胃管、尿管,選擇術(shù)中留置。
1.2.3 術(shù)后基礎(chǔ)護理 密切觀察患者生命體征及腹部體征,有無腹痛、腹脹。持續(xù)胃腸減壓,維持水電解質(zhì)平衡,保持引流管的通暢,觀察引流液的色、性、量,定期更換引流袋。術(shù)后6 h,血壓平穩(wěn)后可給予平臥位,使腹肌充分放松,緩解手術(shù)切口壓力,減輕疼痛,而且也有利于引流,使腹腔內(nèi)炎性滲出物流入盆腔,利于炎癥的消散和局限。嚴(yán)格無菌操作,保持傷口敷料干潔。囑患者注意引流袋的位置,勿高于引流口,以防引流液倒流。觀察患者白細(xì)胞(WBC)、中性粒細(xì)胞百分比值(NEU%)等檢驗結(jié)果,按醫(yī)囑使用抗生素。
1.2.4 疼痛護理 運用NRS 數(shù)字評分表,評估患者的疼痛程度,評估患者疼痛的部位,性質(zhì)、頻率及持續(xù)時間。采用多模式鎮(zhèn)痛:(1)轉(zhuǎn)移患者對疼痛的注意力,比如提供舒適環(huán)境,采取舒適體位,聽輕音樂、聊天交談等。(2)根據(jù)患者疼痛耐受度評估的結(jié)果應(yīng)用止痛泵,指導(dǎo)患者及家屬使用止痛泵的注意事項。(3)腕踝針根據(jù)分區(qū),患者疼痛部位在腹部,則選擇雙內(nèi)踝上三橫指的1,2 區(qū)進(jìn)針。消毒后左手拇、示指繃緊皮膚,右手持針柄,針刺角度30 °,拇指輕捻針柄,使針尖快速通過皮膚,然后將針貼近皮膚表面循縱軸方向沿皮下進(jìn)針1.2 ~1.4寸,以針下有松軟感為宜,不捻轉(zhuǎn)、提插。如進(jìn)針過深出現(xiàn)酸、麻、脹、痛等感覺,需把針體調(diào)至皮下再刺入。觀察有無出血、暈針、彎針、折針等情況。用無菌敷貼固定針柄,囑患者活動肢體,詢問有無不適,留針20 ~30 min。(4)阿片類藥物,NRS 評分在4 ~6 分時給患者加用丁丙諾啡透皮貼或地佐辛肌肉注射。(5)疼痛常影響患者的呼吸功能,指導(dǎo)患者有效肺功能鍛煉的方式如床上擴胸運動等,防止深呼吸或者是咳嗽等活動時牽拉傷口引起疼痛,術(shù)后采用霧化吸入,濕化呼吸道,配合藥物吸入起到抗炎作用,醫(yī)護人員白天集中治療,減少患者搬動。(6)疼痛會抑制胃腸道功能,降低平滑肌張力,使患者術(shù)后出現(xiàn)腹脹等,予以吳茱萸、粗鹽各500 g 混合用微波爐中高火加熱約4 min,加熱后裝入布袋,封口,隔毛巾熱熨于患者腹部,避免直接接觸皮膚引起燙傷,可有效緩解術(shù)后腹痛腹脹癥狀,同時予以肉桂粉調(diào)蜂蜜穴位貼敷雙足三里、三陰交、內(nèi)關(guān),以理氣通腑、促進(jìn)術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。
1.2.5 膳食指導(dǎo) 患者術(shù)后營養(yǎng)失調(diào),NRS-200 風(fēng)險評分4 分,血紅蛋白(Hb):102 g/L,白蛋白(ALB):30.5 g/L,禁食期間給予靜脈滴注白蛋白100 mL/d、腸外營養(yǎng)三升袋??蛇M(jìn)食后,飲食宜葷素搭配合理,營養(yǎng)均衡,指導(dǎo)患者飲食宜清淡易消化,可選擇高蛋白、高維生素、低脂飲食,少量多餐。歐洲營養(yǎng)與代謝學(xué)會推薦:每日的蛋白攝入量為1.2 g/kg??蛇M(jìn)食魚、蛋、瘦肉、蛋白粉等。監(jiān)測患者血清營養(yǎng)指標(biāo):白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白含量等。中醫(yī)有“藥食同源”之說,可辯證給予藥膳燉品如金橘山藥小米粥、砂仁鯽魚湯等疏肝健脾益腎之品。
1.2.6 預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥(1)膽漏及膽腸吻合口瘺 密切觀察患者體溫及腹部體征,觀察術(shù)后腹腔引流的量、色及性狀對判斷是否發(fā)生膽漏至關(guān)重要,多數(shù)輕微膽漏通過積極引流對癥支持等治療可以恢復(fù)。(2)腹腔內(nèi)出血 術(shù)后24 h 應(yīng)密切監(jiān)護患者生命體征,及時發(fā)現(xiàn)異常出血情況,如發(fā)現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)數(shù)等休克征象或腹腔引流出鮮紅色的血性液體且引流量大,應(yīng)立即處理。(3)反流性膽管炎 膽腸吻合術(shù)后由于腸道功能紊亂,食物及胃腸液逆流形成膽道逆行感染,一旦出現(xiàn)病情發(fā)展迅速,因此術(shù)后要嚴(yán)密監(jiān)測患者呼吸、血壓、脈搏、體溫、尿量、神志情況等,并進(jìn)行詳細(xì)記錄,觀察患者是否有壓痛、反跳痛、腹肌緊張等急性腹膜炎癥狀,發(fā)現(xiàn)問題及時處理,同時加強T 管的護理;(4)其他感染注意有無傷口感染、腹腔感染及肺部感染、尿路感染等,保持傷口敷料干潔,合理使用抗生素及保持有效的腹腔引流,術(shù)后當(dāng)天鼓勵患者翻身及半坐位,隔日下床活動。
1.2.7 出院指導(dǎo) 出院后避風(fēng)寒,預(yù)防感冒,暢情志,運動鍛煉可增強抵抗力,但應(yīng)注意勞逸結(jié)合,循序漸進(jìn),3 月—6 月內(nèi)避免劇烈運動。飲食上給予科學(xué)的指導(dǎo),飲食應(yīng)清淡易消化,少食多餐,盡量食用多維生素、低膽固醇、低脂肪、高蛋白的食物。注意定期復(fù)查。建立微信平臺,與出院患者保持良好溝通,定期在群眾發(fā)送疾病、護理等相關(guān)知識,指導(dǎo)患者按時、準(zhǔn)確用藥。同時對于患者提出的問題應(yīng)該積極回復(fù)。定期進(jìn)行電話回訪,詢問患者病情恢復(fù)狀況,一對一了解患者院后護理知識掌握情況。綜合分析患者院后恢復(fù)程度,根據(jù)患者實際情況制定下一步護理計劃,全方位保證患者院后恢復(fù)安全。
患者7 月2 ~4 號自訴傷口疼痛明顯,NRS 評分4 ~5 分,予以對癥處理后疼痛可有效緩解,7 月6 號NRS 評分2 分,身目黃染較前明顯消退,拔除膽腸吻合前引流管。7 月9 號拔除膽腸吻合前引流管,患者7 月10 日出院時傷口無明顯疼痛,敷料干潔,身目黃染明顯減退,無腹脹腹瀉及明顯腹痛,納眠可,二便調(diào),留置PTCD 管固定在位。
膽管狹窄可由醫(yī)源性損傷、腹部外傷和膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石、膽管炎癥等刺激,導(dǎo)致膽管壁纖維組織增生、管壁變厚、膽管內(nèi)腔逐漸縮窄。膽管狹窄具體病因為:(1)膽管自身病變:先天性異常,炎癥性常發(fā)生于膽管結(jié)石引起的肝膽管管壁潰瘍后,肝門以及肝內(nèi)膽管為主。損傷性常為醫(yī)源性損傷,腫瘤為膽管癌,肝移植后為膽管吻合技術(shù)、膽管供血不足,移植冷缺時間較長。(2)膽管外病變:胰腺病變,肝十二指腸淋巴結(jié)腫大胃癌、胰頭癌等轉(zhuǎn)至肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié),壓迫肝外膽管。膽囊癌侵犯到肝門區(qū)和十二指腸韌帶區(qū)。膽管狹窄臨床常表現(xiàn)為腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、間歇性黃疸等。隨著微創(chuàng)技術(shù)的推廣及臨床經(jīng)驗的積累,腹腔鏡Roux-en-Y 膽腸吻合術(shù)的應(yīng)用越來越成熟及廣泛,腹腔鏡下的多角度旋轉(zhuǎn),不僅可以放大手術(shù)區(qū)域,還能提供更清晰的手術(shù)視野,有利于保證膽腸吻合口的質(zhì)量,減少術(shù)后并發(fā)癥。
傳統(tǒng)的常規(guī)護理存在一定的局限性,本個案在循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下實施一系列圍手術(shù)期的中西醫(yī)結(jié)合等綜合性護理措施,積極采取有效的鎮(zhèn)痛措施緩解疼痛,加速康復(fù)、提高患者的舒適度和生活質(zhì)量?;颊咴谑中g(shù)前由于心理準(zhǔn)備不足,知識缺乏,身體不適,活動受限,擔(dān)心住院費用等因素會產(chǎn)生急躁、焦慮、恐懼等不良情緒,影響手術(shù)效果,因此需要重視患者心理狀況。積極采取有效心理指導(dǎo)方式穩(wěn)定患者情緒。通過運用情志疏導(dǎo)等方法充分顧及患者身心感受,滿足患者多重需求,使患者在平和愉悅的狀態(tài)下治療,顯著增高了患者對醫(yī)護人員的信任和理解,并能更好地配合各項醫(yī)療護理工作。合理、均衡、營養(yǎng)飲食能夠為手術(shù)提供有效保障,還能增強自身免疫能力,降低并發(fā)癥發(fā)生。因此對于患者飲食也需要引起重視。綜合分析患者病情狀況,結(jié)合患者飲食喜好,制定飲食計劃,對患者進(jìn)行有效的膳食指導(dǎo),從而保證患者的營養(yǎng)的同時改善患者體質(zhì),實現(xiàn)患者快速康復(fù)。由于手術(shù)具有侵入性,患者術(shù)后疼痛感較強烈。為減輕患者術(shù)后痛苦,應(yīng)該做好疼痛護理工作。通過轉(zhuǎn)移患者注意力、腕踝針、阿片類藥物、肺功能鍛煉、穴位貼敷等方式,能夠?qū)颊咛弁雌鸬接行Ц纳谱饔?。腕踝針是一種皮下針刺療法,通過對腕部或者踝部特定部位進(jìn)行針刺,能夠刺激穴位,加快血液循環(huán),促使局部出現(xiàn)酸、脹、麻等感覺,從而起到緩解疼痛作用。阿片類藥物具有明顯止痛、解痙等作用。疼痛會影響肺部組織,通過肺功能鍛煉能夠有效改善肺功能水平。穴位貼敷是以中醫(yī)基本理論為指導(dǎo),通過中草藥制劑進(jìn)行貼敷于病變局部的治療方法。穴位貼敷能夠有效緩解患者局部疼痛,作用效果較顯著。
術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率高,比如:膽漏、膽腸吻合口瘺、腹腔內(nèi)出血、反流性膽管炎、其他感染。并發(fā)癥不僅會直接影響恢復(fù)效果,還會導(dǎo)致病情復(fù)發(fā),因此需要提前做好并發(fā)癥預(yù)防措施。給予患者全方位并發(fā)癥預(yù)防指導(dǎo),從根本上降低患者并發(fā)癥發(fā)生率,全面保障患者病情恢復(fù)安全?;颊叱鲈汉笥捎趯ψo理相關(guān)知識掌握度不夠,加上院后護理依從性較低,極容易引起病情復(fù)發(fā)。因此為保證患者院后恢復(fù)安全還需要做好出院指導(dǎo)工作。通過微信、電話回訪等方式全面監(jiān)測患者院后恢復(fù)狀況,提高患者院后護理水平。護士的高度關(guān)注及有效宣教,使患者在治療期間了解自身病情及康復(fù)方法,未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥,提高其對護理工作的滿意度,值得在臨床上應(yīng)用。羅金林等人研究發(fā)現(xiàn)與此次研究內(nèi)容大體相似,將膽腸吻合術(shù)患者作為研究目標(biāo),將其分為常規(guī)護理和應(yīng)用FTS 理念指導(dǎo)下護理。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在FTS 理念指導(dǎo)下護理后患者收縮壓、舒張壓以及焦慮評分明顯低于常規(guī)護理患者。除外在FTS 理念指導(dǎo)下護理后患者排氣時間、排便時間以及住院時間均短于常規(guī)護理患者。并發(fā)癥發(fā)生率也低于常規(guī)護理患者。由此說明臨床護理工作中全面、綜合護理干預(yù)措施能夠保證手術(shù)效果,預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。康偉等人研究發(fā)現(xiàn),與此次研究內(nèi)容同樣相似,將膽腸吻合術(shù)患者,分組進(jìn)行常規(guī)護理和臨床路徑護理。結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)用臨床理論護理后患者生活質(zhì)量評分明顯高于常規(guī)護理患者。除外胃腸道反應(yīng),代謝性并發(fā)癥,肝功能異常發(fā)生率低于常規(guī)護理患者。足以證明有效護理干預(yù)能夠降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生,同時還能改善生活水平。說明實施科學(xué)、全面、綜合的護理干預(yù)在腹腔鏡下膽腸吻合術(shù)中十分重要。
綜上所述,臨床護理工作中應(yīng)用綜合性護理措施可有效緩解腹腔鏡下膽腸吻合術(shù)患者的焦慮、疼痛、自我調(diào)理知識缺乏等各種問題,減少和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,促進(jìn)患者恢復(fù),提高患者的護理滿意度。