快速康復(fù)外科理念護(hù)理對肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡修復(fù)術(shù)患者康復(fù)的影響

季 偉,董志輝,徐建杰,畢偉東

(1. 石家莊長城中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,河北 石家莊 050035；2. 石家莊市人民醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

肩袖疾病是臨床常見的肌肉骨骼疾病之一，其中肩袖損傷占肩關(guān)節(jié)病變的17%～41%。肩袖是肩關(guān)節(jié)前后、上方的肩胛下肌、小圓肌、岡下肌的總稱，通常起到維持關(guān)節(jié)盂及肱骨頭的作用。肩袖受損的主要臨床癥狀為肩關(guān)節(jié)疼痛以夜間為主，其支點(diǎn)作用將會減弱甚至喪失，影響患者上肢外展[1]。肩袖損傷大多見于運(yùn)動員，如球類運(yùn)動員、游泳運(yùn)動員等需要極度反復(fù)外展肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動。近年，隨著我國人口老齡化及全面健身活動的開展，肩袖損傷患者也出現(xiàn)逐年增多的趨勢，其不僅對患者工作造成影響，還會影響患者生活質(zhì)量。目前，肩袖損傷的治療以關(guān)節(jié)鏡手術(shù)為主，通過手術(shù)重建肩關(guān)節(jié)可改善患者病情[2-3]。同時(shí)對其實(shí)施科學(xué)的護(hù)理干預(yù)對促進(jìn)患者早日康復(fù)和改善患者肩關(guān)節(jié)功能有重要作用。手術(shù)的變革對疾病護(hù)理帶來新的挑戰(zhàn)，在患者快速康復(fù)需求下，護(hù)士需要不斷改進(jìn)護(hù)理方式以促進(jìn)患者康復(fù)?；诖?，本研究觀察了快速康復(fù)護(hù)理模式與常規(guī)護(hù)理模式對肩袖損傷患者術(shù)后康復(fù)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) 患者經(jīng)CT、MRI檢查確診為肩袖損傷，且為中撕裂、大撕裂，保守治療無效或效果不佳；手術(shù)方式均為關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)，均為首次手術(shù)；具有正常溝通、閱讀、理解能力，均無嚴(yán)重心肝腎及精神疾病，自愿參與研究并簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 巨大肩袖撕裂者；肩袖岡下肌、肩胛肌腱損傷者；合并肩關(guān)節(jié)盂唇損傷、肩關(guān)節(jié)骨折患者；卒中后患者；合并嚴(yán)重的肝腎疾病、心血管及精神疾病、惡性腫瘤者；妊娠期或哺乳期者；不能配合治療方案及隨訪周期者。

1.3一般資料 以石家莊長城中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院及石家莊市人民醫(yī)院2019年3月—2020年3月收治的84例肩袖損傷行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)住院患者作為研究對象，采用信封法隨機(jī)分為觀察組與對照組各42例。觀察組男24例，女18例；年齡28～71(55.3±11.2)歲；左側(cè)損傷16例，右側(cè)損傷26例；Gerber分型：部分肩袖損傷23例，中小型肩袖損傷19例。對照組男26例,女16例；年齡27～72(57.9±14.6)歲；左側(cè)損傷15例，右側(cè)損傷27例；Gerber分型：部分肩袖損傷21例，中小型肩袖損傷21例。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4護(hù)理干預(yù)方法

1.4.1對照組 根據(jù)患者健康教育路徑表給予相應(yīng)的護(hù)理措施。包括術(shù)前功能鍛煉指導(dǎo)，術(shù)區(qū)清潔，術(shù)前6 h禁食水。術(shù)后回病房去枕平臥6 h，禁食水6 h，密切監(jiān)視患者生命體征，冰敷肩關(guān)節(jié)，指導(dǎo)用藥，與醫(yī)生共同制定康復(fù)鍛煉計(jì)劃，發(fā)放健康宣傳手冊，包括基本的疾病知識和康復(fù)鍛煉技巧。加強(qiáng)對患者及家屬的健康教育，告知患者術(shù)后注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。出院時(shí)發(fā)放功能鍛煉指導(dǎo)手冊，并定期電話隨訪。

1.4.2觀察組 行基于快速康復(fù)外科理念護(hù)理，具體如下：①術(shù)前心理、營養(yǎng)干預(yù)。術(shù)前1 d及術(shù)前2 h護(hù)理人員針對患者心理特征對其不良心理進(jìn)行疏導(dǎo)，消除其對手術(shù)的焦慮和恐懼感，提高治療信心。定制手術(shù)日飲食，以防止患者全身麻醉、饑餓誘發(fā)的胰島素抵抗及術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐反應(yīng)。也可術(shù)前2 h給予5%糖鹽水500 mL靜脈滴注，為患者補(bǔ)充能量與水分，增強(qiáng)患者的耐受力，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。②術(shù)后疼痛管理。責(zé)任護(hù)士運(yùn)用數(shù)字疼痛分級法對患者進(jìn)行疼痛評估，以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)鎮(zhèn)痛。對于輕度疼痛者可采用注意力轉(zhuǎn)移法等減輕疼痛；痛感強(qiáng)烈者可適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛藥物緩解疼痛，以使患者保持穩(wěn)定情緒，并主動配合醫(yī)護(hù)工作。③患肢腫脹的護(hù)理。術(shù)后即刻采用加壓冷療裝置(由冰囊、冰桶和連接裝置組成)進(jìn)行加壓冷療，每次30 min，每天2次，連續(xù)3 d次[4]。同時(shí)指導(dǎo)患者行患肢肌肉收縮運(yùn)動，并給予外展抬高位，促進(jìn)血液回流。④制定分階段康復(fù)運(yùn)動計(jì)劃?？焖倏祻?fù)護(hù)理模式在術(shù)后分為3個(gè)時(shí)段，第一階段：術(shù)后8 h協(xié)助患者佩戴可調(diào)式肩關(guān)節(jié)外展包，進(jìn)行患肩外旋運(yùn)動及被動牽拉，第2天即可開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)制動功能訓(xùn)練與肩關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，活動范圍以患者耐受為度，每組20～30次，每天2～3組。持續(xù)至術(shù)后第4周。第二階段：術(shù)后5～12周，加大訓(xùn)練幅度，循序漸進(jìn)，并指導(dǎo)患者進(jìn)行主動訓(xùn)練及洗漱、沐浴等日常運(yùn)動訓(xùn)練。第三階段：術(shù)后13～24周，指導(dǎo)并協(xié)助患者繼續(xù)進(jìn)行抗阻訓(xùn)練，加強(qiáng)主動訓(xùn)練強(qiáng)度，提高肩關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)性與靈活性；在不造成劇烈疼痛前提下盡可能使肩關(guān)節(jié)進(jìn)行多個(gè)方向、大范圍的活動，直至恢復(fù)到正?；顒臃秶?。開展肌力練習(xí)，通過聳肩、肩胛骨回收、伸長等訓(xùn)練進(jìn)行肩胛穩(wěn)定性[5]。同時(shí)向患者及家屬講解康復(fù)訓(xùn)練的目的及意義，提高患者的接受程度及依從性，團(tuán)隊(duì)人員定期隨訪，了解落實(shí)情況。

1.5觀察指標(biāo) ①比較2組并發(fā)癥發(fā)生率、疼痛緩解時(shí)間、住院時(shí)間、肩功能改善時(shí)間。②護(hù)理滿意度。應(yīng)用醫(yī)院自制護(hù)理滿意度問卷，內(nèi)容包括護(hù)理人員管理規(guī)范性、服務(wù)及時(shí)性與服務(wù)態(tài)度等，滿分為100分，≥90分為非常滿意，70～90分為滿意，<70分為不滿意。非常滿意、滿意納入滿意率的計(jì)算。③肩關(guān)節(jié)活動度。分別于干預(yù)前后采用關(guān)節(jié)量角器由專人測量患側(cè)內(nèi)旋、外旋、后伸、前屈的角度。④肩關(guān)節(jié)功能：術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月分別采用CMS量表進(jìn)行測評，量表包括疼痛(15分)、日常生活活動能力(20分)、肢體活動度(40分)及肌力(25分)4項(xiàng)評分，得分越高說明肩關(guān)節(jié)功能越好[5]。⑤康復(fù)鍛煉依從性：采用3級評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)。完全依從：堅(jiān)持每日訓(xùn)練，保質(zhì)保量地完成所有動作；部分依從：大多數(shù)時(shí)間能夠堅(jiān)持訓(xùn)練，或需要護(hù)理人員或家屬督促、檢查才能完成規(guī)定動作；不依從：未達(dá)上述條件者。⑥肩袖損傷修復(fù)結(jié)局：隨訪6個(gè)月,采用加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校評分(UCLA)進(jìn)行評價(jià)，總分35分，34～35分為優(yōu)，28～33分為良，21～27分為中，≤20分為差[6]。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間和組內(nèi)比較分別采用t檢驗(yàn)和配對t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較 住院期間，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為7.14%，對照組為26.19%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡修復(fù)術(shù)患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

2.22組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較 觀察組疼痛緩解時(shí)間、住院時(shí)間、肩功能改善時(shí)間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡修復(fù)術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較

2.32組護(hù)理滿意度比較 出院時(shí)觀察組患者護(hù)理總體滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡修復(fù)術(shù)患者護(hù)理滿意度比較 例(%)

2.42組術(shù)前及術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度比較 術(shù)后2組患者肩關(guān)節(jié)外旋、內(nèi)旋、后伸及前屈活動度均較術(shù)前擴(kuò)大，且觀察組擴(kuò)大更顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表4。

表4 2組肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡修復(fù)術(shù)患者術(shù)前及術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度比較

2.52組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月CMS評分比較 術(shù)后6個(gè)月，2組肩關(guān)節(jié)功能CMS量表中疼痛評分、日常生活活動能力評分、肢體活動度評分、肌力評分和總分均顯著提高，且觀察組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表5。

表5 2組肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡修復(fù)術(shù)患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月CMS評分比較分)

2.62組依從性比較 觀察組康復(fù)鍛煉完全依從率高于對照組，不依從率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表6。

表6 2組肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡修復(fù)術(shù)患者康復(fù)鍛煉依從性比較 例(%)

2.72組肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較 隨訪6個(gè)月，觀察組肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表7。

表7 2組肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡修復(fù)術(shù)患者隨訪6個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較 例(%)

3 討 論

肩袖損傷是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙的常見原因，同時(shí)也是臨床上極易被誤診的一種疾病。對于肩袖損傷，部分患者可通過休息制動、中藥或非甾體抗炎藥口服、外用藥物、封閉、牽引及適當(dāng)鍛煉等緩解癥狀，特別是病程較短(<3個(gè)月)者。而對于病史較長、長時(shí)間保守治療效果不佳或病情惡化嚴(yán)重及肩袖撕裂患者，臨床主張手術(shù)治療。隨著微創(chuàng)外科理念的逐漸普及，關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)是目前肩袖損傷最有效的方法，具有岀血量少、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、關(guān)節(jié)內(nèi)干擾少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[7]。但肩袖損傷作為一種肌肉骨骼系統(tǒng)的損傷，術(shù)后仍需相對較長的恢復(fù)時(shí)間，為滿足患者對術(shù)后肢體功能恢復(fù)的高要求，給予有效的護(hù)理干預(yù)非常必要。另外，調(diào)查顯示，肩袖損傷患者術(shù)前大多存在不同程度的焦慮，且由于手術(shù)會不自覺產(chǎn)生緊張、恐懼、抑郁等情緒，心理壓力大，導(dǎo)致治療抵觸，依從性較差，不能很好地配合手術(shù)，可能導(dǎo)致術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高及恢復(fù)延遲，影響治療效果和預(yù)后[8-9]。此外肩袖損傷修補(bǔ)術(shù)后患者常伴有不同程度和不同持續(xù)時(shí)間的疼痛。因?yàn)樘弁匆蛩卮蟛糠只颊邔υ缙诳祻?fù)訓(xùn)練配合度較差，極易導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)僵硬和功能受限。研究證實(shí)，肩袖損傷患者術(shù)前焦慮狀態(tài)會影響患者術(shù)后的疼痛反應(yīng),焦慮狀態(tài)越嚴(yán)重,術(shù)后疼痛反應(yīng)越強(qiáng)烈[10]。術(shù)前關(guān)注患者焦慮狀態(tài)的評估和干預(yù)有助于減輕患者術(shù)后的疼痛反應(yīng),加快患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程,提升患者的生活質(zhì)量。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是影響手術(shù)效果及患者預(yù)后的重要因素，患者身體上承受巨大痛苦，也會導(dǎo)致其他器官患病，并導(dǎo)致住院時(shí)間延長，住院費(fèi)用增加,降低患者滿意度及生活質(zhì)量,嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致肩部功能的喪失。再次撕裂是肩袖修補(bǔ)術(shù)最重要的并發(fā)癥之一，發(fā)生率超過11.4%。由于手術(shù)過程中灌注液持續(xù)沖洗，組織間隙有液體滲入以及手術(shù)創(chuàng)傷造成組織損傷、水腫，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)腫脹，影響患者早期康復(fù)鍛煉。

快速康復(fù)外科理念是一種循證醫(yī)學(xué)概念，其是在充分理解圍手術(shù)期人體病理生理學(xué)基礎(chǔ)上，應(yīng)用一系列循證學(xué)證據(jù)對圍手術(shù)期患者進(jìn)行干預(yù)，以緩解患者的生理及心理應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，降低病死率，加快患者術(shù)后恢復(fù)，從而起到縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用的作用[11]。它包含了一系列有效措施，如心理護(hù)理、最優(yōu)化麻醉方式、微創(chuàng)技術(shù)、最佳鎮(zhèn)痛技術(shù)、圍手術(shù)期營養(yǎng)支持、強(qiáng)有力的術(shù)后護(hù)理及早期康復(fù)鍛煉等[12]，內(nèi)容涉及多學(xué)科領(lǐng)域。隨著當(dāng)前快速外科康復(fù)理念和以患者為中心的“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，醫(yī)療護(hù)理理念也在不斷更新，基于快速外科康復(fù)理念的護(hù)理也日益得到重視。圍手術(shù)期護(hù)理是快速外科康復(fù)理念中不可或缺的一環(huán)。相關(guān)研究證實(shí)，在普外科患者護(hù)理中應(yīng)用快速康復(fù)外科理念能有效降低應(yīng)激指標(biāo)血糖、皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素水平，減輕創(chuàng)傷應(yīng)激[13]。同時(shí)，快速康復(fù)理念鼓勵患者術(shù)后盡早主動及被動功能鍛煉, 減少臥床時(shí)間，可充分發(fā)揮患者機(jī)體自我調(diào)節(jié)和恢復(fù)功能[14]，減少醫(yī)院感染及并發(fā)癥的發(fā)生，從而縮短住院時(shí)間,降低醫(yī)療費(fèi)用，提高患者的生活質(zhì)量。

本研究將基于快速康復(fù)外科理念的護(hù)理措施貫徹患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后，給予患者全面、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)。結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理相比，基于快速康復(fù)外科理念護(hù)理的觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，疼痛緩解時(shí)間、住院時(shí)間、肩功能改善時(shí)間均短于對照組。提示該護(hù)理方案通過術(shù)前心理干預(yù)，有效改善了患者的心理狀態(tài)，提高了患者對手術(shù)治療的認(rèn)知感，減輕了生理心理應(yīng)激，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。術(shù)后對疼痛的精準(zhǔn)護(hù)理及時(shí)有效地緩解了疼痛，提高了患者舒適度，為早期功能鍛煉提供了重要基礎(chǔ)。

本研究結(jié)果還表明，觀察組患者對護(hù)理的滿意度明顯高于對照組，有效改善了護(hù)患關(guān)系。分析原因?yàn)榛诳焖倏祻?fù)外科理念的護(hù)理強(qiáng)調(diào)護(hù)士的主動服務(wù)意識，根據(jù)患者個(gè)人情況制訂有針對性的干預(yù)護(hù)理方案，康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)循序漸進(jìn)并給予患者科學(xué)有效的指導(dǎo)，重視對患者的心理干預(yù)， 顯著提高了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，因而患者對護(hù)理滿意度高。

肩袖損傷術(shù)后6個(gè)月內(nèi)是關(guān)節(jié)功能、肌力等恢復(fù)的關(guān)鍵期，規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)肩部血液循環(huán)，防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)粘連，提升肩關(guān)節(jié)力量，增強(qiáng)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，減輕術(shù)后功能障礙[15]。但康復(fù)過程中的疼痛及對康復(fù)鍛煉的不了解等，導(dǎo)致康復(fù)訓(xùn)練的依從性差，影響治療結(jié)果。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后肩關(guān)節(jié)外旋、內(nèi)旋、后伸及前屈活動度均大于對照組，康復(fù)鍛煉依從性高于對照組，肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組。提示相較于一般性護(hù)理的口頭指導(dǎo)康復(fù)鍛煉，快速康復(fù)外科理念的護(hù)理更注重康復(fù)鍛煉的循序漸進(jìn)、規(guī)范化、整體化和落實(shí)化；康復(fù)訓(xùn)練的健康宣教讓患者意識到訓(xùn)練的重要性，能促進(jìn)護(hù)患溝通且強(qiáng)化兩者間的感情及信任感，同時(shí)也會加入家庭和社會力量，有助于幫助患者按計(jì)劃進(jìn)行康復(fù)鍛煉，進(jìn)而提高肩關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，在快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下實(shí)施的護(hù)理有助于減輕肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后患者心身壓力，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高護(hù)理滿意度及康復(fù)鍛煉的依從性，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。