自動緊線法治療高位肛瘺療效觀察

鄒世鎮(zhèn)，陳德倫，王 煒，汪志華，諸葛冬桂，羅東明

(廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院，廣西 柳州 545005)

高位肛瘺是肛腸科常見的疾病,具有治療難度大、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)[1]。掛線術(shù)是臨床上治療高位肛瘺的常用方法，它巧妙地應(yīng)用橡皮筋等異物反復(fù)刺激肉芽組織增生,形成瘢痕而愈合[2]。目前國內(nèi)采用的傳統(tǒng)掛線術(shù)為雙向切割，由于掛線切割的方向與后期組織愈合的方向不一致，可造成“鎖眼樣畸形”，可能會影響肛門功能，造成術(shù)后肛門失禁[3-4]；另外，傳統(tǒng)的掛線需要術(shù)后多次緊線以保證切割的持續(xù)，既給患者帶來額外的痛苦和恐懼，又增加了醫(yī)護(hù)人員的工作量。本研究首次采用自動定向緊線法治療高位肛瘺，有望解決上述問題，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《痔、肛瘺、肛裂、直腸脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行草案)》[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～70歲； ③血常規(guī)、肝腎功能及電解質(zhì)、凝血功能指標(biāo)正常；④能遵循醫(yī)囑，定期復(fù)診，簽署手術(shù)知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 合并癌腫、克羅恩病、糖尿病、結(jié)核病、血栓痔、藏毛病、化膿性汗腺炎、性傳播疾病及其他心、肺、 腦病者，有肛周膿腫、肛瘺手術(shù)史及肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)和感染者。

1.3一般資料 選取廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院肛腸外科2019年10月—2020年10月收治的64例高位肛瘺患者，將64例患者按單雙號分為2組：觀察組32例，男18例，女14例；年齡25～60(40±5.6)歲；病程1～6年。對照組32例，男19例，女13例；年齡22～65(38±8.7)歲；病程2～6年。2組患者年齡、性別和病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院倫理委員會審核通過(KY2020046)。

1.4治療方法 2組均行低位切開高位掛線手術(shù)。方法：先切開肛管直腸環(huán)以下部分，直至齒線為止, 充分搔刮和清除腐肉；采用掛線法處理肛管直腸環(huán)以上部分,高度以達(dá)到瘺管(腔)頂部為度,均用統(tǒng)一的單股帶有刻度的橡皮筋掛線。對照組：采用傳統(tǒng)掛線法，即掛線勒割力量以所包繞的肌束收緊1/3周長,術(shù)后5 d觀察橡皮筋是否松動，松動則緊線,分次緊線均收緊1/3周長,每次緊線相隔5 d。 觀察組：采用紅橡膠導(dǎo)尿管自動緊線法收緊掛線。剪一段長度約 4 cm 的 F14號紅橡膠導(dǎo)尿管，管腔約4.7 mm，把橡皮筋掛線勒割力量以所包繞的肌束收緊1/3周長，用絲線打結(jié)固定，再將橡皮筋掛線兩斷端從紅色導(dǎo)尿管管腔內(nèi)一并穿過后拉出，并拉長至超過紅色橡膠導(dǎo)尿管末端約10 cm為宜，在紅橡膠導(dǎo)尿管末端絲線縫扎固定橡皮筋，避免橡皮筋從紅色導(dǎo)尿管管腔內(nèi)滑脫。術(shù)后患者視覺模擬疼痛評分(VAS)大于5分時給予肌注曲馬多止痛，術(shù)后6 h內(nèi)進(jìn)流質(zhì)飲食，并逐漸恢復(fù)正常飲食。24 h內(nèi)恢復(fù)正?；顒?。術(shù)后常規(guī)予 5～7 d廣譜抗生素。術(shù)后每天切口換藥和高錳酸鉀坐浴，直至切口愈合。

1.5觀察指標(biāo) ①觀察2組患術(shù)后第1，5，9天VAS評分，總分0～10分，0 分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛，分值越高提示疼痛程度越嚴(yán)重。②記錄2組掛線脫落時間、創(chuàng)面完全愈合時間、鎖眼樣畸形愈合發(fā)生情況。③評估2組術(shù)后1，2，3個月肛門功能Wexner失禁評分，包括固體大便失禁、液體大便失禁、排氣失禁、護(hù)墊使用情況、生活方式改變 5 個項(xiàng)目，每個項(xiàng)目評分為0～4分，分值越高提示肛門失禁程度越嚴(yán)重。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料呈正態(tài)分布，數(shù)據(jù)以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組患者術(shù)后第1,5,9天VAS評分比較 術(shù)后第1天，2組VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第5天和術(shù)后第9天，觀察組VAS評分均明顯低于對照組(P均<0.05) 。見表1。

表1 2組高位肛瘺患者術(shù)后第1，5，9天VAS評分比較分)

2.22組掛線脫落時間、創(chuàng)面完全愈合時間比較 觀察組掛線脫落時間長于對照組(P<0.05)，2組創(chuàng)面完全愈合時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組高位肛瘺患者掛線脫落時間、創(chuàng)面完全愈合時間比較

2.32組患者肛門鎖眼樣畸形發(fā)生率比較 對照組術(shù)后肛門鎖眼樣畸形發(fā)生率為12.5%(4/32),觀察組術(shù)后均未出現(xiàn)肛門鎖眼樣畸形,2組比較差異

有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.42組患者術(shù)后肛門功能評分 觀察組手術(shù)后1個月、2個月、3個月肛門功能Wexner失禁評分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組高位肛瘺患者術(shù)后肛門功能Wexner評分比較分)

3 討 論

肛瘺是臨床上較為常見的直腸肛門類疾病,男性患病率是女性的 2～6 倍，而發(fā)病人群主要為30～40歲的青壯年人[6]。除兒童外，肛瘺很少能自愈，因此手術(shù)是治療肛瘺的主要方法。根據(jù)《肛瘺診治專家共識(2020)》[5]的推薦，將肛瘺分為高位肛瘺和低位肛瘺，以助于臨床診治。低位肛瘺僅需將淺表性瘺管切開，而所有的高位肛瘺都推薦行括約肌保留術(shù)式[7-8]。 近年來，針對高位肛瘺的治療，衍生出較多保留括約肌的術(shù)式，如瘺管激光閉合術(shù)(FiLaCTM)[9]、視頻輔助治療肛瘺(VAAFT)[10]、改良的括約肌間瘺管(LIFT)結(jié)扎術(shù)[11]等。與需要昂貴設(shè)備的FiLaC和VAAFT相比，LIFT 在世界各地都很流行，不需要特殊且昂貴的設(shè)備，理論上具有廣泛的應(yīng)用范圍，但因?yàn)椴僮鲝?fù)雜，并不能在廣大基層醫(yī)院開展。因此，掛線引流術(shù)重新回歸肛腸外科醫(yī)生的視野。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)掛線法較古代的掛線法做了改進(jìn)，摒棄了利用重力切割這一繁瑣的操作，改用橡皮筋線切割，利用其持續(xù)性的壓迫達(dá)到緩慢切割括約肌的目的，但橡皮筋掛線的作用力由四周向橡皮筋的中心對組織產(chǎn)生切割作用，存在粗放型操作，對切割的效果不滿意，常遺留有局部異物感、肛門括約肌輕度功能缺失、切割緣鎖眼樣畸形等問題。因此有部分學(xué)者提出了定向控制性切割掛線術(shù)這一改進(jìn)的術(shù)式。從生物力學(xué)研究的角度出發(fā)，通過改變橡皮筋上下兩端壓強(qiáng)差，有效調(diào)節(jié)切割壓力方向，對掛入肌肉產(chǎn)生從深至淺、由上至下定向切割作用，可優(yōu)先切割基底部，不僅利于組織生長愈合，還可減輕術(shù)后疼痛感[12]。但是，掛線術(shù)后需要多次緊線的操作，仍未能解決。

本研究首次采用紅橡膠導(dǎo)尿管套入橡皮筋，保護(hù)被結(jié)扎括約肌的遠(yuǎn)端,可防止出現(xiàn)鎖眼樣畸形,利于保護(hù)肛門功能。既符合定向掛線的要求，發(fā)揮定向掛線的優(yōu)勢；被壓縮的紅橡膠導(dǎo)尿管又類似一個被壓縮的彈簧，起到一個自動回彈的張力，被拉長的橡皮筋也會產(chǎn)生持續(xù)的回縮力，兩個彈力疊加產(chǎn)生了源源不斷的自動緊線的張力，省去了被掛組織逐漸切割變小后，掛線松弛，需多次緊線的操作。在本研究中，觀察組掛線早期疼痛程度高于對照組，就是由于掛線早期觀察組的雙彈力作用，張力最大，處于峰值，因此切割最嚴(yán)重，造成的疼痛最劇烈，往往需要止痛藥控制。隨著被掛組織的逐漸縮小，紅橡膠導(dǎo)尿管逐漸恢復(fù)至正常的長度，被拉長的橡皮筋也逐漸恢復(fù)至接近松弛狀態(tài)下的長度，此時切割張力逐漸下降，患者疼痛感明顯減輕。自動緊線法的切割張力屬于線性逐漸下降的趨勢，對應(yīng)的疼痛指數(shù)也相應(yīng)下降，而傳統(tǒng)掛線法隨著掛線的松弛，術(shù)后需多次緊線操作，以保證掛線切割的持續(xù)，每次緊線操作后，切割張力再次恢復(fù)到峰值，雖然掛線脫落時間早于觀察組，但患者疼痛指數(shù)隨之升高，這是造成后期疼痛指數(shù)高于觀察組的原因。

目前掛線療法的不足主要是追求掛線盡快脫落，以求切口更快愈合。但是，過大的掛線張力和過早的掛線脫落，其結(jié)果無異于手術(shù)中直接一次性切斷肛門括約肌所帶來的后果。本研究中，并不盲目的追求過大的掛線張力和縮短掛線脫落時間，而是采用橡皮筋拉長的距離超過紅橡膠導(dǎo)尿管末端10 cm后再縫扎固定，既不明顯增加患者術(shù)后的疼痛指數(shù)，又使掛線脫落時間控制在13 d左右，脫落時間長于對照組，但術(shù)后肛門功能評分更低，更有效地保護(hù)了肛門括約肌，與金杰等[13]的研究結(jié)果相一致。但是，并非掛線時間越長，對患者的預(yù)后越有利。過長的掛線時間延長了患者創(chuàng)面愈合的時間，也延緩了患者恢復(fù)正常工作的時間，增加了患者的治療成本。因此，如何在保護(hù)肛門功能和縮短創(chuàng)面愈合時間上取得一個最佳平衡，使患者獲益最大，成為下一步我們必須深究的問題。李峨等[14]研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)掛線后橡皮筋的周徑為松弛狀態(tài)下的1/3～1/4時,對肛門收縮功能的保護(hù)效果最好。王邦林等[15]通過控制掛線橡皮筋的松緊度來控制掛線脫落的時間，結(jié)果顯示掛線脫落時間控制在11～15 d時，患者在肛門功能和創(chuàng)面愈合時間及住院時間取得一個較好的平衡。本研究中，觀察組掛線脫落平均時間為13 d，傷口平均愈合時間為29 d，肛門功能評分低于對照組，與上述研究結(jié)果類似。

此外，紅橡膠導(dǎo)尿管的長度合適，位于肛門括約肌的下方，成管狀向外延伸，起到很好的導(dǎo)流和引流作用。肛瘺最常見的并發(fā)癥是經(jīng)久不愈和復(fù)發(fā)，而造成這種情況的最根本原因是引流不暢或假性愈合。紅橡膠導(dǎo)尿管做大的作用是通暢引流，同時還能隔開肛瘺管兩側(cè)皮膚，避免肛周皮膚過早接觸而造成假性愈合，給創(chuàng)面愈合營造一個良好的空間。本研究中，觀察組無一例發(fā)生鎖眼樣畸形愈合，紅橡膠導(dǎo)尿管發(fā)揮了一個關(guān)鍵的作用。

綜上所述, 采用紅橡膠導(dǎo)尿管自動緊線法治療高位肛瘺，可有效減輕患者術(shù)后疼痛，降低鎖眼畸形愈合的發(fā)生率，對肛門功能影響小，更主要的是省去了術(shù)后需多次緊線的操作，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。