健脾補(bǔ)腎膏方治療糖尿病腎病Ⅲ期療效及對(duì)腎小管標(biāo)志蛋白的影響

張 曉，張庚良，王柳蕓，曹 潔，何艷玲，楊雨菲，劉丹丹

(1. 河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河北 石家莊 050011；2. 獻(xiàn)縣中醫(yī)院，河北 獻(xiàn)縣 062250)

糖尿病腎病(DN)是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，占目前我國(guó)腎病死亡的第2位[1]。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，成人DN患病率為10.4%，其5年生存率僅為61%[2]，可見目前缺乏十分有效的干預(yù)手段延緩DN的進(jìn)展。過(guò)去大多數(shù)學(xué)者將DN的主要病變部位局限于腎小球，隨著研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)腎小管損傷尤其是近端腎小管損傷可能是導(dǎo)致DN更為重要的一個(gè)環(huán)節(jié)[3]。由于近端腎小管位于腎小球?yàn)V過(guò)液、腎小管周圍毛細(xì)血管供血和間質(zhì)中，容易受到多種有害物質(zhì)的傷害，促發(fā)炎癥和纖維化，進(jìn)而引起腎臟組織損傷[4]。近年來(lái)越來(lái)越多的研究表明在出現(xiàn)尿微量白蛋白之前，糖尿病患者即可出現(xiàn)尿α1-微球蛋白(α1-MG)、β2-微球蛋白(β2-MG)、尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(尿NAG)、視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白(NGAL)等多種尿腎小管標(biāo)志蛋白的升高[5]，可見腎小管標(biāo)志蛋白的檢測(cè)對(duì)DN早期的診療具有重要臨床價(jià)值。西醫(yī)對(duì)DN主要是控制飲食、改善生活方式及運(yùn)用藥物綜合干預(yù)，但無(wú)法針對(duì)DN早期階段進(jìn)行特異性干預(yù)治療，對(duì)患者軀體與心理不適癥狀的干預(yù)效果不佳[6]。中醫(yī)藥治療DN源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，諸多文獻(xiàn)資料表明采用中醫(yī)辨證論治早期DN，可顯著減少尿蛋白，改善糖脂代謝紊亂狀態(tài)，延緩腎臟病變的進(jìn)展[7]，且近年來(lái)中醫(yī)藥改善早期DN患者腎小管標(biāo)志蛋白的效果也越來(lái)越引起臨床醫(yī)生的關(guān)注。目前中醫(yī)藥治療多采用中藥湯劑，口味不佳，攜帶不便，而膏方作為中藥傳統(tǒng)劑型，不僅具有湯劑的藥效，且可解決湯劑的不足。故本研究獨(dú)創(chuàng)蹊徑，探討了健脾補(bǔ)腎膏方聯(lián)合厄貝沙坦片治療脾腎氣虛兼血瘀型DNⅢ期患者的臨床療效及對(duì)腎小管標(biāo)志蛋白的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 早期DN的診斷參考《糖尿病腎病防治專家共識(shí)(2017年版)》[8]。

1.1.2中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎病分會(huì)制定的《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行方案)》[9]中關(guān)于脾腎氣虛兼血瘀證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：倦怠乏力，心悸氣短，頭暈耳鳴，腰膝酸軟；次癥：脘腹脹滿，遺精早泄，面色晦暗，肌膚甲錯(cuò)；舌脈：舌紅少苔，或舌色紫暗，瘀點(diǎn)瘀斑，舌下青筋顯露，脈細(xì)數(shù)無(wú)力或細(xì)而弦。滿足上述主癥2項(xiàng)、次癥1項(xiàng)、舌脈1項(xiàng)可診斷。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡30～70周歲，性別不限；③不得同時(shí)進(jìn)行其他影響本試驗(yàn)結(jié)果的藥物或非藥物治療；④經(jīng)患者本人及其家屬同意，患者屬于自愿參與，而且簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①有嚴(yán)重心、腦血管異常，低血壓，糖尿病酮癥酸中毒或者感染者，或合并其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；②過(guò)敏體質(zhì)者;③不能按規(guī)定配合控制飲食、服藥和進(jìn)行指標(biāo)檢測(cè)者；④明確診斷的原發(fā)性腎臟病、可引起尿蛋白的其他系統(tǒng)疾病者；⑤精神疾病患者、妊娠及哺乳期婦女。

1.4一般資料 選擇2020年1月—2021年5月于河北省中醫(yī)院門診就診的110例診斷為脾腎氣虛兼血瘀型DN Ⅲ期患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，每組55例。對(duì)照組男31例，女24例；年齡39～66(54.7±6.0)歲；糖尿病病程6～19(9.69±2.06)年；DN病程4～25(11.47±2.67)個(gè)月。治療組男28例，女27例；年齡42～69(55.6±6.4)歲；糖尿病病程5～16(9.87±1.85)年；DN病程6～21(11.51±2.62)個(gè)月。經(jīng)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，2組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本次研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理要求。

1.5治療方法 2組患者均進(jìn)行血糖、血壓控制，糾正脂質(zhì)代謝紊亂等常規(guī)治療。對(duì)照組予厄貝沙坦片(安博維，賽諾菲制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字JX20160085，規(guī)格：0.15 g/片)口服，0.15 g/次，1次/d。治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用健脾補(bǔ)腎膏方治療，方藥組成：黃芪300 g、黨參150 g、山萸肉120 g、山藥300 g、生地黃150 g、山茱萸120 g、菟絲子120 g、金櫻子120 g、茯苓150 g、澤瀉120 g、牡丹皮150 g、當(dāng)歸120 g、丹參120 g、益母草120 g、炙甘草60 g，以上諸藥為1料，木糖醇作為矯味劑，由河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院中藥房做成膏方，分成60袋，早晚飯后各口服1袋。2組均治療12周。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1中醫(yī)癥狀積分 治療前及治療12周后依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]對(duì)主癥按照無(wú)、輕度、中度、重度分別以0，2，4，6分進(jìn)行評(píng)分，次癥按照無(wú)、輕度、中度、重度分別以0，1，2，3分進(jìn)行評(píng)分，舌脈不計(jì)分。

1.6.2血糖及血脂指標(biāo) 分別于治療前及治療12周后取空腹靜脈血，采用葡萄糖氧化酶法測(cè)定空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)，采用離子色譜法測(cè)定糖化血紅蛋白(HbA1c)，采用全自動(dòng)生化儀測(cè)定總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)。

1.6.3尿蛋白及腎小管標(biāo)志蛋白指標(biāo) 分別于治療前及治療12周后取晨尿，采用全自動(dòng)生化儀測(cè)定尿微量白蛋白/肌酐(ACR)，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定尿β2-MG、NAG、NGAL、RBP。

1.6.4臨床療效 治療12周后根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估2組臨床療效。顯效：臨床癥狀顯著改善，中醫(yī)癥狀積分降低≥70%，ACR下降≥50%，F(xiàn)PG、HbA1c下降超過(guò)1/3，2hPG下降≥50%；有效：臨床癥狀有所改善，中醫(yī)癥狀積分降低≥30%但<70%，ACR、FPG、HbA1c及2hPG下降<50%；無(wú)效：中醫(yī)癥狀積分降低<30%，ACR、FPG、HbA1c及2hPG均無(wú)改善甚至加重?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.6.5安全性 分別于治療前及治療12周后測(cè)定患者的三大常規(guī)、肝功能、心電圖等并記錄患者的不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1中醫(yī)癥狀積分比較 治療前2組各項(xiàng)中醫(yī)癥狀積分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療12周后，2組各項(xiàng)中醫(yī)癥狀積分均比治療前明顯下降(P均<0.05)，且治療組較對(duì)照組下降更明顯(P均<0.05)。見表1。

表1 2組脾腎氣虛兼血瘀型糖尿病腎?、笃诨颊咧委熐芭c治療12周后中醫(yī)癥狀積分比較分)

2.2血糖指標(biāo)比較 治療前2組FPG、2hPG、HbA1c水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);治療12周后，2組FPG、2hPG、HbA1c水平均明顯降低(P均<0.05)，且治療組較對(duì)照組下降更明顯(P均<0.05)。見表2。

表2 2組脾腎氣虛兼血瘀型糖尿病腎?、笃诨颊咧委熐芭c治療12周后FPG、2hPG、HbA1c比較

2.3血脂及尿蛋白指標(biāo)比較 治療前2組TC、TG

及ACR比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療12周后，2組TC、TG、ACR均明顯降低(P均<0.05)，且治療組較對(duì)照組下降更明顯(P均<0.05)。見表3。

表3 2組脾腎氣虛兼血瘀型糖尿病腎?、笃诨颊咧委熐芭c治療12周后TC、TG、ACR比較

2.4腎小管標(biāo)志蛋白比較 治療前2組尿β2-MG、NAG、NGAL、RBP水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療12周后，2組尿β2-MG、NAG、NGAL、RBP水平均明顯降低(P均<0.05)，且治療組較對(duì)照組下降更明顯(P均<0.05)。見表4。

表4 2組脾腎氣虛兼血瘀型糖尿病腎?、笃诨颊咧委熐芭c治療12周后尿β2-MG、NAG、NGAL、RBP水平比較

2.5臨床療效比較 治療組總有效率為87.27%，明顯高于對(duì)照組的67.27%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組脾腎氣虛兼血瘀型糖尿病腎病Ⅲ期患者治療12周后臨床療效比較 例(%)

2.6安全性比較 2組患者治療前后三大常規(guī)、肝功能、心電圖提示無(wú)異常。治療過(guò)程中對(duì)照組出現(xiàn)頭暈1例，腹瀉2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.45%(3/55)；治療組出現(xiàn)頭暈1例，腹瀉1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.64%(2/55)；2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

DN是導(dǎo)致終末期腎臟病的首要原因[11]。DN患者早期并無(wú)明顯癥狀，主要以糖脂代謝紊亂，尿蛋白排泄率增高為主要表現(xiàn)[12]，一旦病情進(jìn)入到Ⅳ期，則難以通過(guò)藥物治療控制病情，因此早診斷、早治療是延緩DN進(jìn)展的關(guān)鍵。

越來(lái)越多的研究表明，腎小管損傷在DN早期便已顯現(xiàn)，甚至較腎小球損傷可更為準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)腎臟損傷情況[13]，近年來(lái)甚至有學(xué)者提出“糖尿病腎病腎小管中心理論[14]”。一方面DN腎小管病變的發(fā)生可能早于腎小球病變，Russo等[15]通過(guò)建立糖尿病大鼠模型與正常大鼠進(jìn)行對(duì)照，發(fā)現(xiàn)3個(gè)月后糖尿病大鼠出現(xiàn)微量白蛋白尿，然而與正常大鼠的腎小球篩選系數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而此時(shí)已有腎小管損傷，表明在腎小球損傷之前尿微量白蛋白已經(jīng)存在；另一方面相對(duì)于腎小球及腎血管病變，腎小管間質(zhì)病變的嚴(yán)重程度更能反映腎功能情況。目前腎小管損傷的機(jī)制尚未明確，可能與免疫炎癥機(jī)制、血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制、腎小管上皮細(xì)胞同其他固有細(xì)胞的作用機(jī)制等方面關(guān)系密切，損傷后的腎小管通過(guò)多種途徑介導(dǎo)腎間質(zhì)纖維化或腎小球硬化等，參與了DN的進(jìn)程[16]。

β2-MG是機(jī)體有核細(xì)胞形成的一種小分子球蛋白，絕大部分可自由地經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，并且在近端腎小管幾乎可以被完全重吸收，尿β2-MG的升高可提示腎小管受損，是評(píng)價(jià)腎小管損傷的敏感指標(biāo)[17]。宋彩紅[18]將144例患者分為早期DN組和單純糖尿病組，證實(shí)早期DN組的尿β2-MG水平明顯高于單純糖尿病組。NAG是位于溶酶體內(nèi)的酸性水解酶，主要存在于近曲小管的上皮細(xì)胞中，其對(duì)多種有害物質(zhì)以及免疫反應(yīng)等十分敏感，當(dāng)腎小管輕微受損時(shí)，尿液中NAG含量顯著增加[19]。Patel等[20]研究發(fā)現(xiàn)，尿NAG水平與糖尿病病程成正相關(guān)，即使是在單純型糖尿病患者中尿NAG含量可較正常人升高8～10倍。NAGL是主要由腎小管上皮細(xì)胞分泌的有蛋白酶抗性的一種蛋白質(zhì)，隨著腎臟損傷程度的加重，其表達(dá)水平明顯升高[21]。陳佳等[22]通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)，DN患者的尿NGAL水平較正常對(duì)照組明顯升高，且與尿NAG、ACR呈正相關(guān)。RBP是由肝細(xì)胞分泌的一種低分子蛋白，原尿中絕大部分的RBP可被腎臟近曲小管重吸收，能較好地反映腎臟疾病發(fā)展與轉(zhuǎn)歸[23]。高科[24]將80例糖尿病患者分為單純糖尿病組和DN組，結(jié)果顯示PN組RBP水平明顯高于單純糖尿病組。

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RASS)阻滯劑仍然是目前指南推薦治療糖尿病腎病的一線用藥，可有效減少尿蛋白，延緩腎功能惡化[25]，但其對(duì)尿蛋白、腎功能的改善作用有限[26]，即使足量應(yīng)用ACEI/ARB類藥物，仍有部分患者會(huì)進(jìn)展至終末期腎衰竭。由此可見，尋找更為有效的干預(yù)方法以減輕腎小管的損傷勢(shì)在必行，甚至可能是延緩DN進(jìn)展的重要切入點(diǎn)。

近年來(lái)，越來(lái)越多的證據(jù)表明，中醫(yī)藥能夠通過(guò)降低早期DN患者腎小管標(biāo)志蛋白水平來(lái)延緩腎臟組織的進(jìn)行性加重。金丹等[27]運(yùn)用益腎活血法治療早期DN患者，發(fā)現(xiàn)其能明顯降低尿β2-MG、RBP4水平，多環(huán)節(jié)抑制DN的進(jìn)程。劉懷智等[28]將72例早期DN患者分為2組，發(fā)現(xiàn)采用參芪地黃湯聯(lián)合纈沙坦治療可明顯降低尿NAG、尿微量白蛋白水平，保護(hù)腎功能。DN屬于中醫(yī)“虛勞”“尿濁”“關(guān)格”等范疇，近年來(lái)，現(xiàn)代醫(yī)家南征等認(rèn)為“消渴腎病”可作為DN的中醫(yī)病名，并得到醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可與接受[29]。DN是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，因而臨床中常將其分為早、中、晚三期進(jìn)行辨證論治。張庚良教授認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，早期階段以脾腎氣虛為本，瘀血、水濕為標(biāo)。脾臟乃后天之本，腎臟乃先天之本，脾腎兩虛，脾失健運(yùn)，水谷精微不能上乘，腎失封藏，精微不固，而使蛋白精微下泄；脾臟無(wú)以運(yùn)化水濕，腎臟無(wú)以蒸騰氣化，可使水液泛溢肌膚而成水腫；氣虛無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，血行澀滯、脈道不通而成瘀，脾氣虧虛，運(yùn)化水液功能失常，腎氣耗損，氣化不能，共致水液代謝功能失常，水濕內(nèi)生，瘀血、水濕等病理產(chǎn)物阻滯氣機(jī)，又可加重瘀血、水濕在體內(nèi)的停聚，更使疾病纏綿難愈，故治以健脾補(bǔ)腎、活血利水、收斂固澀為法。

膏方為中藥湯劑濃煎而成，更具養(yǎng)五臟六腑之虛弱枯燥之功效，故又稱為膏滋藥，在臨床中應(yīng)用廣泛。DN具有病程長(zhǎng)、病機(jī)常虛實(shí)夾雜的特點(diǎn)，膏方在滋腎健脾、調(diào)理體質(zhì)、運(yùn)行氣血等方面優(yōu)勢(shì)突出，故為治療DN的不二選擇。本方中黃芪、黨參、山萸肉、生地黃、山藥為君藥。其中黃芪健脾益氣、利水消腫，《本草求真》謂其“入肺補(bǔ)氣，入表實(shí)衛(wèi)，為補(bǔ)氣諸藥之最”，黨參甘、平，益氣生津，兩者相配以助脾氣的運(yùn)化升清，使精微上乘而不漏瀉[30]；山萸肉酸澀性溫，補(bǔ)益肝腎；生地黃養(yǎng)陰生津；山藥平補(bǔ)肺腎。菟絲子溫補(bǔ)腎陽(yáng)，寓陽(yáng)生陰長(zhǎng)之意，五味子、金櫻子補(bǔ)腎澀精，與健脾滲濕之茯苓、清瀉相火之牡丹皮，利濕泄?jié)嶂疂蔀a相伍，共為臣藥，君臣相配健脾益氣而不溫燥，益腎養(yǎng)陰而不滋膩。丹參味辛苦、性微寒，活血化瘀效果極佳；益母草辛、苦，活血利水，與養(yǎng)血活血之當(dāng)歸合用活血祛瘀而不傷血，利水除濕而不傷正，共為佐藥；炙甘草健運(yùn)脾胃為使藥。全方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，補(bǔ)中寓通，補(bǔ)泄相宜，共奏健脾補(bǔ)腎、固腎澀精、活血利水之功。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪可抗纖維化，抗氧化應(yīng)激反應(yīng)，阻斷腎組織內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)，改善腎小球?yàn)V過(guò)功能，降低尿蛋白排泄率，保護(hù)腎功能[31]；黨參能夠通過(guò)抑制氧化應(yīng)激，改善胰島素抵抗，提高糖酵解酶活性而發(fā)揮糖脂調(diào)控作用[32]；茯苓降血糖作用可能與增強(qiáng)葡萄糖攝取刺激活性，增強(qiáng)胰島素敏感性關(guān)系密切[33]；牡丹皮中有效成分丹皮苷/酚，可拮抗腎小球基底膜增厚[34]；丹參有調(diào)節(jié)糖脂代謝、減少蛋白尿、減輕腎臟纖維化和保護(hù)腎臟的作用[35]。

本研究結(jié)果顯示，治療12周后治療組中醫(yī)癥狀積分、FPG、2hPG、HbA1c、TC、TG、ACR及尿β2-MG、NAG、NAGL、RBP水平均明顯低于對(duì)照組，治療總有效率明顯高于對(duì)照組，提示健脾補(bǔ)腎膏方可明顯改善脾腎氣虛兼血瘀型DNⅢ期患者的癥狀及糖脂代謝水平，減少尿蛋白，保護(hù)腎小管，延緩腎臟損傷進(jìn)展。2組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率均較低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示加用中藥治療安全。

綜上所述，健脾補(bǔ)腎膏方聯(lián)合厄貝沙坦片治療脾腎氣虛兼血瘀型DN Ⅲ期患者治療效果顯著，可緩解患者的臨床癥狀，改善糖脂代謝，降低腎小管標(biāo)志蛋白水平，延緩DN的進(jìn)展。但健脾補(bǔ)腎膏方治療DN的靶點(diǎn)及機(jī)制尚不明確，同時(shí)腎小管損傷的標(biāo)志物多反映腎臟近曲小管的功能，仍需要尋找更為全面的指標(biāo)，為健脾補(bǔ)腎膏方治療早期DN提供更充足的理論依據(jù)。目前該研究仍在進(jìn)一步試驗(yàn)中，以期獲得更為全面客觀的數(shù)據(jù)支持。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。