左側(cè)胸腔巨大混合性生殖細胞瘤一例

王睿 胡顯文 廖延 楊玲 黃琦 王攀

遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院核醫(yī)學科，遵義563000

混合性生殖細胞瘤（mixed germ cell tumor，MGCT）是指由2 種或2 種以上的生殖細胞腫瘤成分構(gòu)成的腫瘤[1]，其惡性程度較高，臨床表現(xiàn)無特異性，影像學表現(xiàn)亦不典型，可表現(xiàn)為病灶區(qū)較大的軟組織腫塊，密度往往不均勻，其內(nèi)可見低密度壞死及高密度鈣化灶。近年來，有關(guān)MGCT 的報道較少，我們回顧性分析了經(jīng)組織病理學檢查結(jié)果證實的1 例MGCT 患者的臨床資料及影像學特征，以加強臨床醫(yī)師對縱隔MGCT 的認識。

1 患者資料

患者男性，12 歲，因“咳嗽、咳痰、發(fā)熱一周”于2020年3 月11 日至遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院就診。體格檢查結(jié)果：左肺呼吸音減弱，中下肺野叩診呈實音，體溫38.3℃。胸部X 射線檢查結(jié)果：左側(cè)肺野大片狀致密影，心臟受壓向右側(cè)移位。CT 檢查結(jié)果：縱隔旁左側(cè)胸腔巨大占位性病變（圖1A～D），考慮為孤立性纖維瘤或神經(jīng)源性腫瘤。化療后18F-FDG PET/CT 顯像結(jié)果：縱隔旁左側(cè)胸腔軟組織腫塊代謝不均勻升高（圖1E、F）。血清腫瘤標志物檢查結(jié)果：神經(jīng)元烯醇酶（NSE）、糖類抗原199（CA199）、糖類抗原125（CA125）、甲胎蛋白（AFP）水平明顯升高。免疫組織化學檢查結(jié)果：甲胎蛋白（AFP）（+）、分化抗原簇117（CD117）（弱+）、磷脂酰肌醇蛋白聚糖3（Glypican-3）（+）、人類婆羅雙樹樣基因4（SALL4）（+）、細胞角蛋白（CK）（+）、細胞角蛋白（CK）5/6（+）、波形蛋白（Vimentin）（+）、增殖細胞核抗原Ki-67（+，50%）。組織病理學檢查結(jié)果為MGCT，其中卵黃囊瘤占80%、畸胎瘤占20%（圖2A、B）。對患者行足葉乙甙+順鉑及紫杉醇+異環(huán)磷酰胺+順鉑治療6 個療程后復查，CT 檢查結(jié)果顯示腫瘤體積及形態(tài)未見明顯變化，化療結(jié)束隨訪3 個月后患者失訪。

圖1 混合性生殖細胞瘤患者（男性，12 歲）的影像學檢查圖 A 為胸部CT 縱隔窗，顯示左側(cè)胸腔巨大軟組織密度腫塊影，邊界欠清，其內(nèi)見多發(fā)結(jié)節(jié)狀低密度區(qū)（白箭頭）及斑點狀高密度鈣化灶（紅箭頭）；B 為胸部增強CT 圖，顯示病灶呈輕度不均勻強化，局部見結(jié)節(jié)狀無強化壞死區(qū)（白箭頭）；C 為胸部18F-FDG PET/CT 融合圖，顯示左側(cè)胸腔巨大腫塊，放射性攝取不均勻，SUVmax 為2.4～3.5，局部見稀疏減低區(qū)（白箭頭）；D 為冠狀面胸部CT 圖，顯示左側(cè)胸腔內(nèi)巨大軟組織腫塊，其內(nèi)見多發(fā)結(jié)節(jié)狀低密度影；E 為冠狀面胸部18F-FDG PET/CT 融合圖，顯示左側(cè)胸腔內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，放射性攝取不均，局部見稀疏減低區(qū)；F 為最大密度投影圖，顯示左側(cè)肺野區(qū)見多發(fā)斑點狀高代謝區(qū)（白箭頭），身體其余部位未見明顯異常放射性攝取。CT 為計算機體層攝影術(shù)；FDG 為氟脫氧葡萄糖；PET 為正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)；SUVmax 為最大標準化攝取值Figure 1 Imaging examination images of a patient with mixed germ cell tumor (male, 12 years old)

圖2 混合性生殖細胞瘤患者（男性，12 歲）的組織病理學檢查圖（蘇木精-伊紅染色） A 為高倍鏡（×40）下見明顯呈退變的梭形、卵圓形腫瘤細胞，呈疏松網(wǎng)狀排列，核深染，細胞大小不一致，其間見內(nèi)胚竇小體；B 為高倍鏡（×100）下見多個小囊腔內(nèi)襯有立方或扁平腫瘤細胞，并可見腸型腺樣結(jié)構(gòu)Figure 2 Histopathological examination images (hematoxylin and eosin staining) of a patient with mixed germ cell tumor (male,12 years old)

2 討論

MGCT 最常見的成分為無性細胞瘤和內(nèi)胚竇瘤[2]，主要來源于胚胎性腺的原始生殖細胞，是由人體內(nèi)多能原始生殖細胞向多個方向分化形成的一組異質(zhì)性腫瘤[3]。MGCT 常發(fā)生于年輕女性的卵巢及男性的睪丸，發(fā)生于性腺外（如縱隔、頭頸部、腹部等部位）的較為罕見，主要原因是在胚胎發(fā)育過程中，原始生殖細胞未能完成沿泌尿生殖脊向性腺脊的正常遷移或在胚胎發(fā)育過程中異常遷移，從而導致惡性轉(zhuǎn)化，最終產(chǎn)生性腺外生殖細胞[4-5]。性腺外MGCT 的臨床表現(xiàn)迥異，發(fā)生于縱隔或縱隔旁胸腔者的常見癥狀有胸悶、胸痛、咳嗽、呼吸困難、神經(jīng)性痛、神經(jīng)麻痹、吞咽困難等上腔靜脈壓迫綜合征[6]。MGCT 的形態(tài)取決于腫瘤的成分：卵黃囊瘤含有小的囊腫，經(jīng)常有壞死區(qū)；無性細胞瘤呈魚肉狀，質(zhì)嫩，灰白或褐色；絨毛膜瘤常有大片的出血和壞死，且易侵犯血管，早期可發(fā)生對鄰近組織的侵犯及遠處轉(zhuǎn)移[4]。MGCT 的影像學特征亦不典型，表現(xiàn)為病灶區(qū)較大的軟組織腫塊，密度不均勻，低密度壞死及高密度鈣化灶等，確診需結(jié)合組織病理學檢查及免疫組織化學檢查，但可能會因取材較少而被誤診。MGCT生長速度較快，惡性程度較高，一旦確診往往已發(fā)生轉(zhuǎn)移或周圍組織壓迫侵犯，很難實施手術(shù)治療，且MGCT 對放療和化療均不敏感，預后較差。

本病例CT 表現(xiàn)為左側(cè)胸腔巨大軟組織密度影，增強掃描后呈不均勻中度漸進性強化，中間見低密度無強化的壞死區(qū)，呈典型“蜂窩狀”改變，這與原媛和邊杰[7]報道的MGCT 的CT 表現(xiàn)基本一致。雖然瘤內(nèi)具有豐富的新生血管，但病灶本身體積較大、生長速度較快，仍會因血供不足而致瘤灶大片壞死囊變，其復雜的影像學表現(xiàn)是MGCT 難以診斷的原因之一[8]，這可能與MGCT 惡性程度較高，呈侵襲性生長，短期內(nèi)可形成巨大團塊有關(guān)。同時部分瘤體內(nèi)尚可見鈣化及脂肪密度影，本例患者為卵黃囊瘤和畸胎瘤的混合，十分罕見。化療后18F-FDG PET/CT顯像未見腫瘤遠處轉(zhuǎn)移，但腫瘤體積較大，且與心臟及鄰近大血管緊密相連，導致無法實施手術(shù)治療。

18F-FDG PET/CT 顯像對 MGCT 的診斷、治療及預后有著重要意義，其可同時顯示原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶，提高了腫瘤分期的正確性，并指導了治療方案的選擇。本例患者的18F-FDG PET/CT 顯像結(jié)果顯示，左側(cè)胸腔巨大腫塊呈不均勻代謝攝取，SUVmax為2.4～3.5，局部見稀疏減低區(qū)，未見腫瘤遠處轉(zhuǎn)移，化療6 個療程后復查，CT 檢查結(jié)果顯示病灶體積未見明顯縮小，提示MGCT 可能預后較差。

根據(jù)MGCT 的影像學表現(xiàn)，原發(fā)于胸腔的MGCT 需與以下腫瘤相鑒別。（1）孤立性纖維瘤，在CT 顯像上多表現(xiàn)為密度均勻的軟組織腫塊，當腫瘤體積較大時可出現(xiàn)囊變壞死而呈不均勻密度，增強掃描時病灶往往呈明顯強化，部分腫塊內(nèi)可見強化的腫瘤血管影[9]。（2）畸胎瘤，在CT 顯像上多表現(xiàn)為邊界清晰的囊實性腫塊，其內(nèi)可包含脂肪組織密度以及鈣化和骨骼等混雜密度[10]。（3）神經(jīng)源性腫瘤，在CT 顯像上表現(xiàn)為縱隔旁胸腔類圓形或梭形軟組織腫塊，病理類型不同其影像學表現(xiàn)也不同，良性腫瘤病灶往往密度比較均勻，惡性腫瘤病灶多伴低密度囊變壞死灶或（和）鈣化灶，增強掃描呈明顯不均勻強化[11]。

綜上所述，原發(fā)于胸腔的MGCT 臨床表現(xiàn)無特異性，影像學表現(xiàn)復雜，需取較大病理組織進行活檢才能確診，且其生長速度快，惡性程度高，預后差。只有充分了解其臨床病理特點及影像學特征，才能做到早診斷和早治療，達到預期的診療效果。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明 王睿負責論文的撰寫、數(shù)據(jù)的采集與處理；胡顯文、廖延負責病例圖片的獲取與分析；楊玲負責參考文獻的收集與整理；黃琦負責診斷報告的終審與理論指導；王攀負責研究命題的提出、論文的審核與最終版本的修訂