抗真菌性外耳道炎藥物載體應(yīng)用于真菌性外耳道炎的臨床效果

張旭東，李 楠，劉清源，王 倩，郇穎靜，張 莉

近年來，真菌性外耳道炎發(fā)病率呈明顯增高趨勢，且存在治療周期長、反復(fù)發(fā)作、不易治愈等問題。真菌性外耳道炎的主要治療方法是內(nèi)鏡下清潔外耳道分泌物后抗真菌藥膏反復(fù)涂抹病變區(qū)域，而武警官兵患者因其任務(wù)特殊性等原因常無法按時(shí)治療。我們用抗真菌藥膏結(jié)合耳外科常用可吸收填塞材料納西棉，設(shè)計(jì)制作抗真菌藥物載體應(yīng)用于武警官兵真菌性外耳道炎患者，療效滿意。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇武警河南總隊(duì)醫(yī)院 2017-01至 2020-12收治的駐豫武警部隊(duì)真菌性外耳道炎患者85例(109 耳)作為觀察對象，隨機(jī)分為載體組和對照組。載體組42例，男41例，女1例；年齡19～41歲，平均(19.6±1.9)歲；單耳31例，雙耳11例，共53耳。對照組43例，男42例，女1例，年齡 19～44 歲，平均(20.3±2.4)歲；單耳 30 例，雙耳 13 例，共 56 耳。兩組患者性別、年齡及部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)，具有可比性。

所有患者均為我科首次就診，參照國內(nèi)真菌性外耳道炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)真菌病原學(xué)檢查外耳道分泌物真菌涂片陽性。所有患者除外鼓膜穿孔及其他免疫、腫瘤疾病。利用微信平臺，按分組對患者進(jìn)行管理隨訪。

1.2 方法

1.2.1 載體制備 采用耳外科常用可吸收填塞材料柱狀納西棉，分別制作柱狀外耳道載體和圓盤狀鼓膜載體。用打孔器對柱狀載體中間打孔，制成中空、厚度 1～2 mm的圓筒狀外耳道藥物載體，圓盤狀鼓膜載體則修剪成圓盤狀鼓膜大小、厚度1～2 mm，備用。

1.2.2 治療方法 兩組患者均在耳內(nèi)鏡下操作。治療前使用5%碳酸氫鈉注射液(江西東亞，250 ml：12.5 g)對病變區(qū)域進(jìn)行清理。分泌物結(jié)痂嚴(yán)重不易清理者、波及鼓膜者，可用1%鹽酸丁卡因耳浴先行表面麻醉，麻醉液溫度設(shè)定 37 ℃。清潔至患耳外耳道、鼓膜等無真菌分泌物殘留。治療藥物采用曲安奈德益康唑乳膏(派瑞松，西安楊森，15 g)。

對照組：對病變局限于外耳道者，使用無菌耳用棉簽由外向內(nèi)均勻涂布抗真菌制劑于病變區(qū)域。對病變波及鼓膜者，把藥物先行均勻涂布于大小適宜的無菌棉球上，在內(nèi)鏡下經(jīng)外耳道緩慢向鼓膜推進(jìn)，充分接觸鼓膜，確保藥物涂抹于鼓膜，取出棉球，再由外向內(nèi)均勻涂布抗真菌制劑于外耳道病變區(qū)域，完成操作。囑患者離院后使用耳用棉簽自行涂藥，每日1或2 次。

載體組：同前操作完成后，根據(jù)患耳外耳道病變區(qū)域形狀，對已制備的外耳道藥物載體進(jìn)行裁剪，使之能覆蓋外耳道整個(gè)病變區(qū)域(波及鼓膜者則以鼓膜形態(tài)大小裁剪鼓膜藥物載體)。已裁剪好的載體內(nèi)、外兩面均勻涂布抗真菌制劑，病變局限于外耳道者，仔細(xì)置入外耳道藥物載體，覆蓋病變區(qū)域。波及鼓膜者，先把鼓膜藥物載體緩慢推入外耳道，覆蓋鼓膜，再把外耳道藥物載體置入覆蓋病變區(qū)域。沿外耳道壁滴入 5%碳酸氫鈉 1或2 滴，檢查載體以確保其固定緊密貼附于外耳道(鼓膜)病變區(qū)域，完成操作?；颊呖稍谥委煹?、6、9天自行經(jīng)載體中空部滴入抗真菌藥膏適量，以無明顯不適為度。兩組患者均2 周后門診復(fù)查。

1.2.3 觀察指標(biāo) (1)2 周后進(jìn)行療效評價(jià)：治愈，癥狀消失；顯效，癥狀明顯緩解；無效，癥狀不緩解。總有效率=(治愈+顯效)/總例數(shù)×100%。(2)觀察兩組治療期間耳堵塞感程度及聽力影響，堵塞感分為 3度：Ⅰ度，無聽力影響；Ⅱ度，輕微影響聽力；Ⅲ度，明顯影響聽力。(3)6個(gè)月后對兩組治療有效患者內(nèi)鏡下進(jìn)行分泌物涂片，觀察有無復(fù)發(fā)及復(fù)發(fā)病例菌屬有無改變，外耳道分泌物涂片陽性即為復(fù)發(fā)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用%表示，率的比較采用檢驗(yàn)和Fisher精確檢驗(yàn)，<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 。

2 結(jié) 果

2.1 療效比較 對照組治療總有效率為 55.81%(24/43)，明顯低于載體組的 95.23%(40/42)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=4.36，<0.05，表 1)。兩組未愈病例均按載體組方法再次治療后痊愈。

2.2 耳堵塞感程度及聽力影響 兩組患者治療期間均存在不同程度堵塞感，堵塞感與聽力影響正相關(guān)。載體組以Ⅱ、Ⅲ度為主，對照組以Ⅰ、Ⅱ?yàn)橹?，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05，表2) 。

2.3 復(fù)發(fā)情況比較 6個(gè)月后對有效患者進(jìn)行復(fù)查，載體組 40 例有效患者中有 1 例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率 2.50%；對照組24例有效患者中 7 例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率 29.17%；對照組復(fù)發(fā)率明顯高于載體組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=6.310，<0.05)。

2.4 真菌菌屬類型 在 109 個(gè)患耳中以曲霉菌屬為主，其次是念珠菌屬、假絲酵母屬、青霉菌屬。復(fù)發(fā)病例真菌涂片檢查曲霉菌屬5例，念珠菌屬2例，假絲酵母屬1例，菌屬無改變。

3 討 論

我軍皮膚真菌病流行病學(xué)調(diào)查顯示淺部真菌病占非戰(zhàn)斗減員的 52.97%，真菌性外耳道炎屬淺部真菌感染，發(fā)病隱匿，大多局限在外耳道內(nèi)，偶有浸入中耳或乳突根治術(shù)腔。近年我們曾對駐豫武警官兵進(jìn)行?？萍膊≌{(diào)查，真菌性外耳道炎在官兵所有外耳道炎中占比高達(dá)31%，明顯高于一般人群的7%。分析原因：外耳道汗腺較多，武警官兵訓(xùn)練強(qiáng)度高，活動(dòng)量大，外耳道多汗潮濕明顯，再加上訓(xùn)練環(huán)境復(fù)雜，污物存留外耳道不能及時(shí)清理。多汗潮濕的外耳道環(huán)境適合真菌生長。引起外耳道真菌病的常見菌屬主要有曲霉菌、念珠菌、假絲酵母菌和青霉菌等，本觀察駐豫官兵真菌性外耳道炎以曲霉菌為主，與文獻(xiàn)[9]報(bào)道一致，復(fù)發(fā)病例菌屬并無改變。

目前,局部應(yīng)用抗真菌軟膏治療真菌性外耳道炎的療效雖已肯定，但復(fù)診頻次較多，患者常不能按要求門診規(guī)范治療。國內(nèi)有學(xué)者采用耳內(nèi)鏡下外耳道直接注入抗真菌藥物治療真菌性外耳道炎，該方法需要多次注入(3～4 次/月)，注入后耳悶不適明顯，依從性欠佳。軍內(nèi)有學(xué)者使用 AB 抗菌布防治淺部真菌病，療效明確。本研究選擇耳外科可吸收填塞材料納西棉作為抗真菌藥物載體治療真菌性外耳道炎，效果很好。

納西棉從質(zhì)地、異物感、塑形、藥物吸附、載體附著等方面明顯優(yōu)于明膠海綿，且納西棉有遇液體膨脹的特點(diǎn)，利于消除附著死角。曲安奈德益康唑軟膏為半流體狀乳膏，具有作用時(shí)間長，吸附能力強(qiáng)、易于保存等特點(diǎn)，用于治療外耳道炎性疾病安全、有效。納西棉是多聚醚酯和聚氨酯合成的聚合海綿，與曲安奈德益康唑聯(lián)合使用無不良反應(yīng)。在載體浸入藥物前，先依據(jù)外耳道形態(tài)對藥物載體充分塑形，載體浸入膏劑后略有膨脹，利于藥物與病變區(qū)域的密切附著。對載體附著欠佳者可沿外耳道壁滴入一兩滴 5%碳酸氫鈉，使納西棉膨脹充分，即能消除病變區(qū)域可能的死角殘留，又可使外耳道在一定時(shí)間內(nèi)保持堿性環(huán)境，抑制真菌繁殖。中空的載體則便于患者治療期間經(jīng)中空部繼續(xù)給藥，這種經(jīng)載體自行給藥的方式，患者無疼痛等心理負(fù)擔(dān)，給藥頻次少，患者易于完成。

臨床上提高真菌性外耳道炎的治愈率和減少復(fù)發(fā)率的首要原則是要盡可能地清除外耳道內(nèi)積存的真菌團(tuán)塊和分泌物，治療初期病變區(qū)域分泌物的徹底清理需要高度重視，對分泌物結(jié)痂嚴(yán)重、波及鼓膜者，先用 1%鹽酸丁卡因耳浴對外耳道進(jìn)行表面麻醉，再用 5%碳酸氫鈉注射液進(jìn)行沖洗(沖洗液溫度為 37℃，避免頭暈)。

本研究中對照組復(fù)發(fā)率明顯高于載體組。分析原因：(1)對照組部分患者常因恐懼、疼痛不能自行完成全部、尤其是深部病變區(qū)域的藥物涂布，致使部分病變區(qū)域不能有效持續(xù)給藥，真菌清除不夠徹底，真菌殘留，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。(2)載體組患者在療程內(nèi)所有病變區(qū)域可通過載體這種方式持續(xù)保持有效的藥物濃度，首先是前期藥物載體已完全覆蓋病變區(qū)域，其次是治療期間患者可自行將半流體的曲安奈德益康唑軟膏經(jīng)載體中空部適量滴入，隨著納西棉的不斷降解，藥物經(jīng)載體持續(xù)導(dǎo)引至病變區(qū)域，使所有病變區(qū)域全療程足量給藥，真菌清除徹底，不易復(fù)發(fā)。

患者在治療期間的主要不適是耳堵塞感較大及對聽力的影響，載體組的影響較對照組明顯。主要是因?yàn)檩d體組外耳道載體置入位置較深，治療期間患者自行經(jīng)載體中空部給藥量不能很好掌握，加重了堵塞。而對照組只是把藥膏涂布于外耳道壁，對外耳道影響較小。我們把載體做成較薄厚度的中空圓筒狀，目的就在于方便治療給藥的同時(shí)，減少載體對外耳道的堵塞，最大限度地減輕治療期間對聽力的影響。此外，治療期間引入微信平臺管理，對可能出現(xiàn)的問題提前告知，對出現(xiàn)的不適及時(shí)解釋，積極進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減少負(fù)面情緒，增加治療依從性，對順利完成治療起到了重要作用。

總之，抗真菌性外耳道炎藥物載體應(yīng)用于武警部隊(duì)官兵真菌性外耳道炎患者的臨床療效確切，方法合理，易于接受，值得臨床推廣使用。