右美托咪定對膿毒癥休克患者圍術期血流動力學、乳酸清除率的影響

王國粉，王繁靜，馬 濱，付春瓊

（昭通市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，云南 昭通 657000）

膿毒癥（sepsis）是一種危重癥科室中較為常見的病癥，膿毒癥休克屬于膿毒癥的一個亞型，患者通常是在感染后未得到及時治療，免疫系統(tǒng)因應激性反應釋放大量炎性因子，最終發(fā)生多器官衰竭甚至死亡[1，2]。隨著近年來對膿毒癥研究的深入，發(fā)現膿毒癥患者毛細血管通透性增加，這會增加機體循環(huán)系統(tǒng)中各器官的負擔，加重機體水腫，因此在膿毒癥手術中應用藥物降低患者的血管通透性至關重要。右美托咪定是常見的α 腎上腺素能受體激動劑，可控制患者的血流動力學，抑制NLRP3 炎性小體的激活，減輕毛細血管滲漏的嚴重程度，提高血液中的氧濃度，因此被認為是膿毒癥患者手術中的保護藥劑[3，4]。本研究主要觀察右美托咪定對膿毒癥休克患者在圍術期血流動力學血流動力學和乳酸清除的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年8 月-2020 年8 月昭通市第一人民醫(yī)院就診的膿毒癥休克患者104 例作為研究對象。納入標準：①符合《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》[5]中膿毒癥的診斷標準；②需行全麻手術者；③未合并重癥（腫瘤、凝血功能障礙）者；④未合并免疫性疾病者。排除標準：①對本研究藥物過敏者；②合并慢性病，并伴心、肝、腎主要臟器功能障礙者；③資料不實或不配合者。以信封法分為對照組和右美托咪定組，每組52 例。對照組男31例，女21 例，年齡49～74 歲，平均年齡（60.57±5.12）歲。右美托咪定組男30 例，女22 例；年齡56～70歲，平均年齡（63.11±5.25）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核通過，患者及家屬均知情同意且簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用丙泊酚（江蘇恩華藥業(yè)股份公司，國藥準字H20123138，規(guī)格：20 ml∶0.2 g）1.5 mg/kg、咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份公司，國藥準字H20031071，規(guī)格：5 ml∶5 mg）0.15 mg/kg，舒芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份公司，國藥準字H20203651，規(guī)格：2 ml∶100 μg）0.5 μg/kg、阿曲庫銨（東英<江蘇>藥業(yè)有限公司，國藥準字H20123332，規(guī)格：10 mg）0.15 mg/kg 進行靜脈全身麻醉誘導，術中以丙泊酚150 μg/（kg·min）和瑞芬太尼0.3 μg/（kg·min）泵入維持全身麻醉，術中BIS 均維持在40～65。

1.2.2 右美托咪定組 麻醉誘導時靜脈泵入右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份公司，國藥準字H20090248，規(guī)格：2 ml∶200 μg）1.0 μg/kg，時間10 min，其他麻醉誘導藥物舒芬太尼、咪達唑侖、順阿曲庫銨劑量及插管操作均同對照組一致。術中以右美托咪定0.7 μg/（kg·h）泵入以全身麻醉維持，術中BIS 均維持在40～65。

1.3 觀察指標 ①SOFA 評分和TNF-α 水平：SOFA評分包含血液、心血管、呼吸、神經、肝臟、腎臟6個系統(tǒng)或臟器的功能評估標準，每項評分在0～4分，總分在0～24 分，分數越高表示病情越差?？崭共杉颊咧委熐昂髣用}血3 ml，于4 ℃環(huán)境下靜置1 h，以3000 r/min 離心處理15 min，取血清后，放置-80 ℃冰箱待測；采用酶聯(lián)免疫法檢測TNF-α水平，重復檢測3 次，取其平均值；②SpO2、MAP、HR水平：利用血氣分析儀對SpO2、MAP、HR 水平進行檢測，型號為美國IRMA；③乳酸清除率：測定患者治療后1、3 d 動脈血乳酸，并計算乳酸清除率[乳酸清除率＝（入科時動脈血乳酸水平－動脈血乳酸水平）/入科時動脈血乳酸水平×100%]。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組SOFA 評分、TNF-α 比較 兩組治療后SOFA評分、TNF-α 水平低于治療前，且右美托咪定組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后SOFA 評分、TNF-α 比較（±s）

表1 兩組治療前后SOFA 評分、TNF-α 比較（±s）

2.2 兩組SpO2、MAP、HR 比較 兩組治療后SpO2、HR低于治療前，MAP 高于治療前，且右美托咪定組SpO2、HR 低于對照組，MAP 高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后SpO2、MAP、HR 比較（±s）

表2 兩組治療前后SpO2、MAP、HR 比較（±s）

2.3 兩組乳酸清除率比較 右美托咪定組治療后1、3 d乳酸清除率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不同治療時間乳酸清除率比較（±s，%）

表3 兩組不同治療時間乳酸清除率比較（±s，%）

3 討論

膿毒癥是指由病原微生物感染引起或繼發(fā)于嚴重創(chuàng)傷、燒傷及術后感染等的全身性炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）[6]。膿毒癥的發(fā)病機制尚不明確，臨床研究初步表明，細菌等病原微生物入侵血液循環(huán)后，激活機體免疫系統(tǒng)，機體釋放大量的炎癥遞質和細胞因子，引發(fā)SIRS[7]。嚴重膿毒癥患者機體存在復雜的病理生理病變，包括放大的炎性細胞級聯(lián)反應、細胞因子釋放過度及凝血系統(tǒng)功能障礙，引起血管通透性增加，病情進一步惡化可發(fā)展為彌散性血管內凝血和多器官功能障礙綜合征。右美托咪定是一種強效的腎上腺素受體激動劑，能作用于腎上腺素受體，抑制交感神經活性，具有改善心血管作用[8]。

膿毒癥發(fā)生后，由于患者肺部功能不佳，因此短期內發(fā)生氧氣交換功能障礙的概率較高，這會導致患者血氧值短期內迅速下降，引發(fā)酸堿平衡失調，進而造成微循環(huán)代謝障礙，使得血乳酸值迅速提升[9-11]。與其他麻醉鎮(zhèn)靜藥物相比，右美托咪定作用于腎上腺素受體，在抑制交感神經活性的同時，可有效保持患者術中喚醒狀態(tài)，且無呼吸抑制，副作用較少[12，13]。本研究結果顯示，右美托咪定組SOFA 評分、TNF-α 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。SOFA 評分強調早期、動態(tài)監(jiān)測患者器官功能變化，能較準確地評價患者的預后，而右美托咪定組患者在加用右美托咪定后血流動力學穩(wěn)定，因此右美托咪定組患者治療后的SOFA 評分較低；TNF-α是體內重要的致炎因子，右美托咪定組患者隨著血流動力學的改善，使得供氧困難情況得到緩解，因此減輕了各器官組織氧化應激反應，進而減少了炎性因子的釋放[14，15]。

此外，右美托咪定組SpO2、HR 低于對照組，MAP 高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明應用右美托咪定能夠改善膿毒癥休克患者器官消耗氧氣的狀況，使患者細胞缺氧和組織灌注不良的情況得到改善，恢復氧氣供給與氧氣消耗的平衡[16-18]。右美托咪定組治療后1、3 d 乳酸清除率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），分析認為膿毒癥休克導致組織灌注不足，因此組織嚴重缺氧而使乳酸產生增加并堆積，但在加用右美托咪定后，由于鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用下，患者的機體會處于較低的代謝狀態(tài)，并且由于血氧值升高，乳酸產生減少，提示右美托咪定有助于穩(wěn)定患者的血流動力學指標，避免MAP 失衡，對于患者體內微循環(huán)灌注具有穩(wěn)定和調節(jié)作用[19，20]。

綜上所述，右美托咪定能清除膿膿毒癥休克患者血清中的乳酸，調節(jié)血流動力學，減輕各臟器損傷，改善患者器官消耗氧氣的狀況及細胞缺氧和組織灌注不良的情況。