芪箭消栓通組方對急性肺栓塞患者凝血功能和右心功能的影響

劉洪貴,王 峰,王植榮,吳婷婷,馬 靜,代志新

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 061000)

急性肺栓塞即肺血栓栓塞癥，主要指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈主干或分支引起肺循環(huán)障礙的病理生理綜合征，與靜脈損傷、血液高凝狀態(tài)等因素相關(guān)，具有高發(fā)病率、高病死率的特點[1]。該疾病臨床表現(xiàn)為肺循環(huán)障礙或呼吸功能衰竭，栓子阻塞肺動脈及其分支可加大右心室壓力負荷，誘發(fā)右心功能衰竭，嚴重者可導(dǎo)致死亡[2]。據(jù)調(diào)查，急性肺栓塞1個月、3個月全因病死率分別達9%～11%和8.6%～17%，其中3.8%～9.1%患者可發(fā)展為慢性栓塞性肺動脈高壓[3]。目前急性肺栓塞主要以抗凝、溶栓治療為主，旨在抑制血小板聚集，疏通梗死血管，盡早解除心室梗阻和恢復(fù)肺組織灌注，預(yù)防右心功能衰竭，防止進展為慢性肺栓塞。阿替普酶是常用的溶栓藥物，能迅速恢復(fù)動脈血管的血液灌注，但有出血風(fēng)險[4]。故探索急性肺栓塞的中醫(yī)證治規(guī)律和卓有成效的中醫(yī)藥方劑，提高患者救治存活率，降低溶栓和抗凝治療后的出血風(fēng)險具有重要的臨床意義。中醫(yī)認為，急性肺栓塞主要病機為痰瘀互結(jié)、陽氣痹阻，病變部位主要在于心、肺，屬虛實夾雜之證，治療關(guān)鍵在于化痰祛瘀、調(diào)暢氣機[5]。結(jié)合急性肺栓塞的血瘀病機，本課題組探討了芪箭消栓通組方輔助治療急性肺栓塞對患者凝血功能和右心功能的影響，旨在為中醫(yī)藥防治急性肺栓塞提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準 ①參照中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識2015》[6]，經(jīng)肺動脈CTA或肺動脈造影證實急性肺栓塞；②參照中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會活血化瘀專業(yè)委員會《實用血瘀證診斷標(biāo)準》[7]，符合血瘀證辨證標(biāo)準；③患者對治療方案知情同意。

1.2排除標(biāo)準 ①活動性內(nèi)臟出血者；②有腦出血病史者；③伴射血分數(shù)降低的心力衰竭者；④1個月內(nèi)有大手術(shù)或創(chuàng)傷史者；⑤血小板計數(shù)<100×109/L者；⑥嚴重肝腎功能不全者。

1.3一般資料 選取2018年10月—2020年5月河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的80例急性肺栓塞患者，以隨機數(shù)字表法分為2組：對照組男21例，女19例；年齡33～71(52.3±2.4)歲；患病時間(3.2±0.8)d(5 h～6 d)。觀察組男22例，女18例；年齡31～73(52.5±2.6)歲；患病時間(3.4±1.0)d(3 h～6 d)。2組基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。本研究經(jīng)河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會審核通過(2021-KY-052.1)。

1.4治療方法 對照組給予抗凝、溶栓治療：阿替普酶注射液(Boehringer Ingelheim，注冊證號 S20160055，規(guī)格：50 mg)100 mg加入50 mL注射用水中，2 h內(nèi)輸注完成；低分子肝素(深圳市天道醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20056846，規(guī)格：20 mg)20 mg/次皮下注射，每日2次，治療第4天給予華法林片(齊魯制藥有限公司，國藥準字H37021314，規(guī)格：2.5 mg)2.5 mg/d口服，按照INR 2～3調(diào)節(jié)劑量。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予芪箭消栓通組方口服，組方：黃芪30 g、鬼箭羽 20 g、木瓜 20 g、三棱10 g、土鱉蟲6 g、水蛭6 g、連翹30 g。1劑/d，由中藥配方顆粒配置，分2袋，早晚各口服1袋，持續(xù)治療2周。

1.5觀察指標(biāo) ①治療前及治療2周后空腹?fàn)顟B(tài)下抽取外周靜脈血，使用全自動血液分析儀測定凝血指標(biāo)，包括凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)；采用美國Haemoscope公司生產(chǎn)的血栓彈力圖(TEG5000型)測定反應(yīng)時間(R)、凝血時間(K)、α角、血塊強度(MA)、MA確定后0.5 h血凝塊溶解剩余的百分比(LY30)。②于治療前及治療2周后進行超聲心動圖檢查，記錄肺動脈收縮壓(PASP)、右心室舒張末內(nèi)徑(RVEDD)、三尖瓣反流峰值速度(NT)、三尖瓣收縮期位移(TAPSE)。③于治療前及治療2周后對呼吸困難、胸痛、心悸癥狀嚴重程度進行評價，0分、2分、4分、6分分別對應(yīng)無癥狀、輕度癥狀、中度癥狀、重度癥狀[8]。④住院期間采取每日查房方式，出院后采用門診、電話、微信等方式每周對患者隨訪1次，共持續(xù)30 d，記錄患者不良事件(顱內(nèi)出血、消化道出血、皮膚黏膜出血等)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組凝血功能比較 2組治療后PT、APTT、TT均明顯長于治療前(P均<0.05)，且觀察組均明顯長于對照組(P均<0.05)；2組治療后FIB、D-D水平均明顯低于治療前(P均<0.05)，且觀察組均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組急性肺栓塞患者治療前后凝血功能指標(biāo)比較

2.22組血栓圖測定結(jié)果比較 2組治療后R、LY30及觀察組MA均較治療前明顯改善(P均<0.05)，觀察組治療后的R、α角、LY30改善程度均明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組急性肺栓塞患者治療前后血栓圖測定結(jié)果比較

2.32組右心功能比較 2組治療后PASP、RVEDD、NT均明顯低于治療前(P均<0.05)，且觀察組均明顯低于對照組(P均<0.05)；2組治療后TAPSE均明顯高于治療前(P均<0.05)，且觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組急性肺栓塞患者治療前后右心功能比較

2.42組癥狀評分比較 2組治療后呼吸困難、胸痛、心悸評分均明顯低于治療前，且觀察組癥狀評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表4。

表4 2組急性肺栓塞患者治療前后癥狀評分比較分)

2.52組不良事件發(fā)生情況比較 觀察組出血事件發(fā)生率為2.5%，明顯低于對照組的17.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組急性肺栓塞患者不良事件發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

急性肺栓塞主要指來自靜脈系統(tǒng)、右心的栓子阻塞肺動脈血管引發(fā)肺循環(huán)障礙的臨床綜合征，急性發(fā)作時肺動脈血流突然阻斷，肺動脈壓力急劇上升，引起右心負荷加重，嚴重者可造成右心衰竭，危及患者生命[9]?；颊咭蚍谓M織血液灌注不足，常出現(xiàn)胸痛、呼吸困難等癥狀。急性肺栓塞一旦發(fā)生，需要在短時間內(nèi)快速疏通阻塞的血管，抑制新的血栓形成。對于不存在禁忌證的高危急性肺栓塞患者應(yīng)積極給予溶栓治療，由于溶栓治療出血風(fēng)險比抗凝治療高，對于中危患者而言是否應(yīng)接受溶栓治療，學(xué)界仍存在一定爭議[10]。鑒于西醫(yī)治療的風(fēng)險，進一步挖掘中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢，探索急性肺栓塞的中醫(yī)治療方案對于改善此類疾病患者的預(yù)后具有重要臨床意義。

中醫(yī)認為急性肺栓塞屬于“胸痹”“支飲”范疇，其主要病機為患者年老體弱，氣血不足，氣血運行遲滯；或外傷手術(shù)、骨折等因素損傷氣血，導(dǎo)致氣血運行不暢，瘀血阻于經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致肺血脈阻塞，或久臥、久病耗損氣血，導(dǎo)致陽氣不足，氣虛無力推動血液運行，氣滯血瘀，造成脈絡(luò)痹阻，津液運行不暢，日久生痰，痰瘀互結(jié)，壅結(jié)于心肺，肺氣痹阻，宣降失常，無力灌注心脈，發(fā)為此癥[11-12]。本課題組針對該病的主要病機，選用芪箭消栓通組方治療，方中黃芪補肺固表、補脾益氣、利尿消腫；連翹強心、利尿，與黃芪合用可調(diào)暢氣機，改善心肺微循環(huán)。鬼箭羽破血通經(jīng)、解毒消腫，木瓜祛痰、順氣，三棱、土鱉蟲破血逐瘀、通經(jīng)活絡(luò)，合用可活血化瘀祛痰，促進氣血運行。陳霞等[13]報道，黃芪注射液可改善肺動脈高壓大鼠右心室形態(tài)及功能。崔淑俠[14]研究報道，黃芪可通過上調(diào)血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)的表達而抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng),減輕急性肺栓塞溶栓后肺缺血再灌注損傷程度,抑制溶栓后肺組織中性粒細胞的聚集。網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究顯示，水蛭可能通過調(diào)控補體和凝血級聯(lián)反應(yīng)、血小板活化、血管內(nèi)皮生長因子信號轉(zhuǎn)導(dǎo)及灶性黏附等通路發(fā)揮活血化瘀作用[15]。鬼箭羽能夠降低血黏度，其提取物總黃酮有抗氧化損傷作用[16]。

凝血指標(biāo)PT、APTT、TT能有效反映機體的凝血功能，臨床廣泛用于多種血栓性病變的診斷[17]。D-D是特異性纖溶功能標(biāo)志物，急性肺栓塞可促使機體纖溶系統(tǒng)過度激活，導(dǎo)致D-D升高[18]。FIB可促進血小板聚集，促進內(nèi)皮細胞和紅細胞黏附，造成血液處于高凝狀態(tài)[19]。血栓彈力圖能動態(tài)反映血小板聚集、纖維蛋白交聯(lián)、血凝塊強化等過程，能更全面地評估凝血功能，對評估急性肺栓塞患者病情具有重要意義[20]。另外肺動脈血栓栓子阻塞肺主動脈及其分支后，導(dǎo)致肺動脈阻力增高及右心室擴增，靜脈回流受阻，臨床可表現(xiàn)為右心功能不全[21]，而超聲心動圖對評估急性肺栓塞患者右心功能具有積極意義[22]。

本研究觀察組在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上采用芪箭消栓通組方治療，治療后患者PT、APTT、TT均明顯長于對照組，血栓圖中R、α角、LY30改善程度明顯優(yōu)于對照組，PASP、RVEDD、NT、TAPSE改善情況明顯優(yōu)于對照組，呼吸困難、胸痛、心悸癥狀評分及不良事件發(fā)生率明顯低于對照組。提示芪箭消栓通組方具有明顯輔助抗凝及改善右心功能作用，且可明顯改善臨床癥狀，有助于減少常規(guī)治療過程中不良事件的發(fā)生，但其具體作用機制有待研究探討。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。