急性缺血性腦卒中患者發(fā)生危重癥性多發(fā)性神經(jīng)病的危險因素及對預后的影響

林首武

急性缺血性腦卒中是臨床上的一類危重急癥，具有致殘率高、病死率高的特點。隨著研究的不斷進步也發(fā)現(xiàn)，較多危重癥患者極易發(fā)生危重癥性多發(fā)性神經(jīng)?。–IP），主要癥狀可表現(xiàn)為遲緩性四肢癱、肢體麻木、呼吸肌功能衰弱等，可增加肺部感染、呼吸衰竭等情況的發(fā)生率，給患者的預后帶來較多不良影響，使得住院時間延長[1-2]。因此，本研究旨在分析急性缺血性腦卒中患者發(fā)生CIP的危險因素，并觀察其對患者預后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析漳州市中醫(yī)院2021年1-9月收治的90例急性缺血性腦卒中患者的臨床資料。納入標準：（1）符合文獻[3]《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中相關診斷標準；（2）經(jīng)診斷病情為重癥，包括大面積腦梗死、起病1 h內(nèi)大腦半球出血量 ＞30 ml、腦干出血 ＞5 ml、小腦半球出血 ＞15 ml、伴有意識障礙的腦干梗死等；（3）年齡40～75歲；（4）均需接受住院治療；（5）臨床資料完整。排除標準：（1）有周圍神經(jīng)疾病史；（2）入院時則伴有營養(yǎng)不良；（3）肢體明顯水腫，神經(jīng)電生理檢查無法準確判斷結果；（4）安裝有心臟起搏器；（5）伴有其余對機體功能有嚴重影響的疾??；（6）精神狀況異常。所有患者中，男53例，女37例，年齡45～73歲，平均（66.73±8.14）歲。

1.2 CIP診斷標準

接受神經(jīng)電生理檢查，儀器選擇上海海神醫(yī)療電子儀器有限公司的NDI-092肌電圖誘發(fā)電位儀，診斷標準為：患者出現(xiàn)對稱的遲緩性癱瘓癥狀，或伴有呼吸肌無力、脫機困難等情況，經(jīng)肌電儀檢查顯示，至少有1個肢體伴有周圍神經(jīng)損傷，主要損傷以運動神經(jīng)的軸索損傷為主，感覺神經(jīng)動作單位（SNAP）波動幅度比正常下限低80%，或伴有脫髓鞘病變、混合性損傷等，并排除其余對神經(jīng)、肌肉力量有影響的疾病[4]。結果均由專業(yè)的神經(jīng)電生理醫(yī)師做出診斷。比較所有患者入院后1個月內(nèi)CIP的發(fā)生情況。

1.3 方法

收集所有患者一般信息，包括年齡、性別，是否合并昏迷、高血糖、膿毒癥、多器官功能衰竭，是否接受有創(chuàng)機械通氣、氣管插管/切開、CIP的發(fā)生情況，以及有無營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良判定標準為連續(xù)2次血清白蛋白檢測結果均低于40 g/L。并比較發(fā)生與未發(fā)生CIP患者入院時（治療前）、治療3個月后美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）、Barthel指數(shù)（BI）、Fugl-Meyer運動功能評定量表（FMA）評分的變化，其中NIHSS評分總分42分，分值越高則表示患者神經(jīng)功能缺損程度越嚴重，BI評分總分100分，分值越高則代表患者的日常生活能力越好，F(xiàn)MA評分總分100分，分值越高則代表患者的運動功能越好[5-6]。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 26.0軟件包進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 急性缺血性腦卒中發(fā)生CIP的單因素分析

90例急性缺血性腦卒中患者中，有24例患者發(fā)生CIP，發(fā)生率為26.67%；單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡＞60患者發(fā)生CIP比例高于年齡≤60歲患者，有膿毒癥、多器官功能衰竭、有創(chuàng)機械通氣、氣管插管/切開、營養(yǎng)不良患者發(fā)生CIP比例高于無膿毒癥、多器官功能衰竭、有創(chuàng)機械通氣、氣管插管/切開、營養(yǎng)不良患者（P＜0.05），見表1。

表1 急性缺血性腦卒中患者發(fā)生CIP的單因素分析[例（%）]

2.2 急性缺血性腦卒中患者發(fā)生CIP的多因素分析

將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素進行賦值，年齡（＞60歲=1，≤60歲=0）、膿毒癥（有=1，無=0）、多器官功能衰竭（有=1，無=0）、有創(chuàng)機械通氣（有=1，無=0）、氣管插管/切開（有=1，無=0）、營養(yǎng)不良（有=1，無=0），納入多因素Logistic回歸分析中顯示，年齡、膿毒癥、多器官功能衰竭、有創(chuàng)機械通氣、氣管插管/切開、營養(yǎng)不良均是急性缺血性腦卒中患者發(fā)生CIP的危險因素（P＜0.05），見表 2。

表2 急性缺血性腦卒中患者發(fā)生CIP的多因素分析

2.3 急性缺血性腦卒中發(fā)生與未發(fā)生CIP患者的預后情況比較

治療后3個月，發(fā)生CIP組患者NIHSS評分明顯高于未發(fā)生CIP組，BI評分、FMA評分低于未發(fā)生CIP組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 急性缺血性腦卒中發(fā)生與未發(fā)生CIP患者的預后情況比較[分，（±s）]

表3 急性缺血性腦卒中發(fā)生與未發(fā)生CIP患者的預后情況比較[分，（±s）]

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 NIHSS評分BI評分FMA評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后發(fā)生 CIP 組（n=24） 27.91±5.66 18.42±3.06* 23.94±3.86 39.23±3.42* 33.49±4.57 48.64±5.16*未發(fā)生 CIP 組（n=66） 28.03±5.13 15.28±2.63* 23.53±4.02 46.11±4.68* 33.10±4.82 57.62±4.03*t值 0.095 4.792 0.432 6.581 0.344 8.653 P值 0.924 0.000 0.667 0.000 0.732 0.000

3 討論

CIP是重癥患者中較為常見的一類并發(fā)癥，屬于獲得性神經(jīng)肌肉力量喪失疾病，對患者機體功能恢復有較多不良影響[7]。相關研究顯示，重癥監(jiān)護病房中，有30%～70%的患者可伴有CIP，病因不同發(fā)病率也會存在不同，機制可能和全身性的炎癥刺激、代謝毒性物質、缺氧所致的神經(jīng)及肌肉病變、缺乏營養(yǎng)物質等相關[8]。

本研究分析發(fā)現(xiàn)，90例急性缺血性腦卒中患者中，CIP的發(fā)生率為24.44%，略低于既往報道的發(fā)生率。差異原因可能和既往研究群體多數(shù)為重癥監(jiān)護病房患者，存在著基礎疾病的差異，加上臨床上缺乏一個準確的CIP診斷標準，加上診斷方式、診斷時機的不同等，也會導致結果出現(xiàn)不同。本研究通過單因素及多因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、膿毒癥、多器官功能衰竭、有創(chuàng)機械通氣、氣管插管/切開、營養(yǎng)不良均是急性缺血性腦卒中患者發(fā)生CIP的危險因素，分析原因如下，（1）高齡患者中，臟器儲備功能也會越來越差，以至于患者容易繼發(fā)各類合并癥。（2）當患者合并膿毒癥、多器官功能衰竭等情況后，機體會大量釋放促炎因子，從而對周圍神經(jīng)產(chǎn)生直接損傷，同時也會刺激微血管通透性增加，造成神經(jīng)內(nèi)膜水腫，誘發(fā)缺血性損傷，最終導致CIP的發(fā)生；Schmidt等[9]研究中指出，膿毒癥患者由于需長時間接受機械通氣，加上病情危重等，在重癥監(jiān)護病房中有著較高的CIP發(fā)生率；另也有實驗顯示，膿毒癥的發(fā)生可加重腦功能、自主神經(jīng)系統(tǒng)障礙等，從而影響到全身各個神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)[10]。（3）重癥急性缺血性腦卒中患者中，由于通常會伴隨著意識障礙、球麻痹等情況，自身呼吸道清潔能力減弱，當患者出現(xiàn)呼吸衰竭時一般不宜采用無創(chuàng)機械通氣進行治療，不利于痰液排出，因此臨床上多選擇有創(chuàng)機械通氣、氣管插管切開建立人工氣道等手段，然而長時間的有創(chuàng)機械通氣也會對周圍神經(jīng)功能產(chǎn)生損傷，導致患者發(fā)生CIP；Shubham等[11]報道結果中也指出，隨著機械通氣時間的延長，CIP的發(fā)生率也會明顯升高。（4）在病情較重的缺血性腦卒中患者中，常常無法自行進食，機體伴隨著能量供應不足、消耗過多的情況，營養(yǎng)不良情況較為普遍，而長期的營養(yǎng)不良也會導致神經(jīng)營養(yǎng)出現(xiàn)障礙，不利于神經(jīng)功能的修復；相關研究也顯示，CIP患者營養(yǎng)不良發(fā)生率明顯比非CIP患者更高[12]，和本研究結果有著相似性。

本研究通過觀察還顯示，和未發(fā)生CIP的患者相比，發(fā)生CIP的患者在治療3個月后NIHSS評分更高，BI評分、FMA評分均較低，主要是由于CIP的發(fā)生會直接影響到患者的感覺、運動神經(jīng)等，從而不利于預后的早期恢復。由本研究結果可見，急性缺血性腦卒中患者發(fā)生CIP的原因涉及較多因素，且會給患者預后帶來較多不良影響，因此，今后臨床診治急性缺血性腦卒中時，可早期對患者進行神經(jīng)電生理篩查，做到早防治、早干預，同時治療過程中也需開展神經(jīng)肌肉功能訓練內(nèi)容，以期積極改善患者預后。然而本研究也有不足，例如所納入樣本量較少、相關危險因素不夠全面、預后的隨訪時間過短等，今后也有待開展更高質量的實驗。

綜上所述，急性缺血性腦卒中患者發(fā)生CIP的危險因素較多，且容易影響患者預后，臨床上應予以密切關注。