基于量化評估策略框架的分階段康復(fù)訓(xùn)練在ICU重癥肺炎機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用

董麗燕 何業(yè)允 張?jiān)缕?劉瑞華

機(jī)械通氣是ICU重癥肺炎患者的常用治療手段，但由于鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等藥物的影響而需長期制動臥床，導(dǎo)致患者的運(yùn)動能力下降，同時長期機(jī)械通氣的外界輔助呼吸對患者的呼吸功能造成不同程度的影響，進(jìn)而影響患者的康復(fù)[1]?？祻?fù)訓(xùn)練能夠提高ICU重癥肺炎機(jī)械通氣患者的運(yùn)動能力，改善呼吸功能，縮短機(jī)械通氣時間，對患者的康復(fù)及預(yù)后具有重要意義。目前，有關(guān)ICU重癥肺炎機(jī)械通氣患者的康復(fù)訓(xùn)練研究較多，但不同病情患者的訓(xùn)練介入時機(jī)不同，訓(xùn)練指征不同，缺乏規(guī)范的評估及操作流程，進(jìn)而難以達(dá)到預(yù)計(jì)的效果[2]。量化評估策略通過量化指標(biāo)來評估個體，并根據(jù)評估結(jié)果開展個體化、針對性的護(hù)理干預(yù)[3]。量化評估策略與康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合的分階段康復(fù)訓(xùn)練在ICU重癥肺炎機(jī)械通氣患者中或許能夠起到更好的效果，為此本文進(jìn)行了相關(guān)研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年7月-2021年7月陽江市人民醫(yī)院ICU收治的80例重癥肺炎機(jī)械通氣患者為研究對象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合文獻(xiàn)[4]中重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有機(jī)械通氣指征；②ICU住院治療。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有肢體功能障礙；②合并認(rèn)知功能障礙等無法配合運(yùn)動。③病情惡化。使用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，各40例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見表1。本研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料對比

1.2 方法

對照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，由護(hù)士協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容包括四肢關(guān)節(jié)的主動或被動運(yùn)動，20 min/次，2次/d。翻身拍背，2 h/次。運(yùn)動期間密切監(jiān)測患者的生命體征，出現(xiàn)血壓升高、呼吸頻率加快等表現(xiàn)時立即停止運(yùn)動。

觀察組采用基于量化評估策略框架的分階段康復(fù)訓(xùn)練，選擇ICU護(hù)士3名，ICU醫(yī)師2名，康復(fù)醫(yī)師1名，康復(fù)治療師1名成立康復(fù)訓(xùn)練小組。ICU醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師負(fù)責(zé)制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，統(tǒng)一評估量表，確定康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目，指導(dǎo)ICU護(hù)士掌握康復(fù)要領(lǐng)，ICU護(hù)士負(fù)責(zé)康復(fù)訓(xùn)練的施行，給予臨床反饋。量化評估策略：患者入住ICU后使用FIM、CAM-ICU評分評估患者的神經(jīng)肌力及意識情況，根據(jù)評估結(jié)果將患者分為4個等級。1級意識障礙：FIM評分≤18分；2級意識清楚：18分＜FIM評分≤53分；3級意識清楚：53分＜FIM評分≤71分；4級意識清楚：71分＜FIM評分≤100分。根據(jù)不同患者的評估分級制定針對性的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，預(yù)估護(hù)理風(fēng)險，分級評估1次/d，根據(jù)患者的康復(fù)進(jìn)展達(dá)到動態(tài)評估，并開展分階段的康復(fù)訓(xùn)練。（1）1級患者處于意識障礙階段，康復(fù)訓(xùn)練以肢體的被動運(yùn)動為主。上肢：患者仰臥位，肢體呈功能位，按肩、肘、腕、手指的順序進(jìn)行，活動方向包括前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋、指屈、背屈、抓握。被動活動至最大活動度后回至功能位，每個關(guān)節(jié)的活動分3組完成，10次/組，3次/d。下肢：患者仰臥位，肢體呈功能位，按髖、膝、踝的順序進(jìn)行，活動方向包括前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋、指屈、背屈、內(nèi)翻、外翻。被動活動至最大活動度后回至功能位，每個關(guān)節(jié)的活動分3組完成，10次/組，3次/d。（2）2級患者意識清楚，能夠配合運(yùn)動，康復(fù)訓(xùn)練以肢體的主被動相結(jié)合運(yùn)動為主。首先完成上下肢關(guān)節(jié)的被動運(yùn)動，每個關(guān)節(jié)6次，完成后輔助患者進(jìn)行肢體的主動運(yùn)動。主動運(yùn)動時給予幫助和保護(hù)，防止關(guān)節(jié)損傷，運(yùn)動目標(biāo)以每關(guān)節(jié)每方向3次為最低，逐漸增加運(yùn)動次數(shù)至6次，運(yùn)動時抬高床頭45°，逐漸過渡至床上坐位。（3）3級患者意識清楚，且四肢肌力逐漸恢復(fù)，康復(fù)訓(xùn)練以坐位及椅位訓(xùn)練為主。協(xié)助患者坐于床邊，使用助行架保護(hù)患者，防止跌倒，雙手抱胸，雙臂緩慢上舉，上舉至最大活動度后停留5～10 s。協(xié)助患者下床，坐于高度合適的椅子上，雙手抱胸，雙腿緩慢抬起，抬起至最大活動度后停留 5～10 s。（4）4級患者意識清楚，病情逐漸穩(wěn)定，康復(fù)訓(xùn)練以3級肌力強(qiáng)度為主。輔助患者進(jìn)行站立、床邊行走、原地踏步、高抬腿等訓(xùn)練，每次20～30 min，評估患者能否脫機(jī)、解除人工氣道。早期康復(fù)訓(xùn)練的終止標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓＜90 mmHg或 ＞180 mmHg，平均動脈壓 ＜50 mmHg。兩組均持續(xù)干預(yù)至患者轉(zhuǎn)出ICU。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

康復(fù)效果：記錄患者的ICU入住時間、機(jī)械通氣時間、腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)時間。呼吸功能：分別于干預(yù)前后使用肺功能儀（意大利科時邁公司；型號：COSMED J型）檢測患者的第1秒用力呼氣量（FEV1）、FEV1/用力肺活量（FVC）、呼氣流量峰值（PEF）；使用呼吸困難評分量表（MRC）評價患者的呼吸困難情況，分為1～5級，分別記為1～5分，評分越高說明患者的呼吸困難越嚴(yán)重。運(yùn)動功能：分別于干預(yù)前后使用運(yùn)動功能量表進(jìn)行評價，評分范圍為0～48分，33～48分為輕度運(yùn)動障礙，17～32分為中度運(yùn)動障礙，≤16分為重度運(yùn)動障礙。并發(fā)癥包括譫妄、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、下肢深靜脈血栓、膈肌廢用性萎縮。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級指標(biāo)采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組康復(fù)效果比較

觀察組的ICU入住時間、機(jī)械通氣時間短于對照組，腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)時間早于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組康復(fù)效果對比[d，（±s）]

表2 兩組康復(fù)效果對比[d，（±s）]

組別 ICU入住時間 機(jī)械通氣時間 腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)時間對照組（n=40） 24.74±3.86 9.55±2.30 26.86±4.75觀察組（n=40） 8.86±2.50 2.90±1.09 10.70±2.95 t值 21.839 16.524 18.279 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組干預(yù)前后呼吸功能比較

干預(yù)前，兩組 FEV1、FEV1/FVC、PEF值及MRC評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組干預(yù)后的FEV1、FEV1/FVC、PEF高于對照組，MRC評分低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預(yù)前后呼吸功能對比（±s）

表3 兩組干預(yù)前后呼吸功能對比（±s）

*與本組干預(yù)前比較，P＜0.05。

組別 FEV1（L）FEV1/FVC（%）PEF（L/s）MRC評分（分）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組（n=40） 0.99±0.25 1.30±0.15* 71.35±9.19 76.22±5.86* 2.22±0.40 2.84±0.41* 2.01±0.50 1.86±0.49*觀察組（n=40） 0.94±0.24 1.54±0.20* 72.60±8.50 80.26±6.33* 2.12±0.41 3.13±0.45* 2.09±0.46 1.45±0.51*t值 0.912 6.072 0.632 2.962 1.104 3.013 0.745 3.666 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組干預(yù)后運(yùn)動功能比較

觀察組干預(yù)后的運(yùn)動功能評級優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組運(yùn)動功能對比[例（%）]

2.4 兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為7.50%，低于對照組的25.00%（P＜0.05），見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比[例（%）]

3 討論

重癥肺炎為ICU中常見的疾病之一，由于缺氧、呼吸衰竭等而需機(jī)械通氣治療。機(jī)械通氣雖可顯著緩解患者的呼吸困難癥狀，但長時間的外界輔助呼吸使患者的肺功能和呼吸功能出現(xiàn)不同程度的下降，同時由于臥床制動等活動量的減少而出現(xiàn)肌力下降、下肢深靜脈血栓、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等一系列并發(fā)癥，對患者的康復(fù)及預(yù)后造成嚴(yán)重影響[5-6]。近年來，ICU的早期康復(fù)得到重視，較多研究和指南將早期康復(fù)訓(xùn)練作為降低肺部感染、縮短機(jī)械通氣時間、提高運(yùn)動能力的重要手段，其可行性、安全性、有益性已得到充分驗(yàn)證，但目前有關(guān)早期康復(fù)訓(xùn)練的介入時機(jī)和訓(xùn)練指征并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各學(xué)者觀點(diǎn)不盡相同[7-8]。

基于量化評估策略框架的分階段康復(fù)訓(xùn)練是量化評估策略與早期分階段康復(fù)相結(jié)合的一種干預(yù)方式，通過FIM、CAM-ICU評分來對不同病情患者的身體情況進(jìn)行量化、動態(tài)的評估，根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行針對性的分級干預(yù)，提高康復(fù)訓(xùn)練的規(guī)范性和操作性[9-10]。

本研究中，觀察組的ICU入住時間、機(jī)械通氣時間短于對照組，腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)時間早于對照組（P＜0.05）；觀察組干預(yù)后的FEV1、FEV1/FVC、PEF高于對照組，MRC評分低于對照組（P＜0.05）；觀察組干預(yù)后的運(yùn)動功能評級優(yōu)于對照組（P＜0.05）；觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為7.50%，低于對照組的25.00%（P＜0.05）。說明基于量化評估策略框架的分階段康復(fù)訓(xùn)練能夠促進(jìn)ICU重癥肺炎機(jī)械通氣患者的康復(fù)，改善患者的呼吸功能，提高運(yùn)動能力，降低并發(fā)癥風(fēng)險。分析原因：基于量化評估策略框架的分階段康復(fù)訓(xùn)練通過量化的評估量表對患者的神經(jīng)肌力及意識情況進(jìn)行評估，根據(jù)評估制定分階段、個性化的康復(fù)訓(xùn)練，確保康復(fù)訓(xùn)練合理性、科學(xué)性，提高康復(fù)訓(xùn)練的個體、專業(yè)、規(guī)范化，避免康復(fù)訓(xùn)練的不足或過度，使患者的訓(xùn)練達(dá)到最佳效果[11]。通過肢體的主被動訓(xùn)練使患者在不同病情階段下的肌肉及關(guān)節(jié)得到刺激，避免肌肉萎縮，促進(jìn)血液循環(huán)，提高運(yùn)動能力及耐力，提高呼吸肌肌力，增加肺泡通氣量，改善肺通氣功能，進(jìn)而起到改善呼吸功能，提高運(yùn)動能力，降低并發(fā)癥風(fēng)險的作用[12]。

綜上所述，基于量化評估策略框架的分階段康復(fù)訓(xùn)練能夠促進(jìn)ICU重癥肺炎機(jī)械通氣患者的康復(fù)，改善患者的呼吸功能，提高運(yùn)動能力，降低并發(fā)癥風(fēng)險，值得應(yīng)用。