從病因?qū)W角度分析分化型甲狀腺癌患者131I 全身顯像假陽(yáng)性的原因

康婉紅 魏玲格 解朋

河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，石家莊 050051

分化型甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，占人體惡性腫瘤的0.2%～1.0%。據(jù)2020 年全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)發(fā)布的內(nèi)容顯示，甲狀腺癌發(fā)病率位居所有惡性腫瘤的第7 位，在女性惡性腫瘤中位居第4 位[1]。甲狀腺癌的組織病理學(xué)分型分為：DTC、未分化型甲狀腺癌及甲狀腺髓樣癌，其中超過90%的甲狀腺癌為DTC。大部分DTC 患者需要接受手術(shù)治療+術(shù)后131I 治療+TSH 抑制治療[2]。

DTC 患者經(jīng)外科手術(shù)切除病灶后，可通過131I 全身顯像（包括診斷劑量和治療劑量的131I 全身顯像）判斷有無殘留的甲狀腺組織及功能性轉(zhuǎn)移灶，從而診斷是否存在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，這對(duì)制定下一步治療計(jì)劃具有極其重要的臨床意義。在131I 全身顯像中，甲狀腺床區(qū)顯影是由于術(shù)后存在殘留的甲狀腺組織，轉(zhuǎn)移灶顯影是由于轉(zhuǎn)移灶具有同原發(fā)灶一樣的攝碘功能。但是其他部位出現(xiàn)131I 攝取的情況并不少見，其原因可能是生理性攝取及污染，如殘留甲狀腺組織、舌下腺、頜下腺、乳腺、食道以及體外污染等；也可見于病理性攝取及其他原因。因此，醫(yī)師在臨床工作中需詳細(xì)了解和觀察攝取的部位、形狀、血清甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）水平、患者的病史和體征，并結(jié)合SPECT/CT、超聲、CT 等其他影像學(xué)資料進(jìn)行有針對(duì)性的鑒別診斷[3]。在131I 全身顯像中，如果甲狀腺床區(qū)及轉(zhuǎn)移灶以外的部位或組織出現(xiàn)異常濃聚灶，臨床上稱此現(xiàn)象為131I 全身顯像假陽(yáng)性。若不能對(duì)131I 全身顯像假陽(yáng)性進(jìn)行正確判讀，可能會(huì)導(dǎo)致誤診，從而使患者接受不必要的131I 治療，這不僅會(huì)造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，還會(huì)增加患者的醫(yī)療照射劑量。因此，我們從病因?qū)W的角度對(duì)131I 全身顯像假陽(yáng)性的原因進(jìn)行系統(tǒng)綜述，旨在為臨床醫(yī)師正確解讀圖像、判斷患者病情及制定合理的治療方案提供理論依據(jù)。

1 生理性原因

1.1 異位甲狀腺組織

異位甲狀腺指的是甲狀腺先天發(fā)育異常，可發(fā)生于患者身體的各個(gè)部位，多發(fā)生于甲狀舌骨附近，也可異位于舌部、舌根部、舌下部、喉前部、氣管內(nèi)、胸骨下及縱隔內(nèi)等。異位甲狀腺組織也可分泌Tg，同樣具有攝碘能力，因此可以在131I 全身顯像中顯影；臨床上，有些患者在行甲狀腺全切及多次131I 清除殘余甲狀腺組織治療后，仍可檢測(cè)到Tg，且131I 全身顯像中出現(xiàn)了異位放射性濃聚[4]。這在臨床中并不少見，在分析患者是否存在腫瘤轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)考慮到以上可能，從而得出正確結(jié)論。

1.2 非甲狀腺組織

甲狀腺組織通過表達(dá)鈉碘轉(zhuǎn)運(yùn)體而攝碘，以主動(dòng)運(yùn)輸方式將131I 從血漿轉(zhuǎn)運(yùn)到甲狀腺組織中；然而具有這種特性的組織不僅有甲狀腺，還包括胃腸道黏膜、鼻黏膜、唾液腺、淚腺、乳腺和胸腺等；臨床上，鼻黏膜、唾液腺、胃腸道、淚腺等假陽(yáng)性顯影都比較常見，在此不作贅述；但需要強(qiáng)調(diào)的是異位的胃黏膜同樣具有攝取131I 的能力，包括巴雷特（Barrett）食管、梅克爾（Meckel）憩室和小腸重復(fù)畸形[5]。

胸腺攝取131I 是引起131I 全身顯像假陽(yáng)性的常見原因之一，其影像學(xué)表現(xiàn)為在上縱隔出現(xiàn)、位置居中、形態(tài)大多不規(guī)則的小片狀、三角形或啞鈴狀的異常放射性濃聚影[6]。此時(shí)應(yīng)結(jié)合患者的Tg 水平及SPECT/CT 等其他影像學(xué)檢查結(jié)果來對(duì)此進(jìn)行鑒別診斷[7]。

乳腺攝取131I 也是常見的引起131I 全身顯像假陽(yáng)性的原因之一。由于哺乳期的乳腺分泌乳汁，因此，常會(huì)出現(xiàn)雙側(cè)乳腺放射性攝取濃聚或某側(cè)放射性攝取更明顯且形態(tài)不一致，這在臨床上較易鑒別。而一些非哺乳期患者，乳腺區(qū)域也可能會(huì)出現(xiàn)攝取濃聚，這可能與雌激素、泌乳素及催乳素分泌增加有關(guān)，在臨床上可能會(huì)被誤診為肺轉(zhuǎn)移[8]。

在131I 全身顯像中肝臟顯影非常普遍，一些學(xué)者分析了肝臟顯影的臨床價(jià)值。其機(jī)制可能是含131I 的甲狀腺激素通過肝臟進(jìn)行代謝，因此出現(xiàn)了肝臟的放射性濃聚[9]。

膀胱通常是131I 全身顯像中放射性攝取最強(qiáng)的部位，這主要是由于131I 通過泌尿系統(tǒng)排泄，特別是在給藥24 h 和48 h 后，膀胱顯影非常明顯[10]。當(dāng)腎臟、輸尿管和膀胱有異常時(shí)（異位腎、馬蹄腎、移植腎、憩室和瘺管等），可出現(xiàn)局灶性放射性攝取濃聚，此時(shí)結(jié)合患者病史，并結(jié)合其他影像學(xué)檢查方法（超聲、CT、SPECT/CT、腎動(dòng)態(tài)顯像、腎靜態(tài)顯像、膀胱輸尿管顯像等）可以協(xié)助進(jìn)行鑒別診斷[11]。

2 病理性原因

2.1 炎癥病灶

在131I 全身顯像中，炎癥病變攝取131I 是引起131I 全身顯像假陽(yáng)性較常見的原因。但是炎癥病灶濃聚131I 的具體機(jī)制尚不清楚，可能與以下因素有關(guān)：（1）白細(xì)胞可吞噬131I 標(biāo)記的甲狀腺素或131I 被白細(xì)胞有機(jī)化而存在于感染部位，使炎癥病灶顯影；（2）炎癥病灶新生血管增多、血流量增加、毛細(xì)血管通透性增加，此時(shí)131I 可能會(huì)滲出血管外，聚集于炎癥部位而使炎癥病灶顯影。炎癥病變多見于慢性肺炎、類風(fēng)濕相關(guān)疾病、急性呼吸道感染、真菌感染、肺結(jié)核、術(shù)后瘢痕處、慢性肉芽腫組織、牙槽炎以及膽囊炎等[12]。在臨床上需要重點(diǎn)關(guān)注淋巴結(jié)炎攝取131I，在131I 全身顯像中，頸部甲狀腺床區(qū)以外出現(xiàn)131I 攝取時(shí)，常懷疑是否存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[13]。但是，如果出現(xiàn)頸部的異常濃聚灶，不能一概診斷為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，還要考慮到淋巴結(jié)炎癥的可能，因此必須結(jié)合患者的Tg 水平、臨床資料及超聲檢查等才能得出正確的診斷結(jié)果。

創(chuàng)傷或手術(shù)導(dǎo)致的皮膚傷口（例如氣管切開處、外傷導(dǎo)致的硬膜下血腫、胸壁穿刺活檢處、皮膚表面結(jié)痂處、腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后等）也可以引起131I 全身顯像的假陽(yáng)性[14]。但其具體機(jī)制目前尚不明確，存在兩種觀點(diǎn)：（1）白細(xì)胞能通過髓過氧化物酶誘導(dǎo)131I 的有機(jī)化，使131I 在白細(xì)胞中停留，血凝塊因含有豐富的白細(xì)胞而產(chǎn)生假陽(yáng)性[15]；（2）傷口處產(chǎn)生了炎癥反應(yīng)，而炎癥病變可以出現(xiàn)131I 的放射性濃聚。

2.2 體液滯留

除了臨床常見的胸腔積液、腹水等造成的彌漫性131I 放射性濃聚，肝囊腫、腎囊腫、異位支氣管囊腫以及乳腺囊腫也可以造成131I 全身顯像的假陽(yáng)性。有研究者認(rèn)為肝囊腫攝取131I 的機(jī)制可能為囊腫形成后該部位體積增大，囊壁發(fā)生變異導(dǎo)致囊壁通透性改變而使131I 攝取增加，隨時(shí)間延長(zhǎng)肝囊腫部位131I 攝取程度明顯高于周圍本底[16]。腎囊腫攝取131I 的機(jī)制主要有3 種學(xué)說：（1）腎囊腫與泌尿系統(tǒng)相通，排入腎臟的131I 會(huì)進(jìn)入囊腫內(nèi)；（2）腎組織中含有鈉碘轉(zhuǎn)運(yùn)體，包括腎囊腫[17]，從而可以攝取131I；（3）可能是131I 自腎竇淋巴系統(tǒng)彌散至囊腫所致。但臨床上并不是所有的囊腫都能攝碘，這可能與囊腫的體積、位置以及是否伴出血有關(guān)。另外，血管畸形、血管瘤也可能導(dǎo)致131I 全身顯像假陽(yáng)性，這可能與病灶內(nèi)小血管畸形、迂曲或者動(dòng)靜脈瘺的形成有關(guān)[18]。膽囊結(jié)石也可引起131I 全身顯像假陽(yáng)性，其攝取機(jī)制可能與膽汁滯留有關(guān)[19]。經(jīng)期子宮攝取131I 的機(jī)制可能與經(jīng)期子宮積血有關(guān)[20]。

2.3 腫瘤性病變

非甲狀腺腫瘤已被證明具有攝取131I 的能力，其攝取131I 的原因包括：（1）腫瘤引起的血管和毛細(xì)血管通透性增加，類似于炎癥和感染（如腦膜瘤、卵巢腺癌、囊腺瘤、子宮纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤等）[21]；（2）許多來源于上皮細(xì)胞的腫瘤（如胃腺癌、支氣管腺癌、唾液腺癌、卵巢上皮癌以及其他含有類似組織的畸胎瘤等）表達(dá)鈉碘轉(zhuǎn)運(yùn)體的能力較強(qiáng)，這些腫瘤在131I 全身顯像時(shí)會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性[22]。

3 污染

在臨床工作中，往往要求患者在行131I 全身顯像前洗澡、更衣和排便等，其目的是減少污染造成的假陽(yáng)性，然而，體外污染導(dǎo)致的異常放射性濃聚仍不可避免。污染導(dǎo)致的假陽(yáng)性主要是由患者的衣物或體表沾染了汗液、尿液、唾液、乳汁等造成的。有文獻(xiàn)報(bào)道，1 例哺乳期女性患者由于乳汁污染衣物引起131I 全身顯像假陽(yáng)性[4]。污染導(dǎo)致的假陽(yáng)性可通過對(duì)可疑污染部位進(jìn)行細(xì)致的清洗后，再進(jìn)行第2 次局部平面顯像，必要時(shí)加做側(cè)位顯像或者結(jié)合SPECT/CT 顯像來鑒別。

4 其他原因

其他一些機(jī)制不明的原因如宮內(nèi)節(jié)育器[23]、染發(fā)劑[24]、人工義眼[25]、皮膚痣[26]等都會(huì)導(dǎo)致131I 放射性濃聚。因此在問診時(shí)，需要特別注意。

5 小結(jié)與展望

131I 全身顯像假陽(yáng)性較為常見，造成假陽(yáng)性的原因涉及范圍廣泛，除了常見的生理性因素，一些病理性因素也會(huì)導(dǎo)致假陽(yáng)性，此時(shí)可能難以鑒別。因此，需要結(jié)合患者的病史、體征、Tg 水平和超聲、CT、MRI 結(jié)果等，尤其是結(jié)合SPECT/CT 結(jié)果進(jìn)行綜合分析，從而正確識(shí)別131I 全身顯像假陽(yáng)性的原因，準(zhǔn)確判斷患者是否存在轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)并制定正確的治療方案。為了避免假陽(yáng)性的干擾，診斷醫(yī)師需密切結(jié)合臨床、體征和胸片、B 超、CT 及SPECT/CT 檢查結(jié)果，進(jìn)一步明確是否存在轉(zhuǎn)移病灶，正確指導(dǎo)下一步治療，從而使患者避免接受不必要的照射。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明 康婉紅負(fù)責(zé)綜述的撰寫、文獻(xiàn)的整理；魏玲格負(fù)責(zé)綜述的審閱；解朋負(fù)責(zé)綜述的修訂