高強度聚焦超聲與腹腔鏡下子宮肌瘤切除術治療子宮肌瘤的效果比較

郭強

子宮肌瘤是婦科非常多發(fā)的良性腫瘤，發(fā)生于生殖系統(tǒng)，若未接受及時治療，病情逐漸進展會壓迫輸卵管引發(fā)不孕，還會引起前置胎盤、早產、產后出血等產科不良事件[1]。隨著微創(chuàng)理念的深入及微創(chuàng)技術的進步，當前腹腔鏡子宮肌瘤剔除術逐漸成為治療子宮肌瘤的首選術式，腹腔鏡下可小切口下準確切除肌瘤病灶，并發(fā)癥少，安全性高，患者術后可迅速恢復[2]。但腹腔鏡子宮肌瘤剔除術仍屬于一類有創(chuàng)操作，隨著研究的不斷深入，高強度聚焦超聲（high intensity focused ultra sound，HIFU）逐漸出現(xiàn)在臨床并得以應用，亦稱海扶消融術。該方法具有良好的適形性及非侵入性，不過也有研究提出將其用于子宮肌瘤治療中可能對患者卵巢功能存在影響[3-4]。為探討高強度聚焦超聲在子宮肌瘤治療中的效果與安全性，以及其與腹腔鏡下子宮肌瘤切除術的差異，本研究以2019年1月-2020年12月武漢市新洲區(qū)人民醫(yī)院收治的83例子宮肌瘤患者為對象進行研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以武漢市新洲區(qū)人民醫(yī)院 2019年1月-2020年12月收治的83例子宮肌瘤患者為研究對象進行回顧性分析。（1）納入標準：①符合文獻[5]子宮肌瘤診斷標準且經(jīng)病理證實；②肌瘤最大直徑超過2 cm，肌瘤數(shù)目不超過3個，符合手術適應證；③非月經(jīng)期、無節(jié)育環(huán)；④有生育功能保留要求。（2）排除標準：①合并其他生殖道炎癥性疾病；②近3個月服用過激素類藥物；③合并重要臟器嚴重病變、子宮黏膜下肌瘤、宮頸惡變；④既往接受過下腹部放療；⑤無法持續(xù)保持俯臥位以滿足手術需求。按照接受治療的術式分為HIFU組和腹腔鏡組。HIFU組，42例，年齡35～53歲，平均（45.28±4.14）歲；肌瘤最大直徑2.2～3.5 cm，平均（2.89±0.37）cm；病程0.7～3年，平均（1.53±0.39）年。腹腔鏡組，41例，年齡34～54歲，平均（44.91±7.23）歲；肌瘤最大直徑 2.1～3.7 cm，平均（2.95±0.42）cm；病程0.5～3.2年，平均（1.61±0.43）年。兩組年齡、肌瘤最大直徑、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核批準，患者知曉研究內容，簽署同意書。

1.2 方法

腹腔鏡組：接受腹腔鏡下子宮肌瘤切除術治療，手術在月經(jīng)后1周進行，實施全麻處理，協(xié)助患者保持膀胱截石位，建立CO2人工氣腹，氣腹壓力控制在13 mmHg左右，選定左下腹、右下腹、肚臍上緣、肚臍左側為腹腔鏡操作穿刺點作操作孔，置入腹腔鏡器械，將3～5 U垂體后葉素[規(guī)格：每支5單位（1 ml），批準文號：國藥準字 H34022977，生產企業(yè)：安徽宏業(yè)藥業(yè)有限公司]注入肌壁和肌瘤交界部位，在子宮肌瘤突出部位借助電凝鉤縱行切開肌瘤表面的漿膜層，同時順著假包膜剝離子宮肌瘤，將旋切器置入肌瘤中粉碎肌瘤，再借助套管取出肌瘤。

HIFU組：接受高強度聚焦超聲治療，選擇高強度聚焦超聲腫瘤治療儀[重慶海扶（HIFU）技術有限公司；JC200型]作為本次治療儀器，儀器組成包括功率源、治療系統(tǒng)、監(jiān)控超聲、水處理系統(tǒng)等。術前完成皮膚準備，包括備皮及完成超聲通道皮膚的脫脂脫氣處理，另外要提前進行腸道準備，從確定手術的前3 d開始改為流質食物，術前2 d選擇磷酸鈉鹽口服溶液[四川迪康科技藥業(yè)股份有限公司成都迪康制藥公司；國藥準字H20143412；規(guī)格：45 ml（含磷酸二氫鈉 21.6 g，磷酸氫二鈉 8.1 g）]導瀉，并在術前1 d口服吲哚美辛腸溶片（廣東華南藥業(yè)集團有限公司；國藥準字H44020701；規(guī)格：25 mg×100片）以進行炎癥控制。正式治療時患者在治療臺上保持俯臥，選擇芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司；國藥準字H42022076；規(guī)格：2 ml∶0.1 mg）0.05 mg/（kg·h）、咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；國藥準字H20143222；規(guī)格：10 ml∶50 mg）0.03 mg/（kg·h）進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜處理，留置導尿管，在超聲監(jiān)控引導下注水至膀胱中，以將病變處完全暴露，同時將腸道推開。經(jīng)超聲檢查確定治療的范圍及層面，參數(shù)設置：定點1～2 s，休息 2～6 s，頻率保持 0.85 Hz，功率 400 W，持續(xù) 30 s。治療期間依據(jù)患者反應合理調節(jié)治療時間、休息間隔時間、功率，確保治療按預期完成。當治療部位有團塊狀灰度出現(xiàn)即可結束治療，或當治療部位有整體灰度變化，且即刻經(jīng)彩超檢查顯示病灶內部無明顯血流信號也可結束治療。療效評價可通過超聲微泡造影進行。

1.3 觀察指標及評價標準

手術及恢復情況：比較兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后完全恢復正常生活時間[手術結束日至恢復病前生活狀態(tài)（無任何疼痛或不適）的間隔時間]。

子宮內膜容受性：分別在術前1 d、術后7 d利用飛利浦彩色多普勒超聲診斷儀[品牌：邁瑞，型號：DC-8Exp，產品注冊號：粵食藥監(jiān)械（準）字2013第2230960號，廠家：深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司]檢測兩組子宮內膜容積、子宮內膜厚度。

生活質量：利用子宮肌瘤癥狀及健康相關生活質量問卷（uterine fibroids symptom-quality of life，UFS-QOL）對兩組生活質量進行評價，問卷分為UFS、QOL兩部分，其中UFS評價內容有月經(jīng)周期延長、不規(guī)律、經(jīng)量增多、經(jīng)期有血塊、下腹部不適、身體乏力、夜間或白天尿頻8項，均采取李克特5級評分法評分，每項評分范圍為1～5分，相應代表完全沒有、一點、輕度、中度、重度，總分40分，分值越高癥狀越嚴重[6]。QOL評價內容有自我關注、生活失控、疾病顧慮、性功能、活動受限、精力/心情6項，均采取李克特5級評分法評分，每項評分范圍為1～5分，相應代表從未、很少、有時、經(jīng)常、持續(xù)，總分30分，評分越高生活質量越高。分別在術前1 d、術后6個月進行評價。

預后：術后對兩組進行持續(xù)6個月的隨訪觀察，比較兩組術后3個月子宮肌瘤殘留率，術后6個月子宮肌瘤復發(fā)率。殘留標準：術后3個月復查顯示存在子宮肌瘤。復發(fā)標準：術后3個月內檢查顯示無子宮肌瘤殘留，但術后4～6個月內有肌瘤再發(fā)，或出現(xiàn)新發(fā)肌瘤。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組手術及恢復情況比較

HIFU組無術中出血，明顯少于腹腔鏡組，手術時間、術后住院時間及術后完全恢復正常生活時間均短于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術及恢復情況比較（±s）

表1 兩組手術及恢復情況比較（±s）

組別 術中出血量（ml） 手術時間（min） 術后住院時間（d） 術后完全恢復正常生活時間（d）HIFU 組（n=42） 0.00±0.00 61.13±10.28 1.18±0.37 4.51±0.86腹腔鏡組（n=41） 64.28±25.94 80.97±12.47 2.98±1.06 7.61±2.09 t值 16.062 7.917 7.021 6.073 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組手術前后子宮內膜容受性相關指標比較

兩組術前1 d子宮內膜容積、子宮內膜厚度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組術后7 d子宮內膜容積均大于術前1 d，子宮內膜厚度均厚于術前 1 d（P＜0.05）；HIFU 組術后 7 d子宮內膜容積大于腹腔鏡組，子宮內膜厚度厚于腹腔鏡組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組手術前后子宮內膜容積、子宮內膜厚度比較（±s）

表2 兩組手術前后子宮內膜容積、子宮內膜厚度比較（±s）

* 與本組術前 1 d 比較，P＜0.05。

組別 子宮內膜容積（ml） 子宮內膜厚度（mm）術前 1 d 術后 7 d 術前 1 d 術后 7 d HIFU組（n=42） 2.81±0.56 4.82±0.81*5.65±1.13 8.47±1.48*腹腔鏡組（n=41） 2.78±0.52 4.02±0.67*5.58±1.07 7.07±1.16*t值 0.253 4.897 0.290 4.789 P值 0.801 0.000 0.773 0.000

2.3 兩組術前1 d及術后6個月生活質量比較

兩組術前 1 d UFS、QOL 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后6個月，HIFU組UFS評分低于腹腔鏡組，QOL評分高于腹腔鏡組（P＜0.05）；兩組術后6個月UFS評分均低于術前1 d，QOL 評分均高于術前 1 d（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組術前及術后6個月UFS、QOL評分比較[分，（±s）]

表3 兩組術前及術后6個月UFS、QOL評分比較[分，（±s）]

* 與本組術前 1 d 比較，P＜0.05。

組別 UFS QOL術前1 d 術后6個月 術前1 d 術后6個月HIFU 組（n=42） 28.64±5.49 15.21±3.94* 15.28±2.13 22.78±4.23*腹腔鏡組（n=41） 27.97±6.13 19.48±4.21* 15.64±2.37 18.79±4.06*t值 0.525 4.772 0.728 4.383 P值 0.601 0.000 0.469 0.000

2.4 兩組預后相關指標比較

HIFU組術后3個月無患者發(fā)生子宮肌瘤殘留，子宮肌瘤殘留率低于腹腔鏡組的4.88%；HIFU組術后6個月子宮肌瘤復發(fā)率為2.38%，低于腹腔鏡組的7.32%，但兩組子宮肌瘤殘留率及復發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組術后3個月肌瘤殘留率、術后6個月肌瘤復發(fā)率比較[例（%）]

3 討論

子宮肌瘤的發(fā)生多是由于子宮平滑肌細胞發(fā)生增生而導致，大部分患者前期無明顯癥狀表現(xiàn)且發(fā)病群體趨于年輕化，多經(jīng)體檢檢出，病變進展后會逐漸有白帶異常、腹痛、子宮出血表現(xiàn)，直接影響患者生活質量，若不給予有效治療，還會影響到患者生育功能[7]。一直以來外科手術都是治療子宮肌瘤的重要方法，但不管哪種術式，均不同程度具有創(chuàng)傷性，部分甚至可能有臨近臟器受損、感染、出血等并發(fā)癥表現(xiàn)，使患者生育功能受到影響[8]。高強度聚焦超聲是近些年治療子宮肌瘤的新方法，能將子宮功能完整保留，能無創(chuàng)對肌瘤實施局部熱切除，不需要任何介質進行能量傳遞，可選擇性將肌瘤組織凝固、壞死，有效彌補了有創(chuàng)手術的不足，逐漸得到廣泛應用[9]。

本研究結果顯示，HIFU組無術中出血，術中出血量明顯少于腹腔鏡組，且手術時間、術后住院時間、術后完全恢復正常生活時間均短于腹腔鏡組（P＜0.05）。表明從手術本身來看，高強度聚焦超聲要整體優(yōu)于腔鏡下肌瘤切除術，分析原因為由于高強度聚焦超聲是無創(chuàng)治療手段，不需要作體表切口，直接于體外操作，更為簡便、迅速，用時因此用時更短，術后恢復較快，手術結束稍加休養(yǎng)即可出院，不到1周即可完全恢復病前生活狀態(tài)。李楓光等[10]進行兩種治療方式的對比也顯示HIFU組手術時間、術后恢復時間均短于腹腔組（P＜0.05），與本研究一致。

本研究結果顯示，兩組術后7 d子宮內膜容積均大于術前1 d，子宮內膜厚度均厚于術前1 d（P＜0.05）；HIFU組術后7 d子宮內膜容積大于腹腔鏡組，子宮內膜厚度厚于腹腔鏡組（P＜0.05）?？芍啾戎拢嗤瑫r間點高強度聚焦超聲對子宮內膜狀況的改善作用更明顯。分析原因為由于高強度聚焦超聲不僅具有非侵入性，還可借助超聲設備實時監(jiān)測，對子宮內膜的刺激明顯減輕，可減小對內分泌功能的影響，術后能加快生理功能恢復，因此在相同時間點子宮內膜容受性可得到更明顯改善。本研究中，HIFU組術后6個月UFS評分低于腹腔鏡組，QOL評分高于腹腔鏡組（P＜0.05），分析與高強度聚焦超聲無創(chuàng)、術后恢復更迅速有關。高強度聚焦超聲利用超聲波產生的高熱加快靶區(qū)組織凝固壞死，無創(chuàng)，且治療生成的熱量還能加快子宮血循環(huán)，對于提升術后妊娠率、減低不良妊娠結局率具有積極意義，因而患者生活質量改善更為明顯。HIFU組術后3個月子宮肌瘤殘留率為0，術后6個月內子宮肌瘤復發(fā)率為2.38%，均低于腹腔鏡組的4.88%、7.32%，但兩組子宮肌瘤殘留率及復發(fā)率對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。相比之下，腹腔鏡下子宮肌瘤切除術更容易發(fā)生殘留與復發(fā)，主要是由于術中醫(yī)生無法直接觸及病變，特別是發(fā)生在肌壁間的小肌瘤可能由于遺漏而發(fā)生殘留，進而引起復發(fā)[11]。鄭獻紅[12]研究也顯示，HIFU組復發(fā)率9.09%，低于腹腔鏡組的15.56%，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），與本研究一致。分析該結果可能與納入研究對象較少，隨訪觀察時間較短有關，但能得知高強度聚焦超聲對控制子宮肌瘤術后的殘留與復發(fā)有一定價值。

綜上所述，高強度聚焦超聲治療子宮肌瘤可較腹腔鏡下子宮肌瘤切除術獲得更好的效果，能更明顯改善子宮內膜容受性，改善生活質量，還可一定程度改善患者預后，有推廣應用價值。