耳內(nèi)鏡下藥物填塞治療外耳道真菌病的療效觀察

樓文蓉 周舟 劉佳

外耳道真菌病(otomycosis externa)是各種病原性真菌感染導致的一種耳部疾病,患者多表現(xiàn)為耳癢、耳痛、耳溢液,聽力下降,易遷延不愈。好發(fā)于低海拔,溫濕地域地區(qū),發(fā)病率較高,致病的真菌以曲霉菌、青霉菌及念珠菌等較為多見［1］。加上目前消費市場不規(guī)范采耳備受推崇,外耳道真菌病發(fā)病率出現(xiàn)增高趨勢,多在耳鼻喉科門診普通耳鏡下治療,短時療效尚可,但反復發(fā)作,病程較長者可致鼓膜穿孔,病變發(fā)展至中耳影響聽力,特別是外耳道瘙癢這一癥狀可引起精神焦慮,影響生活質(zhì)量［2］。目前臨床工作中,由于真菌性外耳道炎的難治性,便出現(xiàn)了眾多的治療方案。本研究選取本科96 例外耳道真菌病患者,探討耳內(nèi)鏡下藥物填塞治療外耳道真菌病的臨床療效,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年7 月～2020 年11 月本科門診收治的96例(102耳)外耳道真菌病患者,男55例(57 耳),女41 例(45 耳)；年齡21～76 歲,平均年齡(46.7±9.8)歲；所有患者的主要癥狀均為耳部瘙癢,夜間明顯,流水,病程7～62 d；86例在發(fā)病之前均有喜歡自行挖耳的習慣。將患者隨機分為實驗組(48例,52耳)和對照組(48 例,50 耳)。

診斷標準：依據(jù)《實用耳鼻咽喉頭頸外科學》對真菌性外耳道炎的診斷標準［3］：①有耳內(nèi)癢感、耳脹悶感、耳痛、耳鳴、耳漏等癥狀；②內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)外耳道深部有絨毛狀、粉末狀、顆粒狀物附著；③經(jīng)真菌學涂片顯微鏡檢查或培養(yǎng)確診真菌感染。排除標準：①慢性化膿性中耳炎病史；②外耳道分泌物鏡檢或真菌培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)真菌菌絲或孢子；③近期因身體其他部位真菌感染而使用抗真菌藥；④依從性差,不能復診。

1.2 方法 設(shè)備采用德國storz 直徑為1.9 mm、長度為100 mm 的耳內(nèi)鏡；耳顯微器械；karl storz 高清攝像系統(tǒng)。

內(nèi)鏡下所取分泌物送至本院皮膚科專業(yè)技師實施真菌鏡檢,12例(14耳)鏡檢報告真菌菌絲或真菌孢子陰性,臨床上疑似外耳道真菌病的患者實施外耳道分泌物真菌培養(yǎng)。所有患者在用抗真菌藥物前均用氧氟沙星滴耳液和布地奈德混懸液交替滴患耳,3次/d,每次滴滿外耳道浸泡10 min,用藥5 d后復診,在耳內(nèi)鏡下清理殘留分泌物,充分暴露外耳道皮膚及鼓膜,常規(guī)處理后均用曲安奈德益康唑乳膏(商品名：派瑞松,哈藥集團生物工程有限公司,國藥準字H20065532)進行治療,告知患者用藥期間保持外耳道干燥,嚴禁挖耳。

對照組采用耳內(nèi)鏡下涂藥方式治療,耳科醫(yī)師使用耳顯微器械將派瑞松均勻涂抹在外耳道,使其呈一薄層,1 次/d,連用2 周。

實驗組采用耳內(nèi)鏡下藥物填塞治療：將5 ml 注射器活塞柄取出,把派瑞松擠進空筒中,之后活塞柄再次裝入,去掉針頭,排空空氣,藥物推至乳頭處,裝上特制鈍針頭,于耳內(nèi)鏡下向患者外耳道內(nèi)注入,藥物填塞從鼓膜逐步鋪至外耳道口,經(jīng)過長時間觀察發(fā)現(xiàn),患者耳悶塞感在12 h 后可明顯改善,患者外耳道藥物在12 h 后堵塞外耳道部分可自行流出,但在整個鼓膜及外耳道均有藥物均勻分布。治療7 d 為1 個療程,共治療 2 個療程。

1.3 觀察指標及判定標準 記錄分析所有患者的鏡檢結(jié)果,比較兩組患者臨床療效、臨床不良反應(yīng)發(fā)生率。療效判定標準：痊愈為外耳道及鼓膜表面無分泌物,形態(tài)正常,癥狀完全消失,且真菌培養(yǎng)陰性；顯效為癥狀完全消失,外耳道輕度充血,鼓膜形態(tài)正常,真菌培養(yǎng)陰性；有效為癥狀較治療前改善,外耳道充血腫脹,鼓膜表面可見分泌物,真菌培養(yǎng)陰性；無效為癥狀同治療前一樣無明顯變化,且真菌培養(yǎng)陽性?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 鏡檢結(jié)果 96 例(102 耳)患者的分泌物真菌鏡檢或真菌培養(yǎng)均為陽性,其中12 例真菌鏡檢結(jié)陰性,因為根據(jù)病史再結(jié)合耳內(nèi)鏡檢查高度懷疑為外耳道真菌病進行分泌物真菌培養(yǎng),結(jié)果陽性。

2.2 兩組患者臨床療效比較 實驗組治療總有效率93.8%高于對照組的75.0%,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 (n,%)

2.3 兩組患者臨床不良反應(yīng)發(fā)生率比較 最主要的不良反應(yīng)是耳痛,對照組出現(xiàn)19例,主要原因為耳顯微器械需要在外耳道皮膚上反復操作；實驗組僅出現(xiàn)4例耳痛,主要是因為外耳道空間較正常明顯狹小,耳內(nèi)鏡觸碰到皮膚造成,還會導致操作后出現(xiàn)外耳道紅腫、外耳道滲出增多等不良反應(yīng)。實驗組臨床不良反應(yīng)發(fā)生率18.8%低于對照組的68.8%,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床不良反應(yīng)發(fā)生率比較(n,%)

3 討論

盡管真菌是條件致病菌,但外耳道真菌病仍然是耳鼻咽喉科常見多發(fā)病,難治性在于它的反復發(fā)作。常挖耳導致耳外傷和耵聹減少是致病因素之一［4］。外耳道的過度清潔破壞了外耳道的自凈功能,本組96 例患者中有86 例有頻繁挖耳習慣。所以在治療的同時對患者進行挖耳健康教育。莊惠文等［5］研究也證實了外耳道濕度隨環(huán)境濕度上升而上升,其改變的幅度幾乎是相同的。這也是我國南方地區(qū)外耳道真菌病的發(fā)病率相對較高的原因之一。云南省雖然屬于高原地區(qū),但是云南省西南邊境地區(qū)同樣常年處于高溫濕熱天氣,所以發(fā)病率較高,加上這些地區(qū)醫(yī)療條件相對落后,應(yīng)在這些地區(qū)對基層醫(yī)生進行耳內(nèi)鏡的使用培訓。由于耳內(nèi)鏡廣角視野、抵近觀察等優(yōu)點,外耳道及鼓膜表面分泌物的清理在耳內(nèi)鏡下進行操作,在極大程度上保護了正常組織。

近年來,外耳道真菌病的局部治療藥物中,派瑞松脫穎而出,其主要含曲安奈德和硝酸益康唑。曲安奈德為腎上腺皮質(zhì)激素類藥物,其抗炎和抗過敏作用較強且持久。硝酸益康唑為咪唑類抗真菌藥物,其可抑制真菌細胞膜主要固醇類-麥角固醇的生物合成,使真菌的細胞膜損傷,從而發(fā)揮抗真菌的效果［6］。以上兩組藥物合用可發(fā)揮協(xié)同作用,在消除外耳道皮膚炎癥、耳癢等癥狀的同時有效抗真菌［7］,臨床療效得以提高。

在正式治療之前,關(guān)于處理外耳道真菌斑塊及分泌物有著不同的處理方法,大部分用3%過氧化氫溶液,也有用硼酸酒精浸泡后沖洗清理外耳道,但是在患者第一次就診的時候大部分患者外耳道都是腫脹明顯,上述兩種藥物對外耳道都有刺激,加上外耳道腫脹,這個時候清理會加重患者痛苦。吳嬌嬌等［8］報道提示在治療外耳道真菌病的同時應(yīng)注意抗細菌治療。真菌感染導致外耳道皮膚炎性滲出堆積,在此基礎(chǔ)上容易合并細菌感染,外耳道堆積物和鼓膜覆蓋物可能會造成局部變態(tài)反應(yīng)［9,10］,進一步加重耳癢及外耳道皮膚滲出腫脹等臨床表現(xiàn),由于外耳道盲管狀結(jié)構(gòu)特點,環(huán)境潮濕又會進一步加重真菌感染,形成惡性循環(huán)。Agarwal 等［11］報道：有11%的外耳道真菌病患者合并細菌感染。所以本研究使用了氧氟沙星滴耳液和布地奈德混懸液交替滴耳,首先激素可以快速消除外耳道腫脹,起到抗炎作用,抗生素同時能夠抑制或者殺滅致病微生物,通暢外耳道引流,為后面的抗真菌治療提供有利環(huán)境。另外值得一提的是滴耳后清理外耳道,患者疼痛明顯減輕,并且外耳道皮膚腫脹消退后,更容易清理干凈。

目前隨著耳內(nèi)鏡在國內(nèi)中耳、內(nèi)聽道手術(shù)中的興起,耳內(nèi)鏡已被大多數(shù)耳鼻喉科醫(yī)師所接受,且耳內(nèi)鏡在外耳道疾病中也起著舉足輕重的作用［12］。外耳道真菌病的難治性在于初診的誤診率很高,因此規(guī)范化的診療顯得尤為重要。

綜上所述,耳內(nèi)鏡下藥物填塞治療在外耳道真菌病中操作簡單,在基層易推廣,患者經(jīng)濟負擔小,且抗真菌藥物能作用在外耳道包括鼓膜的每個角落,較其他傳統(tǒng)治療方式更有優(yōu)勢。