早期肺復張策略聯(lián)合適應性支持通氣在ICU急性呼吸窘迫綜合征的應用效果

羅建軍 張明翰

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是重癥監(jiān)護室（ICU）常見的綜合征之一，是因多種疾病或因素誘發(fā)的急性呼吸衰竭[1]，可見肺微血管通透性增加，富含蛋白質的肺泡滲出液，繼而發(fā)生肺水腫，主要癥狀為呼吸窘迫、低氧血癥等[2]。ARDS占ICU疾病的10.4%，死亡率在34.9%～46.1%，目前無特異性藥物治療，許多藥物經試驗未提示有明顯效果[3-4]。機械通氣有助于ARDS患者肺通氣與氧合狀況恢復，是其治療及維持生命的最重要手段之一，但仍可能導致由呼吸機引起的機械通氣肺損傷[5]。本研究就佛山市南海經濟開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院ICU收治的ARDS患者實施早期肺復張策略聯(lián)合適應性支持通氣（ASV）模式并取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年1月-2021年9月，選取佛山市南海經濟開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院ICU收治的ARDS患者98例，納入標準：（1）根據(jù)ARDS診斷標準，多呈急性起病，有明確的原發(fā)病因，存在呼吸困難甚至窘迫臨床癥狀，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤200 mmHg[6]；（2）經實驗室及影像學等檢查確診，且確診時間 ＜72 h；（3）計劃行有創(chuàng)機械通氣。排除標準：（1）合并嚴重器質性病變；（2）血流動力學不穩(wěn)定，收縮壓≥140 mmHg 或舒張壓≥90 mmHg；（3）心功能分級≥Ⅲ級；（4）鼻部損傷無法接受鼻飼；（5）伴有肺部慢性肺部疾病，例如肺結核活動期、慢性阻塞性肺疾病、肺癌等；（6）肺外源性ARDS，如急性出血壞死性胰腺炎、腸壞死感染性休克；（7）脊柱不穩(wěn)定、顱內壓升高、胃腸黏膜缺血。采取隨機數(shù)字表法分成兩組。對照組中男28例，女21例，年齡44～72歲，平均（58.18±7.42）歲，體質量指 數(shù) 19～29 kg/m2，平 均（24.47±2.37）kg/m2，原發(fā)病因：重癥肺炎33例，肺挫傷8例，溺水2例，吸入性肺炎6例；觀察組中男25例，女24例，年齡41～74歲，平均（56.51±9.11）歲，體質量指數(shù)19～29 kg/m2，平均（24.31±2.13）kg/m2，原發(fā)病因：重癥肺炎28例，肺挫有12例，淹溺4例，吸入性肺炎5例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。患者家屬均知情同意，本研究經院內倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組由ICU同一組醫(yī)護人員進行診療護理，應用UMEC6多參數(shù)監(jiān)護儀，監(jiān)測生命體征，均行原發(fā)病對癥、抗炎、營養(yǎng)支持、維持電解質平衡等支持性治療，使用GALILEO呼吸機機械通氣，遵循保護性肺通氣策略。

對照組在插管（直徑6.5～8.0 mm）后，采用輔助/控制模式行機械通氣治療4～12 h，待患者呼吸情況基本平穩(wěn)后改用ASV模式。以分鐘通氣量（MV）為0.1 L/kg為準，若患者理想體重為55 kg，則將MV設置為5.5 L/min。初始通氣百分比設置在70%～100%，吸氧濃度在40%～50%，呼氣末正壓（PEEP）在 3～5 cmH2O，通氣 30 min 后行血氣分析，并根據(jù)檢測結果自動調整通氣參數(shù)，設置氣道壓報警上限為 30 cmH2O。

觀察組在對照組基礎上施行肺復張后PEEP遞增法肺復張策略，每12小時1次，應密切關注肺復張過程中血壓變化情況，血壓＜90/60 mmHg時或出現(xiàn)心律失常時，立即終止肺復張。當PaO2/FiO2＞200 mmHg、支持壓力為 12～14 cmH2O 時，可拔除插管。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）對比兩組在治療前、治療24 h和72 h后的平均動脈壓（MAP）、PaO2/FiO2。（2）療效評估：參照文獻[7]《臨床診療指南：重癥醫(yī)學》。顯效（癥狀基本消失，PaO2/FiO2恢復正常，無并發(fā)癥），有效（癥狀明顯改善，PaO2/FiO2恢復正常），無效（未達到上述條件者），計算治療4周后的總有效率，總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/49×100%。（3）記錄兩組治療4周后的并發(fā)癥（包括氣胸、壓瘡、感染及心臟驟停）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

用統(tǒng)計學軟件SPSS 20.0進行分析和處理，計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組MAP與PaO2/FiO2水平比較

兩組治療前MAP和PaO2/FiO2值比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組治療后 24、72 h和對照組治療后72 h的MAP和PaO2/FiO2值均高于本組治療前，觀察組治療后72 h的MAP和兩組治療后72 h的PaO2/FiO2值均較本組治療后24 h，且觀察組治療后24、72 h的MAP和PaO2/FiO2值均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組MAP與PaO2/FiO2水平比較[mmHg，（±s）]

表1 兩組MAP與PaO2/FiO2水平比較[mmHg，（±s）]

*與本組治療前比較，P＜0.05；#與本組治療后24 h比較，P＜0.05。

組別 MAP PaO2/FiO2治療前 治療后24 h 治療后72 h 治療前 治療后24 h 治療后72 h對照組（n=49） 81.97±3.77 83.48±6.23 84.80±4.73* 90.36±6.98 91.93±4.48 96.54±5.78*#觀察組（n=49） 81.64±3.83 89.70±4.88* 103.34±4.52*# 91.57±7.54 96.75±4.49* 105.78±5.31*#t值 0.428 5.500 22.619 0.824 5.316 8.245 P值 0.670 0.000 0.000 0.412 0.000 0.000

2.2 兩組臨床效果比較

治療4周后，與對照組的總有效率79.59%相比，觀察組的總有效率93.88%明顯更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床效果比較

2.3 兩組并發(fā)癥比較

治療4周后，與對照組并發(fā)癥發(fā)生率24.40%相比，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率8.16%明顯更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較

3 討論

ARDS臨床表現(xiàn)以呼吸困難為主，多見于急診科或醫(yī)院病房，且尚無特效藥物。而ARDS患者由于存在肺泡塌陷等情況，機械通氣易導致肺泡過度擴張，增加肺擴張力損傷的發(fā)生風險。近年來，ARDS的臨床治療進展，仍集中于原發(fā)病處理基礎上予以機械通氣支持，其中ASV模式已成為ICU的標準模式[8]。ASV即智能閉環(huán)通氣模式，無論患者是否有自主呼吸，均可根據(jù)患者的肺力學指標和呼吸做功連續(xù)調整呼吸頻率、潮氣量和吸氣時間，自動應用肺保護策略，縮短通氣時間[9]。但ASV模式無法復張已經發(fā)生塌陷的肺泡，而肺復張策略能使跨肺壓增加，重新擴張已塌陷的肺泡，使閉陷的肺泡再開放，可治療肺不張，可改善通氣-血流比，使潮氣量與PEEP的分布更為均一，從而改善動脈氧合，減少肺損傷，是ARDS治療中的重要措施[10-11]。本研究中，治療后兩組的MAP和PaO2/FiO2值均有一定程度地改善，且觀察組治療后24、72 h的MAP和PaO2/FiO2值均較對照組要理想，說明肺復張策略聯(lián)合ASV模式能夠更好提高肺泡呼吸效率及氣體交換效率，增加肺順應性，使肺部氣體分布及分流狀況得以改善，利于平穩(wěn)血流動力學指標與氧合指數(shù)。在機械通氣過程中，肺復張手法通過短暫增加跨肺壓，使肺容積擴大，塌陷肺泡得以復張，是肺保護性通氣策略的重要補充[12]。但也有證據(jù)表明肺復張操作聯(lián)合其他干預，如更高的PEEP通氣策略和肺保護策略，比單獨進行復張策略更有益于ARDS患者[13]。本研究觀察組臨床效果明顯優(yōu)于對照組，表明早期肺復張策略聯(lián)合ASV模式可有效提高治療效果，分析其原因為ARDS患者早期肺實質損傷較輕或未有明顯纖維化形成，應用肺復張的效果較好；PEEP遞增法能增加功能殘氣量，改善換氣功能，提高機體氧合能力，進而提高療效[14-15]。PEEP遞增法是目前普遍采用的維持復張效果較好的方法，本研究在進行肺復張后，將PEEP調至20～25 cmH2O，密切檢測氧飽和度及肺順應性等，每2分鐘減少2 cmH2O，直至SpO2能維持在90%左右時，在此時PEEP之上增加2 cmH2O，認為是此時患者需要的最佳PEEP。在并發(fā)癥方面，本研究入組98例患者，共發(fā)生氣胸3例，壓瘡4例，感染8例，心臟驟停1例，未有死亡病例，其中觀察組并發(fā)癥發(fā)生率更低。提示早期肺復張策略聯(lián)合ASV模式能夠更好地預防并發(fā)癥。

綜上所述，早期肺復張策略聯(lián)合ASV模式能夠更好地改善ARDS患者血流動力學和氧合狀態(tài)，預防并發(fā)癥，有利于患者開展早期康復。