快速康復(fù)理念在臨床外科中的研究進(jìn)展＊

施秋桃 覃燕群

快速康復(fù)理念是指在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，通過術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后各種有效的手段和方法，減少患者圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用及促進(jìn)功能恢復(fù)，從而促進(jìn)患者術(shù)后快速恢復(fù)[1]?？焖倏祻?fù)理念不僅適用于臨床外科的治療，同樣也適用于臨床外科的護(hù)理方面?？焖倏祻?fù)護(hù)理包括了術(shù)前宣教、心理護(hù)理、有效鎮(zhèn)痛、導(dǎo)管護(hù)理、早期活動(dòng)、快速恢復(fù)、飲食護(hù)理和出院隨訪等方面，通過運(yùn)用快速康復(fù)理念，促使患者快速康復(fù)，縮短住院時(shí)間，早日出院。

1 快速康復(fù)理念的起源與發(fā)展

快速康復(fù)外科（FTS）是由丹麥著名外科教授利克·凱勒（Henrik Kehlet）于1997年首次提出的，經(jīng)過歐美許多國家的不斷探索與研究，快速康復(fù)模式逐漸成熟，并逐漸被應(yīng)用于臨床外科手術(shù)中。西班牙醫(yī)學(xué)專家于2009年在西班牙召開了快速康復(fù)工作組年會(huì)[2]。而瑞典醫(yī)學(xué)專家于2010年也成立了快速康復(fù)學(xué)會(huì)，為FTS的發(fā)展奠定了良好的基礎(chǔ)[3]。在中國，快速康復(fù)理念是由黎介壽院士于2006年最先提出的，他發(fā)表了首篇關(guān)于胃切除術(shù)后FTS的臨床文獻(xiàn)，自此，快速康復(fù)模式在我國便逐漸發(fā)展起來。周艷[4]（2018年）針對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌圍手術(shù)期的患者應(yīng)用FTS進(jìn)行研究，研究結(jié)果表明：在腹腔鏡結(jié)直腸癌圍手術(shù)期護(hù)理各個(gè)環(huán)節(jié)。應(yīng)用FTS可以減少發(fā)生不良反應(yīng)的人數(shù)，減少發(fā)生咽部不適的人數(shù)，還可以使胃腸道功能康復(fù)加快，F(xiàn)TS措施對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌患者是安全有效的。朱月花等[5]（2018年）將快速康復(fù)理念護(hù)理用于老年腹股溝疝日間手術(shù)患者中，研究結(jié)果表明，應(yīng)用快速康復(fù)理念進(jìn)行治療可以減少術(shù)后應(yīng)激不適及并發(fā)癥的發(fā)生，使老年腹股溝疝患者的術(shù)后康復(fù)加快，減輕術(shù)后疼痛，還可以提高患者對(duì)護(hù)理的評(píng)價(jià)度及護(hù)理滿意度。吳志萍等[6]（2018年）將快速康復(fù)理念應(yīng)用在高血壓腦出血圍手術(shù)期護(hù)理中，研究結(jié)果表明，與傳統(tǒng)的治療護(hù)理方法相比，在高血壓腦出血圍手術(shù)期應(yīng)用快速康復(fù)理念，可以降低患者發(fā)生肺部感染、再出血、肢體攣縮、下肢深靜脈血栓并發(fā)癥發(fā)生率，還可以加速患者肢體功能康復(fù)，提高患者的日?；顒?dòng)能力。王瑞云等[7]（2019年）將快速康復(fù)護(hù)理模式應(yīng)用于兒童扁桃體切除術(shù)中，研究結(jié)果表明，圍手術(shù)期快速康復(fù)護(hù)理可以使扁桃體手術(shù)患兒術(shù)后疼痛有效減輕，且縮短住院時(shí)間，提高護(hù)理的滿意度。趙權(quán)萍等[8]（2021年）將快速康復(fù)理念應(yīng)用在乳腺癌圍手術(shù)期護(hù)理中，研究結(jié)果表明，快速康復(fù)理念綜合護(hù)理方法用于乳腺癌圍手術(shù)期，可以明顯縮短患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間，也可明顯降低腰痛發(fā)生率，醫(yī)護(hù)人員對(duì)快速康復(fù)理念的實(shí)施效果評(píng)價(jià)較高。由此可見，隨著快速康復(fù)理念的發(fā)展，快速康復(fù)理念已經(jīng)逐步在各個(gè)外科手術(shù)中推廣應(yīng)用，也在應(yīng)用中取得了不錯(cuò)的效果。

2 快速康復(fù)理念的要點(diǎn)

2.1 術(shù)前護(hù)理

術(shù)前宣教：在手術(shù)前，為了減輕患者的緊張、焦慮與恐懼，因此需要給患者及家屬進(jìn)行充分的術(shù)前宣教，包括：疾病的診斷及預(yù)后、手術(shù)相關(guān)的詳細(xì)信息、術(shù)后的進(jìn)食及活動(dòng)等，讓患者與家屬能夠詳細(xì)了解圍手術(shù)期中的每一個(gè)環(huán)節(jié)，取得患者和家屬的理解與配合。研究表明，在術(shù)前給予患者和家屬充分的健康宣教，可以幫助患者和家屬緩解壓力，提高依從性，讓患者能以最佳的心態(tài)接受手術(shù)，更好地配合術(shù)后治療，縮短住院時(shí)間[9]。

心理護(hù)理：手術(shù)前，為了緩解患者緊張不安的情緒，不僅要給予患者術(shù)前的健康宣教，還需要給予患者心理護(hù)理。主管護(hù)士要主動(dòng)聽取患者的主訴，對(duì)患者緊張、恐懼、害怕等情緒給予個(gè)體化的指導(dǎo)，教會(huì)患者學(xué)會(huì)放松的方法，如深呼吸、聽音樂等方法，以轉(zhuǎn)移注意力，幫助患者改善消極的情緒。李瑜敏等[10]（2019年）的研究結(jié)果表明，快速康復(fù)理念聯(lián)合心理護(hù)理能夠有效消除患者術(shù)前的焦慮心理，充分緩解患者的緊張情緒，有效地降低應(yīng)激反應(yīng)，有利于患者術(shù)后盡早康復(fù)。

術(shù)前禁食：在傳統(tǒng)的圍手術(shù)期護(hù)理中，擇期手術(shù)要求患者在術(shù)前12 h禁食，6 h禁飲。而在快速康復(fù)理念指導(dǎo)下，提倡患者在術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h禁飲，術(shù)前縮短禁飲禁食時(shí)間，可以避免機(jī)體水分丟失過多，避免引起口渴、饑餓、電解質(zhì)紊亂等現(xiàn)象，降低胰島素抵抗，減少并發(fā)癥，有利于加速康復(fù)[11]。蔡明等[12]（2020年）的研究表明，甲狀腺癌圍手術(shù)期中，縮短禁食禁飲時(shí)間可以減輕患者圍手術(shù)期不適感，促進(jìn)患者早期康復(fù)，縮短住院時(shí)間。

2.2 術(shù)中護(hù)理

術(shù)中麻醉：術(shù)中麻醉是指在手術(shù)中運(yùn)用麻醉劑，消除患者疼痛、抑制不良應(yīng)激反應(yīng)、為手術(shù)創(chuàng)造良好的麻醉?xiàng)l件，保障患者安全。與傳統(tǒng)的術(shù)中麻醉方法比較，快速康復(fù)理念注重麻醉方法的優(yōu)化：即需要針對(duì)患者的具體情況選擇合理的麻醉方案[13]?？焱ǖ缆樽矸绞绞歉鶕?jù)快速康復(fù)理念提出的，臨床上常用的快通道麻醉方式有單純?nèi)砺樽?、硬膜外麻醉和?lián)合麻醉，不同麻醉方式對(duì)患者應(yīng)激免疫的抑制程度不同。選擇最佳的麻醉方式是手術(shù)成功的保障，最優(yōu)化的麻醉方式是硬膜外麻醉[14]。硬膜外麻醉可以部分阻斷交感神經(jīng)傳導(dǎo)通路，抑制應(yīng)激反應(yīng)，抑制體內(nèi)應(yīng)激激素、兒茶酚胺和細(xì)胞因子濃度的升高[15]。

術(shù)中保溫：在手術(shù)過程中，出現(xiàn)體溫下降是常見的現(xiàn)象。術(shù)中持續(xù)低溫會(huì)抑制酶活性、降低機(jī)體免疫力、導(dǎo)致凝血功能障礙、增加心腦血管意外等一系列不良應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生[16]。因此，快速康復(fù)理念認(rèn)為，在患者手術(shù)期間需要采取措施維持的發(fā)生正常體溫，如使用保溫毯、提高室溫、將輸注的液體進(jìn)行加溫等措施，以降低低溫導(dǎo)致的不良應(yīng)激反應(yīng)和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)快速康復(fù)。

液體管理：在傳統(tǒng)的圍手術(shù)期治療措施中，由于術(shù)前禁食導(dǎo)致體液大量丟失，因此術(shù)后要大量補(bǔ)液。手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后1 d依據(jù)患者體重的差異一般輸注 3 000～4 000 ml液體[17]。此時(shí)，過多的輸液容易造成體內(nèi)水鈉潴留，導(dǎo)致心臟負(fù)荷增加，使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大。在快速康復(fù)理念中提倡的是適量的液體治療，因?yàn)椴捎每焖倏祻?fù)護(hù)理時(shí)術(shù)前禁飲禁食時(shí)間較短，不會(huì)造成體液失衡，因此，術(shù)中及術(shù)后不需要過多的補(bǔ)液。

2.3 術(shù)后護(hù)理

早期進(jìn)食：傳統(tǒng)的護(hù)理理念認(rèn)為，經(jīng)口進(jìn)食需要等到患者腸道排氣之后?？焖倏祻?fù)理念提倡的是早期進(jìn)食，術(shù)后患者麻醉清醒后可少量飲水。早期經(jīng)口進(jìn)食，可刺激胃腸道激素分泌，促進(jìn)胃腸道功能快速恢復(fù)，有利于維持腸黏膜屏障功能，減少廢用性胃腸道黏膜萎縮化[18]。研究表明，術(shù)后24 h進(jìn)流質(zhì)或軟食，可縮短住院時(shí)間，改善患者營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體的抗感染能力，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[19]。

早期活動(dòng)：早期活動(dòng)是快速康復(fù)的一部分，術(shù)后4 h可以幫助患者進(jìn)行床上活動(dòng)，翻身及活動(dòng)四肢，早期活動(dòng)可以促進(jìn)患者快速康復(fù)和減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。有研究表明，早期活動(dòng)可以降低下肢靜脈血栓和肺部并發(fā)癥發(fā)生率，還可以緩解術(shù)后患者疼痛，避免發(fā)生腸梗阻[20]。劉園園[21]（2020年）將快速康復(fù)理念應(yīng)用在腎部分切除患者術(shù)后康復(fù)中，研究表明，快速康復(fù)理念下的早期下床活動(dòng)可提升腎部分切除患者術(shù)后康復(fù)效果。

管道管理：快速康復(fù)理念推薦盡早拔除尿管，術(shù)后長時(shí)間留置尿管會(huì)影響患者的術(shù)后活動(dòng)，而且會(huì)增加尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)，快速康復(fù)理念建議術(shù)后1～2 d盡快拔除尿管?？焖倏祻?fù)理念中，擇期腹部手術(shù)不推薦常規(guī)放置鼻胃管減壓，可降低術(shù)后肺不張及肺炎的發(fā)生率[22]。

3 快速康復(fù)理念在臨床外科中的應(yīng)用

目前，快速康復(fù)理念在各個(gè)外科手術(shù)中的應(yīng)用越來越多，本文對(duì)普外科、骨科、神經(jīng)外科中快速康復(fù)理念的應(yīng)用進(jìn)行了綜述。

3.1 普外科

快速康復(fù)在普外科的應(yīng)用越來越受到關(guān)注，將快速康復(fù)理念運(yùn)用于普外科手術(shù)患者，可以促進(jìn)患者早日康復(fù)，減輕痛苦。賀飛林[23]（2018年）以行普外科圍手術(shù)期78例患者為研究對(duì)象，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組給予快速康復(fù)護(hù)理，結(jié)果表明：應(yīng)該快速康復(fù)理念可以縮短普外科患者術(shù)后的引流時(shí)間、尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間及首次下床時(shí)間，同時(shí)也可以降低患者24 h鎮(zhèn)痛需求率及并發(fā)癥發(fā)生率。麥結(jié)珍等[24]（2018年）以120例進(jìn)行普外科手術(shù)治療的患者為研究對(duì)象，觀察組實(shí)施快速康復(fù)護(hù)理措施，對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間及治療費(fèi)用均優(yōu)于對(duì)照組，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分、焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分均低于對(duì)照組。此外，肖玲等[25]（2019年）以行胃癌根治術(shù)40例患者為研究對(duì)象，對(duì)照組給予術(shù)后常規(guī)護(hù)理，觀察組給予快速康復(fù)理念護(hù)理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組首次排氣時(shí)間早于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用少于對(duì)照組，C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組。以上學(xué)者的研究說明：快速康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于普外科患者護(hù)理中，可以減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間及減少治療費(fèi)用，護(hù)理效果良好，值得借鑒與推廣。

3.2 骨科

將快速康復(fù)理念與骨科相結(jié)合，能夠提高患者護(hù)理治療滿意度，促進(jìn)患者早日康復(fù)。謝碧蘭等[26]（2020年）以接受骨科手術(shù)治療的患者100例作為研究對(duì)象，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理模式干預(yù)，觀察組采取快速康復(fù)護(hù)理方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者的住院費(fèi)用少于對(duì)照組，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（10.0%）低于對(duì)照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（26.0%），觀察組患者護(hù)理滿意度（98.0%）高于對(duì)照組患者護(hù)理滿意度（80.0%）。趙丹[27]（2020年）選取接受治療的160例下肢開放性骨折患者作為研究對(duì)象，試驗(yàn)組給予快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：術(shù)后1、2、3 d，試驗(yàn)組患者疼痛評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，試驗(yàn)組排氣時(shí)間早于對(duì)照組，住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，住院費(fèi)用顯著少于對(duì)照組，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，試驗(yàn)組術(shù)后出院時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度顯著大于對(duì)照組。以上研究證實(shí)，快速康復(fù)理念應(yīng)用于骨科圍手術(shù)期護(hù)理中，可以縮短住院時(shí)間，減少診療費(fèi)用，還可以減少并發(fā)癥，加速康復(fù)進(jìn)程，提高優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

3.3 神經(jīng)外科

神經(jīng)外科是外科學(xué)中的一個(gè)重要分支，其主要是研究、探索與診療腦部、脊髓等神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病，近年來，神經(jīng)外科也將快速康復(fù)理念運(yùn)用于圍手術(shù)期當(dāng)中，以降低患者術(shù)后疼痛程度，促進(jìn)患者早日康復(fù)。高玉蘭等[28]（2019年）將64例行超聲引導(dǎo)下顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)患者作為研究對(duì)象，對(duì)照組采用常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理措施，研究組采用快速康復(fù)理念進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組患者首次排便時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間早于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.3%，低于對(duì)照組患者的25.0%。徐英等[29]（2019年）選取了采用顯微夾閉手術(shù)治療的96例破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者作為研究對(duì)象，觀察組采用快速康復(fù)理念護(hù)理，對(duì)照組采用常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理，結(jié)果表明：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，觀察組癥狀消失時(shí)間及出院時(shí)間均短于對(duì)照組，觀察組患者護(hù)理滿意度為89.59%，高于對(duì)照組的72.92%。胡兵兵等[30]（2019年）的研究表明給予神經(jīng)外科手術(shù)患者實(shí)施快速康復(fù)流程，可以有效地改善患者圍手術(shù)期心理狀態(tài)及睡眠質(zhì)量，提高患者就醫(yī)體驗(yàn)。以上研究表明，快速康復(fù)理念能有效促進(jìn)神經(jīng)外科患者的術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，提高護(hù)理滿意度，該理念值得臨床借鑒與深入研究。

4 討論與展望

快速康復(fù)理念已經(jīng)在各專科中得到廣泛應(yīng)用，雖然臨床上的每一種疾病的病理生理變化都有所不同，但是在各個(gè)專科疾病的圍手術(shù)期中應(yīng)用快速康復(fù)理念，均可減少患者術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者早日康復(fù)，縮短住院時(shí)間，提高優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，使患者滿意度提高。當(dāng)然，在運(yùn)用快速康復(fù)理念的時(shí)候，應(yīng)該根據(jù)患者實(shí)際情況，制定出個(gè)體化方案，這樣才能真正達(dá)到患者術(shù)后加速康復(fù)的目的，使患者受益最大化。