肥胖程度對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者預(yù)后的影響

苗祖霈 張迎花 肖克令 司 瑾 張浩宇 李 靜

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)綜合科，北京 100053)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)指的是冠狀動(dòng)脈在病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生血供急劇減少或中段，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地發(fā)生急性心肌缺血性壞死，是一項(xiàng)嚴(yán)重影響國(guó)人身心健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題。盡管近年來(lái)我國(guó)醫(yī)療條件和技術(shù)有所改善，急性STEMI的患病率和病死率仍呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。數(shù)據(jù)[1]顯示，從2002年到2018年，我國(guó)城市急性STEMI患者的病死率從16.46%上升到了62.33%。如何進(jìn)一步改善STEMI患者的預(yù)后一直是備受關(guān)注的熱點(diǎn)。

肥胖是一種多因素引起的慢性代謝性疾病，指體內(nèi)脂肪堆積過(guò)多或分布異常，達(dá)到危害健康的程度。隨著人們生活水平的提高，人們的膳食結(jié)構(gòu)也發(fā)生了改變，肥胖人口所占的比例隨之增加。《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告》[2]中提到，在我國(guó)，超重或肥胖人口所占的比例不斷增加，截止到2020年12月，我國(guó)成年居民的超重率和肥胖率分別達(dá)到了34.3%和16.4%。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，肥胖是很多慢性疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，對(duì)人類(lèi)的健康有害。肥胖也是心血管疾病發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素之一[3-4]，2019年全球疾病負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)[5-6]顯示，11.98%的心血管病患者的死亡可歸因于超重和肥胖。然而，近幾年的研究[7-9]卻對(duì)肥胖與急性STEMI患者預(yù)后的關(guān)系得出了不一樣的結(jié)論。研究[7]顯示，肥胖患者的預(yù)后優(yōu)于非肥胖者，即出現(xiàn)了肥胖悖論現(xiàn)象。研究[8]顯示，在進(jìn)行了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)手術(shù)的急性STEMI患者中，肥胖者的5年全因病死率顯著低于正常體質(zhì)量者。我國(guó)的一項(xiàng)研究[9]也對(duì)行PCI后的急性STEMI患者進(jìn)行了隨訪生存分析，發(fā)現(xiàn)肥胖者的2年全因病死率同樣顯著低于正常體質(zhì)量者。然而，另一部分證據(jù)[10-11]則不支持肥胖悖論。Shahim等[10]的研究發(fā)現(xiàn)肥胖程度和急性STEMI患者的1年病死率無(wú)關(guān)，Neeland等[11]的研究則在STEMI患者中觀察到了3年隨訪全因病死率隨體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)的升高而出現(xiàn)的U型曲線，還有的研究[12]顯示隨訪2年內(nèi)肥胖者的主要不良心腦血管事件(major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE)事件發(fā)生率高于正常體質(zhì)量組。

本研究對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院收治的急性STEMI患者進(jìn)行分析，旨在探討肥胖與STEMI患者預(yù)后之間的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將2013年10月至2018年12月于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院住院治療的首次發(fā)作的STEMI患者作為研究對(duì)象。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者一共有1 553例，其中男性1 187例，平均年齡為(60.0±0.35)歲，女性366例，平均年齡為(69.9±0.60)歲。STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有典型缺血性胸痛或其他非典型癥狀，發(fā)作持續(xù)時(shí)間>30 min，舌下含服硝酸甘油不能完全緩解；(2)心電圖至少2個(gè)相鄰的胸前導(dǎo)聯(lián)或至少2個(gè)Ⅱ、Ⅲ、aVF中的導(dǎo)致出現(xiàn)ST段抬高≥0.1 mV；(3)血清肌鈣蛋白增高或增高后降低，至少有1次數(shù)值超過(guò)參考值上限的99百分位(即正常上限)。依照《中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》[13]，將入選的患者按BMI(kg/m2)分為4組，分別為：低體質(zhì)量組(A組)：BMI<18.5；正常體質(zhì)量組(B組)：18.5≤BMI<24；超重組(C組)：24.0≤BMI<28.0；肥胖組(D組)：BMI≥28.0。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 資料收集

(1)基線資料：通過(guò)患者的住院病歷收集，包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥、吸煙史等；實(shí)驗(yàn)室檢查，入院24 h內(nèi)收集患者的三酰甘油(triacylglycerol，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C)、血肌酐、尿酸、葡萄糖等；病變情況，包括入院時(shí)的心率、收縮壓、Killip分級(jí)、癥狀是否典型、癥狀開(kāi)始到入院的時(shí)間等。

(2)治療情況：所有患者入院后立即給予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素等STEMI常規(guī)藥物治療。根據(jù)醫(yī)生意見(jiàn)及患者意愿共同決定是否行PCI手術(shù)治療或其他治療。記錄患者的治療情況，包括住院天數(shù)、是否行PCI、是否溶栓、是否行再灌注，以及住院期間的用藥情況等。

(3)住院期間終點(diǎn)事件：記錄患者住院期間有無(wú)全因死亡事件發(fā)生。

1.3 隨訪

于2017年12月和2019年12月對(duì)患者通過(guò)電話詢(xún)問(wèn)、就診病歷查看等方式進(jìn)行隨訪，患者出院之日為隨訪起點(diǎn)，隨訪終點(diǎn)為出現(xiàn)全因死亡和主要不良心腦血管事件(major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE)，包括全因死亡、再發(fā)心肌梗死、血運(yùn)重建、心力衰竭和腦卒中，記錄終點(diǎn)事件發(fā)生的具體日期。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 4組患者臨床資料的比較

基線資料方面，4組患者的男性比例、年齡分布、有家族史、高血壓史、高脂血癥史的患者所占比例，以及TG、LDL-C、血尿酸、血糖、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和收縮壓水平相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中，低體質(zhì)量組和其他3組相比，男性患者所占比例更高，年齡更大。A、B、C、D組患者的男性占比分別為44.12%、73.81%、80.75%、74.69%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；年齡分別為(72.91±1.92)歲、(64.95±0.54)歲、(61.93±0.45)歲和(58.19±0.75)歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。隨BMI的增加，患者的TG、LDL-C、血尿酸、血糖和收縮壓水平明顯升高，而家族史、高血壓史、高脂血癥史的比例則隨BMI的升高而先減少，后增加，正常體質(zhì)量組家族史、高血壓史、高脂血癥史的比例最低，詳見(jiàn)表1。

表1 4組患者的基線特征比較

治療情況方面，4組患者的住院再灌注治療率、PCI率、冠狀動(dòng)脈造影率、氯吡格雷或替格瑞洛使用率、β受體阻滯劑使用率和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(angiotensin receptor blocker, ARB)使用率相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中，隨著B(niǎo)MI的增加，患者住院接受冠狀動(dòng)脈造影和再灌注治療的比例整體呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，住院β受體阻滯劑和ACEI或ARB的使用率也整體呈上升趨勢(shì)。A、B、C、D組患者的再灌注治療率分別為47.06%、69.44%、74.38%、72.22%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)，詳見(jiàn)表2。

表2 4組患者住院期間接受治療情況比較

2.2 臨床事件及隨訪結(jié)果

住院期間患者死亡55例。低體質(zhì)量組、正常體質(zhì)量組、超重組和肥胖組的住院全因病死率分別為14.71%、3.97%、2.89%和3.09%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)。用Bonferroni法進(jìn)行組間兩兩比較，低體質(zhì)量組的住院全因病死率顯著高于超重組和肥胖組，其他組間兩兩比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

排除了住院期間死亡的55例患者后，共1 498例患者參與長(zhǎng)期隨訪。隨訪時(shí)間中位數(shù)為39個(gè)月，其中因中途自愿退出和更改聯(lián)系方式等原因失訪75例，失訪率為5.0%，最終共1 423例納入生存分析。

2.3 RCS擬合Cox回歸模型評(píng)估

經(jīng)RCS擬合Cox回歸模型評(píng)估，發(fā)現(xiàn)BMI的高低與隨訪全因死亡和發(fā)生MACCE事件的風(fēng)險(xiǎn)之間均呈U型非線性關(guān)系，均在BMI為25～30 kg/m2時(shí)達(dá)到最低風(fēng)險(xiǎn)。隨訪全因死亡和發(fā)生MACCE事件的風(fēng)險(xiǎn)在BMI<25 kg/m2時(shí)隨BMI的升高而降低，而在BMI>30 kg/m2后則隨BMI的升高而升高(圖1、2)。

圖1 BMI與隨訪全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系

2.4 Kaplan-Meier生存曲線和Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析

4組患者以全因死亡為終點(diǎn)的Kaplan-Meier曲線如圖3所示，經(jīng)Log-rank檢驗(yàn)，4組患者的累積生存率組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.04)，低體質(zhì)量組的累積生存率顯著低于正常體質(zhì)量組、超重組和肥胖組。4組患者以發(fā)生MACCE事件為終點(diǎn)的Kaplan-Meier曲線如圖4所示，經(jīng)Log-rank檢驗(yàn)，4組患者的無(wú)MACCE事件累積生存率組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.111)。

圖2 BMI與隨訪發(fā)生MACCE事件風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系

圖3 以死亡為終點(diǎn)4組患者的Kaplan-Meier曲線

圖4 以發(fā)生MACCE事件為終點(diǎn)4組患者的Kaplan-Meier曲線

分別以隨訪全因死亡和發(fā)生MACCE事件為因變量，以年齡、性別、BMI(按照分組，以正常體質(zhì)量組為參照)、高血壓、糖尿病、吸煙、入院Killip分級(jí)、發(fā)病至冠心病重癥監(jiān)護(hù)室(coronary care unit, CCU)的時(shí)間、住院期間是否再灌注為協(xié)變量，進(jìn)行Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析。年齡、糖尿病、Killip分級(jí)、是否再灌注是患者遠(yuǎn)期全因死亡的影響因素(P<0.05)。年齡、高血壓、糖尿病、吸煙、Killip分級(jí)、是否再灌注為患者遠(yuǎn)期發(fā)生MACCE事件的影響因素(P<0.05)，詳見(jiàn)表3。BMI不是STEMI患者遠(yuǎn)期全因死亡和發(fā)生MACCE事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

表3 隨訪死亡和發(fā)生MACCE事件影響因素的Cox多因素回歸分析

3 討論

本研究收集了首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院因首發(fā)STEMI入院治療的患者信息，并對(duì)患者進(jìn)行了長(zhǎng)期隨訪，發(fā)現(xiàn)超重組和肥胖組的住院病死率顯著低于低體質(zhì)量組，BMI與隨訪期間全因死亡和MACCE的風(fēng)險(xiǎn)之間呈U型非線性關(guān)系，在BMI為25～30 kg/m2時(shí)達(dá)到最低風(fēng)險(xiǎn)。但在校正了年齡、性別、Killip分級(jí)等其他因素后，肥胖程度并不是患者遠(yuǎn)期死亡或發(fā)生MACCE的獨(dú)立影響因素。

肥胖是心血管疾病的危險(xiǎn)因素，是心血管病患者預(yù)后不良的標(biāo)志。然而近年相關(guān)研究[14-15]卻發(fā)現(xiàn)，對(duì)于STEMI患者，無(wú)論是住院還是隨訪期間的預(yù)后，超重或肥胖者的病死率反而更低，即出現(xiàn)了“肥胖悖論”。Joyce等[15]的研究納入了8 725例患者，對(duì)其住院期間的預(yù)后進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示2級(jí)肥胖(35.0 kg/m2≤BMI≤39.9 kg/m2)組的患者住院全因病死率在所有患者中最低。同樣，Joyce等[15]對(duì)1 604例行急診PCI的STEMI患者進(jìn)行了5.2年的隨訪，結(jié)果顯示低體質(zhì)量/正常體質(zhì)量組、超重組、肥胖組的全因病死率分別為13.6%、9.1%、9.1%，同樣是超重和肥胖組的病死率顯著低于低體質(zhì)量/正常體質(zhì)量組。

本研究單因素分析結(jié)果顯示，STEMI患者的5年預(yù)期病死率在BMI為25～30 kg/m2時(shí)風(fēng)險(xiǎn)最低，與以往一些研究[13-15]結(jié)果相似。然而，多因素分析則顯示，高齡、糖尿病、Killip分級(jí)、再灌注治療是患者遠(yuǎn)期死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，高齡、高血壓、糖尿病、吸煙、Killip分級(jí)、再灌注治療是患者遠(yuǎn)期MACCE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，而B(niǎo)MI不是STEMI患者遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

本研究結(jié)果提示，肥胖對(duì)STEMI患者預(yù)后的影響可能與不同肥胖程度的患者在臨床特點(diǎn)和治療方案方面存在的差異有關(guān)。本研究中，超重和肥胖者比低體質(zhì)量和正常體質(zhì)量者更年輕，而Cox回歸分析的結(jié)果顯示，年齡是隨訪死亡和發(fā)生MACCE的危險(xiǎn)因素，因此肥胖者預(yù)后較好可能與其年齡較小有關(guān)。Endo等[16]對(duì)日本患者的研究也發(fā)現(xiàn)，最低體質(zhì)量組患者的年齡最大，其全因死亡風(fēng)險(xiǎn)也最高，這與本研究結(jié)果一致。同時(shí)，本研究中超重組和肥胖組的再灌注治療率更高，而進(jìn)行了再灌注恰恰是隨訪死亡和發(fā)生MACCE的保護(hù)因素，因此可以進(jìn)一步推測(cè)，超重和肥胖者較好的預(yù)后與其較高的再灌注治療率有關(guān)。Chatterjee等[17]的亞組分析研究也顯示，在未接受血運(yùn)重建的亞組中，肥胖悖論并不明顯，肥胖者中較低的住院病死率可以由其較高的血運(yùn)重建率來(lái)解釋。

本研究尚存在一定的局限性：(1)本研究為單中心隊(duì)列研究；(2)低體質(zhì)量者納入例數(shù)較少；(3)沒(méi)有記錄患者在隨訪期間體質(zhì)量的變化，可能會(huì)對(duì)結(jié)果造成影響；(4)未能對(duì)除了BMI之外其他肥胖相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行觀察(如腰圍、腰臀比、體表面積等)，這些指標(biāo)可能反映了身體成分和脂肪分布的情況，在未來(lái)的研究中將非常重要。在未來(lái)的研究過(guò)程中，還需要進(jìn)一步進(jìn)行多中心研究，盡可能增加低體質(zhì)量組患者的數(shù)量，并對(duì)除了BMI之外其他肥胖相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行觀察。

不同肥胖程度的急性STEMI患者在臨床特點(diǎn)和治療方案方面存在差異[18]，但是肥胖程度對(duì)于患者的遠(yuǎn)期預(yù)后沒(méi)有直接影響。