基于冠脈造影研究冠心病患者中醫(yī)證素與冠脈病變的相關(guān)性

任耀龍，趙明君，楊 磊，李瑩超，王奕琪，鐘 偉，呂瑋坤,吳倩盼，馬 鋒，文國順，譚雪峰，謝 紅

(1. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000；2. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000；3. 西安市中醫(yī)院，陜西 西安 710021；4. 西安市第三醫(yī)院，陜西 西安 710008；5. 西安市高陵區(qū)中醫(yī)院，陜西 西安 710200；6. 涇陽縣中醫(yī)院，陜西 西安 713700；7. 安康市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 安康 725000)

辨證論治是中醫(yī)學(xué)臨床診療的精髓與核心，準(zhǔn)確、客觀的證候辨識是保證中醫(yī)藥臨床療效的先決條件[1]。證素是在病機學(xué)基礎(chǔ)上結(jié)合生理病理關(guān)聯(lián)系統(tǒng)構(gòu)建的可量化的病機單位，是中醫(yī)學(xué)證候辨識的最基本診斷單元[2]。目前，冠狀動脈造影作為診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在國內(nèi)部分二級醫(yī)院及幾乎所有三級醫(yī)院普遍開展[3]。本研究在既往總結(jié)的冠心病中醫(yī)證素分布規(guī)律研究基礎(chǔ)上，通過流行病學(xué)的橫斷面調(diào)查方法將冠狀動脈造影結(jié)果與冠心病患者中醫(yī)證素相結(jié)合，進一步探討冠心病患者冠脈病變與中醫(yī)證素的相關(guān)性，以期為冠心病中醫(yī)臨床證候辨識提供準(zhǔn)確、客觀的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國際心臟學(xué)會和協(xié)會及世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組報告《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]。②中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中醫(yī)常見證診斷標(biāo)準(zhǔn)》(2008年中華中醫(yī)藥學(xué)會)和2002年修訂版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬定冠心病基本中醫(yī)證素及診斷標(biāo)準(zhǔn)。見表1。

表1 冠心病基本中醫(yī)證素及診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①接受冠狀動脈造影術(shù)檢查，并確定診斷為冠心病者；②可主動配合完成研究所有調(diào)查條目者；③研究對象對研究項目知情同意，并自愿簽署知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在冠狀動脈造影術(shù)禁忌證者；②存在嚴(yán)重肝腎功能障礙及其他系統(tǒng)疾病者；③理解力低下不能配合完成調(diào)查者；④未按研究規(guī)定完成調(diào)查者。

1.3一般資料 本研究選擇2019年7月—2021年3月在陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院、西安市中醫(yī)院、西安市第三醫(yī)院、西安市高陵區(qū)中醫(yī)院、涇陽縣中醫(yī)院心血管科住院并經(jīng)冠狀動脈造影術(shù)明確診斷為冠心病的300例患者為研究對象，其中男182例，女118例；年齡42～79(62.6±10.1)歲；病程(2.78±3.45)年。本研究經(jīng)陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審核通過(SZFYIEC-PJ-KY-2020年第[20]號)。

1.4調(diào)查方法 ①采用文獻研究結(jié)合Delphi專家咨詢法[5]制定流行病學(xué)橫斷面調(diào)查表；②對6個研究中心所有參與研究者進行專項流行病學(xué)調(diào)查相關(guān)培訓(xùn)；③冠狀動脈造影結(jié)果由2位資深心導(dǎo)管?？漆t(yī)師共同判讀，采用Gensini積分[6]對冠脈狹窄程度進行量化評價；④通過調(diào)查表采集研究對象一般資料、既往史、輔助檢查、冠脈造影資料、中醫(yī)四診信息，并由2名高級職稱中醫(yī)師對中醫(yī)證素進行判斷。

2 結(jié) 果

2.1中醫(yī)證素分布情況 300例冠心病患者中醫(yī)證素出現(xiàn)頻次分別為血瘀204次(68.0%)、痰濁184次(61.3%)、氣虛145次(48.3%)、氣滯110次(36.7%)、內(nèi)毒71次(23.7%)、陽虛48次(16.0%)、寒凝46次(15.3%)、血虛44次(14.7%)、陰虛40次(13.3%)、水飲24次(8.0%)。

2.2冠脈病變部位與中醫(yī)證素的相關(guān)性 血瘀證與痰濁證在各冠脈病變中發(fā)生比率均較高；陽虛證與內(nèi)毒證患者前降支病變發(fā)生率較高，發(fā)生率分別為58.3%和50.7%；氣滯證患者回旋支病變發(fā)生率(63.6%)最高，水飲證右冠病變發(fā)生率(66.7%)最高。見表2。

表2 冠脈病變部位與中醫(yī)證素分布情況 次(%)

2.3冠脈病變支數(shù)與中醫(yī)證素的相關(guān)性 血瘀證、痰濁證、水飲證及陽虛證中三支病變較多，占比分別為52.9%，50.0%，62.5%和58.3%；寒凝證中雙支病變較多(58.7%)，陰虛證中單支病變較多(47.5%)。見表3。

表3 冠脈病變支數(shù)與中醫(yī)證素分布情況 次(%)

2.4Gensini評分與中醫(yī)證素的相關(guān)性 冠心病患者以各中醫(yī)證素單獨進行分類后采用Gensini評分評價冠脈病變嚴(yán)重程度，結(jié)果血瘀證、氣滯證、水飲證、內(nèi)毒證、氣虛證、陽虛證患者Gensini評分均高于非血瘀證、非氣滯證、非水飲證、非內(nèi)毒證、非氣虛證、非陽虛證患者(P均<0.05)，而血虛證患者Gensini評分明顯低于非血虛證患者(P<0.05)。見表4。

表4 冠心病患者Gensini評分與中醫(yī)證素的關(guān)系分)

3 討 論

辨證論治是中醫(yī)藥治療疾病的精髓與核心，證候辨識是辨證論治的方法學(xué)基礎(chǔ)，因此，準(zhǔn)確的證候辨識是中醫(yī)藥臨床取效的關(guān)鍵所在[7-8]。證素是中醫(yī)證候的基本組成單元，可簡明扼要的突出疾病某個階段的關(guān)鍵性病理實質(zhì)，具有可操作性強、簡單易掌握的優(yōu)勢特點[9-10]；中醫(yī)證素的引入可一定程度上解決臨床證候辨識繁雜、主觀性強的缺點，有利于中醫(yī)臨床辨證操作，有助于應(yīng)對復(fù)雜模糊的臨床狀況[11]?；诖耍狙芯繉⒅嗅t(yī)證素引入明確診斷的冠心病患者臨床研究，將冠狀動脈造影結(jié)果與中醫(yī)證素相結(jié)合，采用橫斷面調(diào)查方法，分析冠心病患者中醫(yī)證素與冠脈病變的相關(guān)性。

本研究選擇經(jīng)冠狀動脈造影明確診斷的300例冠心病患者為研究對象，通過對研究對象中醫(yī)證素的分類統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)頻次較高的證素依次為血瘀、痰濁、氣虛、氣滯，與目前學(xué)術(shù)界公認(rèn)的“本虛標(biāo)實”根本病機論相符[12]。陳可冀院士及其團隊在長期的臨床研究基礎(chǔ)上提出心血管系統(tǒng)的“瘀毒理論”，用于指導(dǎo)中醫(yī)藥防治心血管疾病，并取得了確切的臨床療效[13-14]。在該理論的啟發(fā)下，本研究將“內(nèi)毒”設(shè)置為獨立的中醫(yī)證素進行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示冠心病患者內(nèi)毒證共計出現(xiàn)71次，占所有研究樣本量的23.7%，而且筆者觀察到該類患者臨床癥狀更為突出，多為冠心病急性心血管事件發(fā)病就診者，說明“內(nèi)毒”可能是引發(fā)冠心病患者病情不穩(wěn)定的內(nèi)在病機，與部分中醫(yī)學(xué)者通過“解毒通脈”法治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床經(jīng)驗不謀而合[15-16]。在中醫(yī)證素與冠脈狹窄部位的統(tǒng)計部分筆者發(fā)現(xiàn)血瘀與痰濁在各冠脈病變中出現(xiàn)頻次較高，結(jié)合中醫(yī)證素與冠脈病變支數(shù)的統(tǒng)計結(jié)果，血瘀、痰濁多見三支病變，筆者認(rèn)為血瘀、痰濁二者更易對冠狀動脈造成普遍性損傷，且在冠心病人群中普遍存在，因此，筆者認(rèn)為血瘀、痰濁是造成冠狀動脈硬化的基本病機，同時又是導(dǎo)致冠心病的基本病理產(chǎn)物。另外，筆者將各中醫(yī)證素單獨分類后以Gensini評分為工具對冠心病患者冠脈嚴(yán)重程度進行了評估和統(tǒng)計，結(jié)果表明，出現(xiàn)頻次較高的血瘀、氣虛、氣滯患者Gensini評分均高于非血瘀、非氣虛及非氣滯患者，說明血瘀、氣虛、氣滯造成的冠心病患者冠脈狹窄程度更重。

冠心病患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，表現(xiàn)為嚴(yán)重心血管系統(tǒng)癥狀但冠脈病變輕微或無臨床癥狀但冠脈病變嚴(yán)重的兩極分化狀況，臨床確診需依賴有創(chuàng)性冠狀動脈造影術(shù)；中醫(yī)臨床診斷為“胸痹”“心悸”等對于患者心血管事件風(fēng)險及遠(yuǎn)期預(yù)后的判定存在明顯的缺點，那么，對于明確診斷的冠心病患者冠脈病變與中醫(yī)證素在時間維度上的序貫性演變規(guī)律研究是否可能解決這一臨床現(xiàn)實問題？本研究采用流行病學(xué)橫斷面調(diào)查的方法僅從靜態(tài)某一時間點對患者冠脈病變及中醫(yī)證素的相關(guān)性進行了初步調(diào)查研究，研究結(jié)論存在一定的局限性；后期筆者將對研究對象進行追蹤觀察，進一步揭示冠心病患者中醫(yī)證素的動態(tài)時空演變規(guī)律，以期為冠心病患者中醫(yī)臨床診療提供客觀、準(zhǔn)確的依據(jù)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。