重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出相關(guān)高危因素分析

王恒福 魯健 楊宏 萬鵬飛 王洪艷

急性腦膨出是重型、特重型顱腦損傷患者術(shù)中出現(xiàn)的一種嚴(yán)重且處理困難的并發(fā)癥，一旦在術(shù)中發(fā)生急性腦膨出，將顯著加重腦組織的繼發(fā)性損害和腦組織壞死，其死亡率高達(dá)60%以上[1]。臨床上術(shù)后對(duì)該類患者采取了許多積極的治療措施，如亞低溫、巴比妥治療、過度通氣等[2-3]，雖然取得了一些效果，但整體療效仍不盡人意。因此，如何在術(shù)前通過臨床資料提示的高危因素，有效預(yù)測重型顱腦損傷患者術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出的可能性，并提前針對(duì)這些高危因素做出預(yù)防和處置預(yù)案，降低術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的風(fēng)險(xiǎn)，是提高該類患者療效的重要研究課題。筆者采用便利抽樣法對(duì)2016年1月-2021年12月修文縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的重型顱腦損傷行開顱手術(shù)的109例患者的病例資料進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，探討重型顱腦損傷術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的相關(guān)高危因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確的外傷史，符合重型、特重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，格拉斯哥昏迷評(píng)分3～8分，傷后昏迷在6 h以上，或在傷后24 h內(nèi)意識(shí)惡化再次昏迷6 h以上[4]。（2）所有患者術(shù)前均急診行顱腦CT檢查，且提示有明確的手術(shù)指征[4]。（3）根據(jù)手術(shù)指征行相應(yīng)的開顱清除血腫或/和去骨瓣減壓術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有嚴(yán)重的冠心病、慢性阻塞性肺病、慢性肝腎功能不全等能明顯影響重型顱腦損傷患者病情轉(zhuǎn)歸的其他系統(tǒng)或器官的基礎(chǔ)疾病。（2）臨床資料不全。

本研究采取便利抽樣法共收集到本院2016年1月-2021年12月收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的109例急診行開顱血腫清除、減壓和/或去骨瓣減壓手術(shù)的病例資料。其中發(fā)生急性腦膨出的有21例，未發(fā)生腦膨出有88例，將21例發(fā)生急性腦膨出的患者作為研究組，未發(fā)生急性腦膨出的88例作為對(duì)照組。

1.2 方法

根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)收集以下可能的高危因素：性別、年齡、受傷到手術(shù)的時(shí)間、致傷原因、是否合并重要組織及器官損傷、術(shù)前Rotterdam CT評(píng)分、術(shù)前GCS評(píng)分，并建立數(shù)據(jù)庫。將重型顱腦損傷患者術(shù)中發(fā)生急性腦膨出作為因變量，對(duì)各可能的高危因素先進(jìn)行單因素分析，篩除差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素，對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量并賦值、進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，標(biāo)準(zhǔn)為P＜0.05。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出 目前未見公認(rèn)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合文獻(xiàn)[5]和臨床經(jīng)驗(yàn)定義為：術(shù)中腦組織快速從骨窗內(nèi)膨出，超出骨窗緣1 cm以上，不能自行還納回顱腔，常規(guī)去骨瓣減壓關(guān)顱困難，需同時(shí)行額極、顳極切除內(nèi)減壓或?qū)?cè)開顱清除血腫或雙側(cè)去骨瓣減壓后方可順利關(guān)顱?？砂l(fā)生于術(shù)中硬腦膜剪開的瞬間、顱內(nèi)損傷清除的過程中及手術(shù)完畢后。

1.3.2 Rotterdam CT評(píng)分 基底池正常記0分，受壓記1分，消失記2分；顱內(nèi)無占位性血腫記0分，有記1分；中線移位≤5 mm記0分，＞5 mm記1分；腦室和/或蛛網(wǎng)膜下腔無出血記0分，存在出血記1分。評(píng)分范圍為0～5分，張博等[6]應(yīng)用Rotterdam CT評(píng)分研究表明3～5分對(duì)重型顱腦損傷患者的預(yù)后有顯著影響。因此筆者為了便于應(yīng)用Logistic回歸分析方法，將0～2分賦值為0，3～5分賦值為1。

1.3.3 合并重要器官組織損傷 指合并四肢長骨、骨盆、脊柱骨折或嚴(yán)重軟組織損傷以及胸腹部重要臟器損傷，可能引起生命體征的紊亂的損傷。無合并傷賦值0，有合并傷賦值1。

1.3.4 受傷到手術(shù)時(shí)間 指病歷記錄的受傷時(shí)間到麻醉單記錄的手術(shù)開始之間的時(shí)間。對(duì)于在院無手術(shù)指征的患者，因病情突然惡化為重型顱腦損傷而手術(shù)的患者，則以病情惡化到手術(shù)開始的時(shí)間為標(biāo)準(zhǔn)。＜6 h 賦值為 0，≥6 h 賦值為 1。

1.3.5 術(shù)前GCS評(píng)分 距手術(shù)開始最近的一次GCS評(píng)分，13～15分為輕型顱腦損傷，9～12分為中型顱腦損傷，6～8分為重型顱腦損傷并賦值0，3～5分為特重型顱腦損傷賦值1。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（美國IBM公司）對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析及處理，對(duì)計(jì)量資料均采用以（±s）形式表示，采用t檢驗(yàn)；對(duì)計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)。多因素分析采用多因素Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較

在單因素研究中，性別、年齡、致傷原因研究組和對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組受傷至手術(shù)時(shí)間≥6 h、合并重要器官組織損傷、術(shù)前GCS評(píng)分3～5分、術(shù)前Rotterdam CT評(píng)分3～5分比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床資料比較

表1（續(xù)）

2.2 多因素Logistic回歸分析

將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的數(shù)據(jù)帶入Logistic回歸方程計(jì)算，發(fā)現(xiàn)術(shù)前Rotterdam CT評(píng)分、受傷到手術(shù)時(shí)間、合并重要器官組織損傷、術(shù)前GCS評(píng)分均是重型顱腦損傷術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出的重要高危因素，OR值均＞1，見表2。

表2 重型顱腦損傷術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

顱腦損傷患者病情復(fù)雜多變，其中重型顱腦損傷患者是術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的高危人群，其病死率高達(dá)60%以上[1]。進(jìn)展性出血性損傷、廣泛的蛛網(wǎng)膜下腔出血、彌漫性腦損傷及腦腫脹和存在于下丘腦、中腦和延髓的腦血管緊張性調(diào)節(jié)中樞的結(jié)構(gòu)或功能受到破壞，是術(shù)中發(fā)生急性腦腫脹的病理、生理學(xué)基礎(chǔ)[7]。手術(shù)清除繼發(fā)的顱內(nèi)血腫、單側(cè)或雙側(cè)去大骨瓣減壓，以及額極和顳極切除術(shù)等，是處理急性腦膨出的重要手術(shù)方法[8-10]。但不同的手術(shù)方法，有不同的切口設(shè)計(jì)，不同的骨窗大小、不同的術(shù)前準(zhǔn)備及不同的術(shù)中應(yīng)對(duì)措施（如：術(shù)中是否行頭顱CT檢查[11]）等，都將嚴(yán)重影響急性腦膨出患者的處理方法及預(yù)后。因此術(shù)前對(duì)重型顱腦損傷患者術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的可能性進(jìn)行快速、準(zhǔn)確的預(yù)測，并做好相應(yīng)的預(yù)案，術(shù)中采取合適的手術(shù)方案，是降低術(shù)中發(fā)生急性腦膨出風(fēng)險(xiǎn)的重要環(huán)節(jié)[7]。因此探索和尋找重型顱腦損傷術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的可靠高危預(yù)測因素就顯得尤為重要。重型顱腦損傷術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的危險(xiǎn)因素很多，本組資料經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前Rotterdam CT評(píng)分、受傷到手術(shù)時(shí)間、是否合并重要器官組織損傷、術(shù)前GCS評(píng)分均是重型顱腦損傷術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出的重要高危因素，OR值均＞1。能在術(shù)前較為準(zhǔn)確地預(yù)測重型顱腦損傷患者術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的可能性。

Rotterdam CT評(píng)分是Maas等[12]于2005年提出的基于顱腦損傷患者的多個(gè)CT影像學(xué)特征的CT評(píng)分系統(tǒng)。Rotterdam CT評(píng)分系統(tǒng)根據(jù)患者CT影像學(xué)中的中線結(jié)構(gòu)移位情況、基底池受壓狀態(tài)、顱內(nèi)出血占位性損傷情況和蛛網(wǎng)膜下腔和/或腦室內(nèi)出血情況等多個(gè)維度進(jìn)行評(píng)分。其操作簡單易行，且在不同背景下、不同評(píng)分者間的重復(fù)操作性良好[13]。因此在臨床上的應(yīng)用日漸廣泛。有研究顯示，Rotterdam CT評(píng)分在預(yù)測顱腦損傷患者的預(yù)后方面具有較高的可靠性[14-15]。特別是對(duì)需要行去骨瓣減壓的重型顱腦損傷患者預(yù)后的預(yù)測是一個(gè)有效的指標(biāo)。本研究結(jié)果表明，Rotterdam CT評(píng)分為3～5分的重型顱腦損傷患者與術(shù)中發(fā)生急性腦膨出高度相關(guān)，經(jīng)多因素非條件Logistic回歸分析，其OR=2.212。表明術(shù)前Rotterdam CT評(píng)分對(duì)預(yù)測重型顱腦損傷患者術(shù)中發(fā)生急性腦膨出有效。

術(shù)前GCS評(píng)分是重型顱腦損傷患者術(shù)中發(fā)生急性腦膨出重要危險(xiǎn)因素，研究組術(shù)前GCS評(píng)分3～5 分有16例，占76.2%；對(duì)照組35例，僅占39.2%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。絕大部分研究組病例術(shù)前意識(shí)障礙重，GCS評(píng)分≤5分，說明其原發(fā)性腦損傷嚴(yán)重，常常有中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、橋腦藍(lán)斑及下丘腦等血管運(yùn)動(dòng)中樞損傷，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能失常引起腦組織內(nèi)小微血管急性擴(kuò)張，腦血容量增加或腦組織淤血而形成腦腫脹，造成顱內(nèi)壓急劇升高誘發(fā)術(shù)中急性腦膨出[16]。本研究將GCS評(píng)分≤5分這個(gè)因素賦值后經(jīng)多因素非條件Logistic回歸分析，其OR值＞1，表明術(shù)前GCS評(píng)分為3～5分的重型顱腦損傷患者與術(shù)中發(fā)生急性腦膨出顯著相關(guān)，其預(yù)測結(jié)果有效。孫瑾等[17]研究結(jié)果也支持本研究的結(jié)論。

本研還發(fā)現(xiàn)重型顱腦損傷患者合并其他重要器官組織損傷和受傷到手術(shù)時(shí)間過長，均是術(shù)中發(fā)生急性腦膨出主要高危因素，多因素非條件Logistic回歸分析，其OR值均＞1。其原因是：（1）重型顱腦損傷合并重要組織或器官損傷的患者，往往存在低血容量性低血壓甚至休克（如四肢骨折、骨盆骨折和胸腹部臟器損傷），低血壓結(jié)合高顱內(nèi)壓容易引起腦灌注下降，嚴(yán)重的胸部損傷還會(huì)因呼吸功能紊亂導(dǎo)致低氧血癥，這些因素均會(huì)使腦組織發(fā)生缺血缺氧性腦損害，且顱內(nèi)壓升高后，腦組織較正常狀態(tài)下對(duì)缺血缺氧的敏感性增加，誘發(fā)繼發(fā)性腦組織損傷的瀑布效應(yīng)及細(xì)胞毒性腦水腫，是形成外傷性急性彌漫性腦腫脹的主要原因之一。（2）受傷到手術(shù)之間的時(shí)間延長，也會(huì)因高顱壓或持續(xù)增高的顱內(nèi)壓導(dǎo)致腦灌注下降，引起并加重缺血缺氧性腦損害、細(xì)胞毒性腦水腫和急性彌漫性腦腫脹。因此這兩種因素均會(huì)明顯增加重型顱腦損傷患者術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的概率。另外，腦組織的缺血缺氧、呼吸功能的紊亂所致的低氧血癥和休克均會(huì)引起腦組織或全身的酸堿平衡紊亂甚至酸中毒。有研究表明，術(shù)前酸中毒也是引起術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的重要原因[18]。因此術(shù)前術(shù)中維持血壓、呼吸功能及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，積極糾正低血壓、低氧血癥和酸中毒也是預(yù)防重型顱腦損傷患者術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的重要措施。

本研究結(jié)論得出受傷到手術(shù)時(shí)間≥6 h及術(shù)前GCS評(píng)分3～5分均是重型顱腦損傷術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的高危因素，這與孫瑾等[17]對(duì)外傷后急性彌漫性腦腫脹術(shù)中急性腦膨出的58例患者的研究結(jié)論相符，但與張強(qiáng)等[19]在腦外傷術(shù)中急性腦膨出危險(xiǎn)因素分析中的結(jié)論相反。這可能是因?yàn)楸狙芯繉?duì)象是重型顱腦損傷，即GCS評(píng)分≤8的患者，與孫瑾等[17]研究的彌漫性腦腫脹的樣本相似度較高，而張強(qiáng)等[19]將GCS評(píng)分＞8的患者也納入了研究，這部分患者發(fā)生急性腦膨出的原因主要以術(shù)中其他部位繼發(fā)性顱內(nèi)出血為主，受傷到手術(shù)的時(shí)間越長，凝血系統(tǒng)啟動(dòng)越充分，其他部位再出血的風(fēng)險(xiǎn)就越小，這個(gè)因素同時(shí)也影響了GCS評(píng)分與顱腦損傷術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的相關(guān)性。但這還需要繼續(xù)細(xì)分樣本研究來進(jìn)一步確認(rèn)。

綜上所述，重型顱腦損傷患者的病情復(fù)雜多變，導(dǎo)致術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的因素眾多，很難形成統(tǒng)一的預(yù)防措施。臨床醫(yī)生需通過術(shù)前的臨床資料對(duì)患者病情進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估，對(duì)重型顱腦損傷患者術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的可能性進(jìn)行預(yù)測，根據(jù)不同的高危因素重點(diǎn)選擇相應(yīng)的個(gè)性化處理方案。將有助于降低重型顱腦損傷患者術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的風(fēng)險(xiǎn)和減輕術(shù)中急性腦膨出對(duì)患者預(yù)后的影響，提高重型顱腦損傷患者的救治質(zhì)量。