從瘀血論治糖尿病周圍神經(jīng)病變＊

張航 齊月 劉彥彤

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病的常見慢性并發(fā)癥，有三分之二的糖尿病患者受此折磨。其常見的臨床表現(xiàn)包括疼痛、麻木和感覺異常等，嚴重降低患者的生活質(zhì)量和預(yù)期壽命[1]。但其發(fā)病機制尚不明確，西醫(yī)治療上主要是控制血糖、營養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化應(yīng)激等。祖國醫(yī)學(xué)將糖尿病歸屬于“消渴”范疇，認為DPN與消渴繼發(fā)的“痹證”“痿證”相似，瘀血是DPN最重要和最常見的病理因素。本文就從瘀血論治糖尿病周圍神經(jīng)病變。

1 從瘀血論治DPN的理論依據(jù)

1.1 古代理論依據(jù)

祖國醫(yī)學(xué)關(guān)于消渴痹證有諸多論述，多認為其與瘀血凝滯于經(jīng)筋脈絡(luò)相關(guān)?！端貑枴の迮K生成篇》云：“血凝于膚者為瘀，凝于脈者為泣，凝于足者為厥”，認為DPN是由于風(fēng)邪入絡(luò)，阻滯氣機，使氣血運行不利，瘀血內(nèi)停所致。晉《針灸甲乙經(jīng)》云：“衛(wèi)氣不行則為不仁，經(jīng)曰：營衛(wèi)不能相將，三焦無所仰，身體痹而不仁?！币庠诒砻鳉馓搫t無力推動血液運行，凝而成瘀，三焦氣機升降失常，精微不布，四肢肌肉失于濡養(yǎng)則麻痹不仁。宋《太平圣惠方》曰：“熱毒積聚于心肺……經(jīng)絡(luò)血澀，營衛(wèi)不行，熱氣留滯，遂成斯疾矣”，認為熱毒內(nèi)蘊灼傷津液，導(dǎo)致陰血虧虛，血虛與血瘀二者交互，血虛越重則血瘀越重，血瘀越重則血虛越重，因而出現(xiàn)肢端麻木，久病甚者出現(xiàn)肢端潰瘍廢用。明《玉機微義》曰：“由肺金本燥，燥則血液衰少，不能營養(yǎng)百骸故也”，認為是由于肺氣膹郁，生燥傷陰，陰血虛而生瘀，四肢百骸失于濡養(yǎng)而痿痹不用。清《圣濟總錄》云：“腳氣痹弱者，營衛(wèi)俱虛也”，氣載血行，氣虛則血行無力，凝滯脈中，營氣虛則四肢麻木不仁，衛(wèi)氣虛則四肢痿痹不用。歷代醫(yī)家對DPN的致病因素見解不一，但不否認瘀血是DPN的重要病機。

1.2 現(xiàn)代理論依據(jù)

劉曉旭等[2]認為，瘀血是DPN病理因素之一，瘀血阻滯脈絡(luò)，隨病程進展逐漸加重，傷及絡(luò)體，氣血運行不暢，氣不運則麻，血不行則木。孟凱等[3]認為DPN病機以陽虛為標，痰瘀為本，二者互為因果。脾腎陽虛，無陽氣溫煦則脈道失和，氣血津液運行不暢，凝而成瘀、成痰，脈絡(luò)失去氣血的充盈與濡養(yǎng)，因而出現(xiàn)肢體麻木冷痛，甚者出現(xiàn)痿痹不用等癥狀。文獻[4]《糖尿病中醫(yī)防治指南》亦提出，瘀血是DPN發(fā)生與發(fā)展的病理基礎(chǔ)，貫穿糖尿病病程始終。有試驗研究表明，DPN患者明顯存在血管內(nèi)皮功能障礙，影響相應(yīng)器官的血流供應(yīng)，這一發(fā)現(xiàn)進一步證實了DPN的與瘀血的密切相關(guān)性[5]。

綜上所述，歷代醫(yī)家對DPN的病因病機各持己見，但終究不離一個“瘀”字。瘀血貫穿DPN整個病程，是其纏綿不愈的關(guān)鍵病機，臨床治療中當(dāng)注重活血化瘀治療。

2 活血化瘀法在DPN治療中的應(yīng)用

2.1 內(nèi)治法

2.1.1 單味中藥 （1）川芎：具有活血化瘀，行氣止痛等功效，化學(xué)成分包括苯酞類化合物、川芎嗪等。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，川芎具有改善血液循環(huán)，抗炎鎮(zhèn)痛，抗血栓形成，保護神經(jīng)等作用[6]。伍志勇等[7]臨床觀察證實，川芎嗪聯(lián)合甲鈷胺治療DPN較單用甲鈷胺明顯改善疼痛、肢體麻木等癥狀。（2）丹參：具有活血化瘀、涼血止痛、清心除煩等功效。現(xiàn)代藥理研究證實，丹參能有效降低血液黏稠度，抗氧化，抗炎，減輕DPN癥狀等[8]。聶曉媛等[9]通過臨床對比觀察100例DPN患者發(fā)現(xiàn)，丹參多酚鹽組有效率明顯高于甲鈷胺組。（3）紅景天：具有活血化瘀、止血止痛的功效。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，紅景天苷具有抗血小板凝聚、降低血液黏稠度、促進血液循環(huán)和抗氧化的功效[10]。郭瀟等[11]給予紅景天軟膏聯(lián)用甲鈷胺治療DPN患者，4周后發(fā)現(xiàn)有效率達100%，而單用甲鈷胺有效率為80%。

2.1.2 中成藥 （1）木丹顆粒：主要成分為黃芪、延胡索、川芎、丹參、赤芍等。以氣虛絡(luò)阻為其證，益氣活血為其法。戚紀周等[12]和楊麗梅等[13]試驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)，木丹顆粒具有抗氧化應(yīng)激作用，且應(yīng)用木丹顆粒的DPN患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度和血液流速明顯快于未應(yīng)用者。（2）消渴痹通膠囊：主要成分為黃芪、雞血藤、豨簽草、牛膝等，具有益氣、活血、通絡(luò)止痛的功效。蘭博雅[14]發(fā)現(xiàn)消渴痹通膠囊能夠改善多元醇代謝，抑制醛糖還原酶活性、增加Na+-K+-ATP酶活性。王國強等[15]將123例DPN患者隨機分為治療組（消渴痹通膠囊）和對照組（甲鈷胺），12周后發(fā)現(xiàn)治療組改善血管內(nèi)皮功能，提高周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度的效果明顯優(yōu)于對照組。（3）芪參益氣滴丸：是臨床上常用于治療胸痹的中成藥，具有益氣通脈、活血止痛的功效，成分包括黃芪、丹參、三七、降香等。現(xiàn)代學(xué)者發(fā)現(xiàn)，其對于證屬“氣虛血瘀”的DPN患者有很好的治療效果。符方梁等[16]將90例DPN患者隨機分為治療組（芪參益氣滴丸）與對照組（甲鈷胺），為期治療12周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組有效率為88.89%，明顯改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度，減輕麻木等臨床癥狀，而對照組有效率為68.89%。

2.1.3 經(jīng)方 （1）黃芪桂枝五物湯：為張仲景治療“血痹虛勞”的經(jīng)典方劑。劉明慧[17]應(yīng)用黃芪桂枝五物湯加減聯(lián)合依帕司他治療DPN，觀察8周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組總有效率為97.78%，對照組總有效率84.44%。申澤峰[18]將60例DPN患者隨機分為試驗組（加味黃芪桂枝五物湯聯(lián)合甲鈷胺）和對照組（甲鈷胺），為期治療2周，結(jié)果證實，試驗組改善中醫(yī)癥狀更具優(yōu)勢。（2）補陽還五湯：出自王清任所作的《醫(yī)林改錯》。該方具有益氣、活血、通絡(luò)的功效，主要用于治療中風(fēng)之氣虛血瘀癥型?，F(xiàn)代醫(yī)家通過研究發(fā)現(xiàn)，方藥組成治療DPN具有很好的效果。林稱心等[19]給予補陽還五湯聯(lián)合硫辛酸治療DPN，觀察4周后發(fā)現(xiàn)患者神經(jīng)病變引起的疼痛、麻木、感覺異常癥狀顯著好轉(zhuǎn)，腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯加快，效果優(yōu)于單用硫辛酸。（3）當(dāng)歸四逆湯：出于《傷寒論》，主治陽虛寒凝兼血瘀之證，現(xiàn)多用于治療凍瘡，DPN，肩周炎等疾病。邢琪昌等[20]發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸四逆湯中用于治療DPN的靶點有32個，具有抗炎，止痛，抗氧化應(yīng)激等作用。趙瑩雪等[21]運用當(dāng)歸四逆湯治療100例DPN患者，結(jié)果證實，當(dāng)歸四逆湯能改善患者糖脂代謝，增加血流量，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，有效緩解DPN臨床癥狀。

2.1.4 自擬方藥 （1）益氣活血法方藥：消渴患者典型病機為氣虛血瘀，對于此類患者需要運用益氣活血治則方劑來治療。袁沙沙等[22]用太子參、當(dāng)歸、丹參、紅花等組成湯劑治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)總有效率為96.67%，而對照組為85%。郭喆千等[23]采用淮山藥、太子參、牛膝、丹參、桃仁等組成的方劑作為研究方法治療DPN（研究組），Vit B12常規(guī)治療作為參照組，結(jié)果研究組神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯優(yōu)于參照組。（2）益氣養(yǎng)陰活血法方藥：消渴病日久耗氣傷陰，陰虛脈道澀滯，瘀血內(nèi)生，阻滯經(jīng)絡(luò)，故采用益氣養(yǎng)陰活血化瘀法治療。陳秀雅[24]采用益氣養(yǎng)陰、化瘀通絡(luò)湯（黃芪、生地、葛根等）聯(lián)合甲鈷胺治療DPN患者，證明可以改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度，改善糖脂代謝。徐瀟靜[25]采用自擬益氣養(yǎng)陰通絡(luò)方（黃芪、麥冬、太子參等）治療60例DPN患者12周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)自擬益氣養(yǎng)陰通絡(luò)方組提高周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度具有明顯優(yōu)勢。（3）溫陽活血法方藥：消渴病以氣虛為先感病機，氣虛日久損傷腎陽，腎主水，腎陽虧虛不能蒸化水液，水凝成痰，久病成瘀，痰瘀阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血流通受阻，而出現(xiàn)四肢發(fā)涼、麻木、疼痛的癥狀，此屬寒凝血瘀癥型，治法以溫陽活血為主。戴琴等[26]采用溫陽活血方（黃芪、熟附子、桂枝等）觀察50例DPN患者3個月，結(jié)果患者癥狀明顯緩解，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度提高。莊軍等[27]采用溫陽益氣，散寒化瘀中藥方（黃芪、伸筋草、桂枝等）治療72例DPN患者，4周后發(fā)現(xiàn)有效率為88.89%，對照組則為52.78%。

2.2 外治法

2.2.1 針灸 湯娜等[28]采用雷火灸法對“氣虛血瘀”型以疼痛為主的DPN患者進行臨床觀察，通過對足三里、陽陵泉等穴進行治療，明顯改善患者癥狀。郭會敏等[29]采用針刺配合中藥灸法對寒凝血瘀證DPN患者進行聯(lián)合治療，對比單用甲鈷胺常規(guī)治療，其更有效地提升周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度，改善疼痛、麻木等癥狀。

2.2.2 穴位貼敷 陳志雄等[30]采用加味芍藥湯以黃酒調(diào)制，對證屬氣陰兩虛兼血瘀的DPN患者進行穴位貼敷治療，試驗證實該方法具有很好的臨床效果，可用于DPN的輔助治療。王安娜[31]通過文獻研究發(fā)現(xiàn)，紅花、當(dāng)歸、川芎、黃芪、桂枝這5種益氣活血類中藥在穴位貼敷治療DPN中應(yīng)用頻次最高，組方以補陽還五湯為主，且穴位貼敷療法能夠改善神經(jīng)周圍血供，修復(fù)受損神經(jīng)，提高傳導(dǎo)速度。

2.2.3 中藥熏洗 王傳英[32]運用活血化瘀類中藥熏洗方（丹參、蘇木、當(dāng)歸等）對60例DPN患者進行治療觀察，結(jié)果有效改善DPN癥狀。鄭翔[33]選用益氣溫經(jīng)活血法中藥熏洗湯劑（伸筋草、木瓜、黃芪等）聯(lián)合甲鈷胺治療DPN，對比發(fā)現(xiàn)中藥熏洗湯劑聯(lián)合甲鈷胺較單用甲鈷胺治療更有效。

3 總結(jié)與展望

從古籍記載到臨床實踐，再到試驗研究循證，證實瘀血與糖尿病周圍神經(jīng)病變的病情進展密切相關(guān)。因此，活血化瘀法在DPN的臨床治療中占據(jù)重要地位。內(nèi)治法以中藥、中成藥、經(jīng)方和自擬方為核心，外治法通過針灸、穴位貼敷、中藥熏洗，可以舒經(jīng)通絡(luò)，活血止痛，很好地輔助DPN治療。但是，瘀血由多種原因可引起，一部分患者氣血津液、臟腑陰陽虛衰，氣血運行無力，因虛致瘀；另一部分患者由于風(fēng)寒邪氣、痰濁濕毒伏于脈絡(luò)，氣血運行不暢，邪實致瘀。應(yīng)先找到其發(fā)生因素，辨別虛實，而后施治，不能拘泥于凡病都用一種活血治法。同時，活血化瘀法可以聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療更有利于DPN的治療，相信日后會有更多的活血化瘀治法被發(fā)現(xiàn)與應(yīng)用到治療DPN上。

綜上所述，瘀血在糖尿病周圍神經(jīng)病變中扮演著重要的角色，利用活血化瘀法治療DPN具有良好效果，可以明顯改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度，減輕疼痛、麻木、感覺異常等癥狀，值得臨床運用。