腹腔鏡脾切除術對創(chuàng)傷性脾破裂患者門靜脈血栓形成及血清YKL-40 的影響

黃 明

（南昌大學第一附屬醫(yī)院高新醫(yī)院急診科，江西 南昌 330000）

脾臟是人體重要免疫器官和淋巴器官，具有濾血功能[1]。創(chuàng)傷性脾破裂（traumatic splee rupture）的死亡率超過60%[2]，臨床多采用脾切除術進行治療，但傳統(tǒng)手術風險較大，創(chuàng)傷大，預后較差[3]。腹腔鏡脾切除術（LS）是近年來臨床上一種新興手術方法，具有創(chuàng)傷小、康復快且手術效果好的優(yōu)點。此外，其還可降低門靜脈壓力，糾正脾功能亢進，改善肝功能[4]，因此用于治療脾功能亢進、脾破裂出血、嚴重肝硬化和靜脈曲張的重癥患者效果明顯。門靜脈血栓形成（PVT）是門靜脈主干、腸系膜靜脈、下靜脈的閉塞性血栓形成，與血液流變學、凝血功能及血小板有關，常見于脾切除術后[5]。YKL-40 參與炎癥、細胞遷移、組織重塑、纖維化和腫瘤發(fā)生等病理生理過程。研究顯示[6，7]，YKL-40 抑制劑或抗體可能是治療脾腫大的有效靶點。然而，YKL-40 在創(chuàng)傷性脾破裂患者中的表達及其臨床意義仍有待探討。盡管目前已有報道證實腹腔鏡下脾摘除術治療創(chuàng)傷性脾破裂的療效優(yōu)于傳統(tǒng)手術，但是尚無涉及PVT 及血清YKL-40 的報道?；诖?，本研究旨在觀察不同術式對創(chuàng)傷性脾破裂患者PVT 及血清YKL-40 水平的影響，以期為更深入研究提供臨床證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南昌大學第一附屬醫(yī)院高新醫(yī)院2019 年1 月-2021 年1 月收治的83 例創(chuàng)傷性脾破裂患者為研究對象。納入標準：①有明確的腹部外傷，均為外傷性脾破裂擬行脾切除術治療者；②年齡18～60 歲，符合脾切除適應證；③患者血流動力學及生命體征穩(wěn)定，可耐受長時間手術，并經(jīng)CT、B超；診斷性腹腔穿刺確診。排除標準：①心肺功能不全或嚴重內科疾病患者；②存在腹膜炎體征者，病史資料不全患者；③依從性差或合并精神疾病、認知障礙等難以配合完成研究者；④腹腔內巨大良性及惡性腫塊；⑤合并腹內其他臟器嚴重損傷；⑥存在凝血功能障礙、腹部手術史、嚴重低血壓者。根據(jù)患者手術方式分為對照組（47 例）與研究組（36 例）。研究組男28 例，女8 例；年齡18～54 歲，平均年齡（33.27±8.88）歲；損傷分級[8]：Ⅲ級9 例，Ⅱ級17 例，Ⅰ級10 例；受傷原因：鈍器打擊5 例，高處墜落4例；交通事故11 例，擠壓傷2 例，運動碰撞7 例，銳器刺傷4 例，其他原因3 例。對照組男37 例，女10例；年齡20～58 歲，平均年齡（32.14±9.36）歲；損傷分級：Ⅲ級14 例，Ⅱ級22 例，Ⅰ級11 例；受傷原因：鈍器打擊6 例，高處墜落4 例，交通事故14 例，擠壓傷4 例，運動碰撞9 例，銳器刺傷6 例，其他原因4例。兩組性別、年齡、損傷分級及受傷原因比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均自愿參與，并簽署知情同意書。

1.2 方法 入院后立即完成相關檢查，確診后及時評估患者病情，建立靜脈通道、備血、胃腸減壓、擴容補液并積極準備手術，必要時需輸血治療，手術均在氣管插管全麻下進行。

1.2.1 研究組 采用腹腔鏡下脾切除術進行治療，方法如下：入室后進行麻醉，取平臥位，向右傾斜30°，麻醉效果滿意后取30°頭低足高手術體位，兩腿分開。首先在患者臍部上緣10 mm 處作觀察孔，右腋前線肋緣下5 mm 處作第二輔助作孔，左側腋中線10 mm 或12 mm 處作主操作孔，劍突下5 mm 處作第一輔助操作孔。然后腹腔內注入8 mmHg CO2，置入鏡頭、穿刺器、手術操作器械，探查腹腔情況，檢查是否合并其他臟器損傷，如有積血使用血液回輸器收集。采用無損傷抓鉗托起脾臟，使脾下極顯露，然后對脾結腸韌帶及部分下極血管進行離斷，避免后續(xù)操作牽拉出血。繼續(xù)分離脾膈韌帶及其與側腹壁之間的粘連，托起脾下極后分離脾腎韌帶。處理脾蒂，逐支分離脾動靜脈的二級分支，再分別用合成夾或鈦夾雙重夾閉后離斷。切除的脾臟放入標本袋中切成碎片并取出。所有切口均在從腹部切除破碎的脾臟后縫合。

1.2.2 對照組 采用常規(guī)開腹脾切除術進行治療，方法如下：術前準備與麻醉同研究組，左上腹肋緣下開口，長度約15 cm，然后從該切口逐層分離，直至暴露脾臟，清除腹腔積血，探查腹腔內其他臟器位置、大小、質地等是否正常，觀察其是否受損或出血，將胃拉向右側，用超聲刀切斷脾胃韌帶，結扎脾動脈，將脾膈韌帶、脾結腸韌帶、脾腎韌帶、脾蒂切斷，移除脾臟，沖洗腹腔，確認無出血點后清點器械及紗布等，無誤后逐層縫合傷口，術畢。術后均進行常規(guī)檢測及霧化吸入，以免發(fā)生肺部并發(fā)癥。

1.3 觀察指標 ①手術指標：包括手術時間、脾動脈結扎時間、自體血使用量、術中出血量、發(fā)熱時間、禁食時間、住院時間、術后肛門排氣時間、術后鎮(zhèn)痛藥物使用率（除鎮(zhèn)痛泵外追加鎮(zhèn)痛藥物的患者）及術后引流量；②免疫功能：分別于術前和術后2 周比較兩組患者血液IgG、IgM、IgA 水平，檢測方法采用免疫透射比濁法；③術后并發(fā)癥發(fā)生率：術后隨訪6 個月，比較兩組腸粘連、切口感染、腹腔感染、腹腔積液等并發(fā)癥發(fā)生率；④血小板計數(shù)：術后連續(xù)監(jiān)測血小板30 d，比較兩組術前和術后1、7、14、21 和30 d 時血小板含量；⑤門靜脈血栓發(fā)生率：于術前和術后1、7、14、21 和30 d 時采用彩色超聲檢查監(jiān)測門靜脈系統(tǒng)血栓發(fā)生狀況，如血小板≥500×109/L，急查門靜脈系統(tǒng)彩超。對可疑血栓形成的患者及時行增強CT 檢查進一步明確診斷；⑥血清YKL-40 水平：分別于術前和術后2 周采集清晨外周血5 ml 檢測YKL-40 水平，嚴格按照ELISA 試劑盒說明書進行操作。所有血液指標均需采集血液并低溫低速離心處理，后吸取血清凍存于超低溫冰箱內，待所有標本收集完后再統(tǒng)一測定。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用統(tǒng)計學軟件SPSS 20.0 處理數(shù)據(jù)，計量資料采用（±s）表示，行t檢驗或方差分析；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗或精確概率法，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 研究組手術時間、脾動脈結扎時間、術中出血量、發(fā)熱時間、住院時間、術后肛門排氣時間、術后鎮(zhèn)痛藥物使用率及術后引流量均低于對照組，自體血使用量高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術指標比較[±s，n（%）]

表1 兩組手術指標比較[±s，n（%）]

2.2 兩組免疫功能比較 兩組術后2 周血液IgG、IgM、IgA 水平均高于術前，且研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組免疫功能比較（±s，mg/L）

表2 兩組免疫功能比較（±s，mg/L）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 術后隨訪6 個月，對照組發(fā)癥發(fā)生率為17.02%，高于研究組的8.33%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.4 兩組血小板計數(shù)比較 兩組患者術后各時間點血小板計數(shù)與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且術后7、14、21 和30 d 對照組血小板計數(shù)高于研究組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血小板計數(shù)比較（±s，×109/L）

表3 兩組血小板計數(shù)比較（±s，×109/L）

2.5 兩組門靜脈血栓發(fā)生率比較 術后30 d，對照組門靜脈血栓發(fā)生率為8 例（17.21%），高于研究組的2 例（5.56%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.398，P＜0.05）。

2.6 兩組血清YKL-40 水平比較 術前對照組和研究組血清YKL-40 水平分別為（182.23±25.36）ng/ml和（181.59±21.67）ng/ml，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后2 周，對照組和研究組血清YKL-40 含量分別降至（92.68±19.68）ng/ml 和（75.89±15.42）ng/ml，與同組術前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且術后兩組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

外傷性脾破裂不僅發(fā)病率高，而且極易因大出血導致患者死亡[9]，由于脾臟組織較脆，一旦破裂通常難以修復，因此搶救需及時有效地止血并摘除脾臟，從而挽救患者生命[10，11]。外傷性脾破裂患者手術方式通常為開腹脾切除術，臨床應用時間較長，療效尚可，但開腹手術存在創(chuàng)傷大、康復慢等缺點[12，13]，腹腔鏡下脾切除術是近年來臨床上提出的一種新型手術方法，具有療效好、創(chuàng)傷小等優(yōu)點[14-17]，因此選擇該手術的患者及醫(yī)生越來越多，臨床應用也越來越廣泛。

本研究顯示，研究組應用腹腔鏡手術治療后手術時間、脾動脈結扎時間、術中出血量、發(fā)熱時間、住院時間、術后肛門排氣時間、術后鎮(zhèn)痛藥物使用率及術后引流量均低于傳統(tǒng)開腹手術，自體血使用量高于傳統(tǒng)開腹手術（P＜0.05）。相關研究也證實[18，19]，腹腔鏡手術治療外傷性脾破裂患者手術效果優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術，這可能是因為腹腔鏡手術不需要較大的切口，因此可以省去開腹和關腹縫合的時間，手術時間縮短，創(chuàng)傷和出血也會隨之減少，手術應激和對其他腹內臟器的影響都大大減少。腹腔鏡手術后患者可在較短時間排氣并下床活動和進食，因此鎮(zhèn)痛藥物使用率、術后引流量、發(fā)熱時間等指標也得到改善，術后創(chuàng)口較小，恢復速度快，因此住院時間也縮短。此外，傳統(tǒng)開腹手術雖然視野廣，能更好地識別其他腹內損傷，但在辨別脾門血管方面精確度不如腹腔鏡，因此術中血管及胰尾極損傷的風險會升高，增加出血量，延緩康復進程，延長住院時間。腹腔鏡手術可很好的避免這一缺陷，腹腔鏡下可清晰顯示腹內情況，結合電腦和高清攝像頭，可將腹內細微結構清楚的放大于顯示屏上，利于觀察和辨別，而開腹手術中靠醫(yī)生肉眼直視無法完成。此外，在腹腔鏡下手術可有效避免出血，減少污染，有利于回收自體血并加以利用，減少炎癥反應和過敏反應。本研究顯示，兩組患者術后2 周血液IgG、IgM、IgA 水平均高于術前，且研究組高于對照組（P＜0.05），說明患者在進行手術后免疫功能都得到了一定程度的恢復，但是研究組免疫球蛋白含量更高，說明免疫功能恢復得更好，這可能是因為腹腔鏡手術對血管損傷小，機體應激小，創(chuàng)傷小，因此脾臟得到更好的保護，其免疫功能也更快恢復。

本研究發(fā)現(xiàn)，對照組并發(fā)癥發(fā)生率高于研究組（P＜0.05），這可能是因為開腹手術后失血多、創(chuàng)傷大、引流量大、康復慢，進而導致的并發(fā)癥發(fā)生率增加。本研究顯示，兩組患者術后各時間點血小板計數(shù)均有變化，術后7、14、21 和30 d 對照組血小板計數(shù)高于研究組（P＜0.05），術后30 d 對照組門靜脈血栓發(fā)生率高于研究組（P＜0.05），術后2 周兩組血清YKL-40 水平均降低，且研究組低于對照組（P＜0.05）。YKL-40 是18-糖基水解酶家族中的一員，其具體生物功能仍不甚清楚，但是其在人類疾病組織重塑過程中有重要作用。YKL-40 是肝纖維化的血清生物標志物，可用于識別HBV 相關性肝纖維化，脾切除后會導致血小板含量增加，黏附性增強，進而使得血液呈高凝狀態(tài)，增加血栓形成風險。手術、創(chuàng)傷、腹壁損傷及血流緩慢等都是導致血栓形成的高危因素，開腹手術創(chuàng)傷更大，失血多，易損傷腹壁及血管，進而增加血栓形成風險。這可能是研究組YKL-40 水平更低的原因，側面證實該組患者脾損傷程度更低，恢復較好。

綜上所述，腹腔鏡脾切除術治療創(chuàng)傷性脾破裂具有創(chuàng)傷小、出血量少、預后效果好及安全性高等特點，可積極改善患者免疫和凝血功能，減少門靜脈血栓形成，降低血清YKL-40 含量，臨床可結合脾破裂程度及有無其他損傷等情況優(yōu)先選擇腹腔鏡手術。