針刺十三鬼穴治療圍絕經(jīng)期失眠療效觀察

劉 丹，張亭玉，張藝馨，李嘉亮，姚 莉，肖海濤

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150036；2. 黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150036； 3. 綏化市中醫(yī)醫(yī)院，黑龍江 綏化 152000)

圍絕經(jīng)期失眠是指婦女在絕經(jīng)前后出現(xiàn)的睡眠障礙，常表現(xiàn)為入睡困難、多夢易醒，其患病率可達33%～51%[1-2]。研究顯示，處于該期的大部分失眠女性與無失眠女性相比，行為和情緒缺乏一致性和穩(wěn)定性，抗壓能力明顯下降，并存在多種軀體不適以及抑郁、強迫等負情緒，給其工作生活造成諸多不良影響[3-4]，因此圍絕經(jīng)期婦女的失眠問題應(yīng)受到更多的重視。中醫(yī)將失眠歸屬于“神志病”的范疇，認為該病主要由陽盛陰衰、陰陽失交、心神受擾或失養(yǎng)所致。十三鬼穴是中國古代醫(yī)家經(jīng)過反復(fù)臨床探索總結(jié)出來的治神要穴處方，在調(diào)理氣血、平衡陰陽方面有著獨特的優(yōu)勢。本研究探討了十三鬼穴治療圍絕經(jīng)期失眠患者的療效，以期為該病的治療提供新的思路。

1 資料與方法

1.1診斷標準 參照《婦產(chǎn)科學》[5]和《中國精神障礙分類與診斷標準》[6]中對“圍絕經(jīng)期綜合征”及“失眠”的診斷標準制定圍絕經(jīng)期失眠的診斷標準：①發(fā)病年齡在45～55歲；②具有典型的月經(jīng)周期紊亂、經(jīng)期不一、經(jīng)量不定、情緒不穩(wěn)、烘熱汗出、潮熱、面紅等癥狀；③患者入睡困難、入睡后易醒、多夢、早醒、醒后難以入睡，白天感到疲累不適，影響患者正常生活及工作，上述癥狀1周內(nèi)發(fā)生次數(shù)大于3次，且病程大于1個月；④經(jīng)相關(guān)各系統(tǒng)及實驗室檢查，未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性疾病。

1.2納入標準 ①符合上述圍絕經(jīng)期失眠的診斷標準；②就診時匹匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評分>7分；③就診前未采取過任何鎮(zhèn)靜催眠類藥物治療；④已了解本研究實施方法及目的，自愿配合醫(yī)囑進行各項治療并簽訂知情同意書。

1.3排除標準 ①患有腫瘤或其他器質(zhì)性疾病者；②患有凝血機制障礙或出血性疾病者；③人工絕經(jīng)者；④處于哺乳期或妊娠期者；⑤意識不清、精神障礙或理解能力有障礙者；⑥因疼痛、手術(shù)等其他疾病繼發(fā)失眠者；⑦易過敏體質(zhì)、懼針、暈針者。

1.4剔除標準 ①納入后未按照規(guī)定方案完成治療，或治療過程中口服鎮(zhèn)靜催眠類藥物，影響療效判定者；②試驗過程中，由于不可抗力因素或產(chǎn)生不良反應(yīng)導(dǎo)致無法繼續(xù)完成本試驗者。

1.5一般資料 納入2020年10月—2021年7月就診于黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院針灸科門診的圍絕經(jīng)期失眠患者60例，采用隨機數(shù)字表法分為2組：觀察組30例，年齡(49.2±2.6)歲，病程(9.00±2.85)個月；對照組30例，年齡(49.0±2.2)歲，病程(10.03±3.27)個月。2組患者年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學要求。

1.6治療方法

1.6.1觀察組 參照“孫真人十三鬼穴”[7]選穴：人中(鬼宮)、頰車(鬼床)、承漿(鬼市)、海泉(鬼封)、上星(鬼堂)、風府(鬼枕)、少商(鬼信)、大陵(鬼心)、勞宮(鬼窟)、曲池(鬼腿)、申脈(鬼路)、隱白(鬼壘)，考慮臨床實際操作不便，予以剔除鬼藏會陰穴。操作：患者取坐位，充分暴露針刺部位，針刺局部皮膚消毒后，選用0.25 mm×40 mm的華佗牌針灸針，對所選腧穴依次按照從上至下、從右至左的順序進行施針，單穴單取，雙側(cè)腧穴選取雙側(cè)。其中海泉穴位于舌下，針刺時囑患者卷舌，于舌下系帶正中點刺，不留針，其余腧穴針刺得氣后，采用平補平瀉行針手法，行針1 min，留針40 min，出針后按壓針孔1 min，防止出血或血腫。每日針灸1次，每周6次，治療3周。

1.6.2對照組 參照《針灸學》[8]中不寐及郁證的選穴：百會、神門、三陰交、申脈、照海、安眠、心俞、太溪、太沖。操作：患者取坐位，針刺得氣后，申脈、太沖行瀉法，照海、太溪行補法，余穴均平補平瀉。每日針灸1次，每周6次，治療3周。

1.7觀察指標 ①治療前后進行PSQI評分評估2組患者睡眠狀況，該量表包括睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙6個維度，每個維度為0～3分，總分越高表示睡眠質(zhì)量越差[9]。②治療前后對2組患者進行圍絕經(jīng)期綜合征的中醫(yī)癥狀評分，癥狀包括失眠多夢、心悸胸悶、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、潮熱汗出、煩躁不安、抑郁不暢，按無癥狀、輕度癥狀、中度癥狀、重度癥狀分別記為0分、1分、2分、3分，總分0～21分，分數(shù)越高表示圍絕經(jīng)期綜合征癥狀越重[10]。③參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[10]中失眠的療效評定標準，結(jié)合PSQI總分減分率，評價2組患者治療后失眠情況?；救阂归g睡眠在6 h以上或睡眠時間恢復(fù)正常，睡眠深沉，醒后精力充沛，PSQI總分減分率≥95%；顯效：睡眠明顯好轉(zhuǎn)，睡眠時間增加3 h以上，睡眠深度增加，70%≤PSQI總分減分率<95%；有效：癥狀減輕，睡眠時間較前增加不足3 h，30%≤PSQI總分減分率<70%；無效：失眠無明顯改善或反加重，PSQI總分減分率<30%。PSQI總分減分率(%)(尼莫地平法)=(治療前總分-治療后總分)/治療前總分×100%；總有效率(%)=(基本痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.8統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計分析處理。計數(shù)資料用例(%)表示，組間比較采用2檢驗，級資料采用秩和檢驗；符合正態(tài)分布和方差齊的計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗。不符合正態(tài)分布的計量資料以用中位數(shù)和第25，75百分位數(shù)[M(P25，P75)]表示，組間比較采用兩獨立樣非參數(shù)檢驗，組內(nèi)比較采用兩配對樣本非參數(shù)檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后PSQI評分比較 治療前2組PSQI各維度評分及總分比較差異均統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。治療后2組PSQI各維度評分及總分均較同組治療前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組PSQI各維度評分及總分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組圍絕經(jīng)期失眠患者治療前后PSQI評分比較[M(P25，P75)，分]

2.22組治療前后圍絕經(jīng)期中醫(yī)癥狀評分比較 治療前2組中醫(yī)癥狀評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后2組中醫(yī)癥狀評分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組圍絕經(jīng)期失眠患者治療前后圍絕經(jīng)期中醫(yī)癥狀評分比較分)

2.32組臨床療效比較 觀察組總有效率為93.3%，對照組總有效率為83.3%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組圍絕經(jīng)期失眠患者治療3周后臨床療效比較 例(%)

3 討 論

圍絕經(jīng)期是女性一生中必經(jīng)的重要轉(zhuǎn)折點，此期間婦女的身心更易受到生理功能衰退以及社會環(huán)境等諸多內(nèi)外因素的影響而出現(xiàn)一系列綜合癥狀，從而給生活造成嚴重困擾，圍絕經(jīng)期失眠正是多數(shù)婦女面臨的主要健康問題之一[12-13]。然而大多數(shù)女性對圍絕經(jīng)期失眠的認知和防治意識不高，主動就診率低，病重不得已才就醫(yī)者約占76.47%[3]。目前較為統(tǒng)一的觀點認為圍絕經(jīng)期失眠的發(fā)生主要由卵巢功能逐漸衰退，雌激素分泌水平下降以及垂體促性腺激素增多而引起[14-15]。女性體內(nèi)的雌激素水平在快速降低的狀態(tài)下，進入睡眠的時間將延長且睡眠質(zhì)量會逐漸變差[16]，同時可出現(xiàn)胸悶心悸、潮熱汗出、煩躁抑郁等一系列癥狀[17]，加重睡眠障礙。圍絕經(jīng)期失眠的現(xiàn)代醫(yī)學治療仍局限于雌激素替代療法[18]以及苯巴比妥類、苯二氮類等鎮(zhèn)靜催眠藥物[19]，近年來中醫(yī)治療圍絕經(jīng)期失眠呈現(xiàn)了形式多元化、不良反應(yīng)少、可緩解伴隨癥狀等多種獨特優(yōu)勢[20]，針灸便是其中治療方法之一。

中醫(yī)認為圍絕經(jīng)期是婦女經(jīng)過了經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳后“腎氣由盛漸衰”的生理階段，此階段沖任脈虛，精血日趨不足?！夺t(yī)效秘傳·不得眠》云：“夜以陰為主，陰氣盛則目閉而安臥，若陰虛為陽所勝，則終夜煩擾而不得眠也?！薄毒霸廊珪げ幻隆氛J為“真陰精血不足，陰陽不交，而神有不安其室耳”“神不安則不寐”?？梢妵^經(jīng)期失眠究其根本為腎水虧乏而不能上濟于心，心陽獨亢，神明受擾而失于寧謐，故病發(fā)。因此，在臨床當以補腎寧心安神、調(diào)理臟腑陰陽為其基本治則。

十三鬼穴又稱“鬼門十三針”，相傳始出于扁鵲，而后經(jīng)過歷代醫(yī)家的不斷調(diào)整完善，尤以孫思邈整理為著，演變?yōu)槿缃癯Ｓ玫摹皩O真人十三鬼穴”。其組方腧穴多分布于任督二脈以及四肢遠端，具有協(xié)調(diào)陰陽、調(diào)暢情志、醒腦開竅等功效[21]，主治癲狂、夢魘、癔病、百合病、郁病等精神情志類疾病[22]，對失眠亦具有良好療效[23-25]。鬼穴組方中，鬼宮人中、鬼堂上星、鬼枕風府均為督脈穴，鬼市承漿為任脈穴，《外經(jīng)微言·任督死生篇》有言：“腎之氣必假于任督，二經(jīng)氣閉，則腎氣塞矣。女不受妊，男不射精，人道絕矣?！比蚊}由陰行陰，督脈由陰行陽，貫心絡(luò)腎，任督二脈陰陽交互，既能夠充養(yǎng)圍絕經(jīng)期虛損之精血沖任，還可滋腎寧心安神，使得心腎交泰，陰平陽秘。任督二脈同沖脈素有“一源三岐”之稱，其生理功能正常有賴于腎亦可充養(yǎng)腎精[26]，任督同調(diào)，能夠調(diào)整圍絕經(jīng)期女性的外周血性激素水平，從而改善臨床相關(guān)癥狀[27]。海泉穴名曰“鬼封”，位于舌下中縫處，作為鬼穴中唯一一個經(jīng)外奇穴，亦是任督二脈交會之處，維持著人體陰陽脈氣的相對平衡，開竅醒神。所謂神安則寐，鬼心大陵、鬼窟勞宮分別為手厥陰心包經(jīng)原穴、滎穴，二穴與上星相配，可平亢盛之心陽，具有清心寧神之良效。鬼路申脈通于陽蹺脈，針刺可引陽入陰、通調(diào)陰陽而司目之開闔，使得“晝精夜瞑”。《醫(yī)宗必讀》有云：“先天之本在腎，腎應(yīng)北方之水，水為天一之源，后天之本在脾?！逼⑽缸鳛闅庋?、后天之本，可充養(yǎng)腎精，濡養(yǎng)臟腑百脈，同時神也依托血氣而存。李艷教授認為，若脾胃氣血化生乏力，可致“越想越難睡”“越想越清醒”的“虛性亢奮”之身體狀態(tài)，延長失眠的病程且易合并焦慮抑郁等情志疾病[28]。十三鬼穴之鬼壘隱白、鬼床頰車分別為脾、胃經(jīng)腧穴，加之鬼信少商、鬼腿曲池調(diào)暢臟腑氣機，氣血調(diào)和則神有所養(yǎng)。諸穴相配，補瀉疏調(diào)有度，心腎相濟，共同維系氣血陰陽平衡協(xié)調(diào)，神明往來而不妄作，故寐調(diào)神安。

本研究結(jié)果顯示，2組的針刺方案均可改善患者的睡眠情況和圍絕經(jīng)期綜合癥狀，但十三鬼穴針刺方案療效更佳，窺其獨特之處，應(yīng)在于“平調(diào)”陰陽之妙。陰陽平衡是人正常睡眠的基礎(chǔ)，在神安的狀態(tài)下，陰陽之氣有規(guī)律地自然轉(zhuǎn)化，則寤寐正常。血為陰，氣為陽，鬼穴組方中手太陰肺經(jīng)、足太陰脾經(jīng)屬于少血多氣之經(jīng)；足太陽膀胱經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)屬于多血少氣之經(jīng)；手陽明大腸經(jīng)、足陽明胃經(jīng)屬于多血多氣之經(jīng)，故鬼穴在六經(jīng)陰陽的分屬上恰好對等，加之“陽脈之海”的督脈和“陰脈之?！钡娜蚊}，亦是一陰一陽。鬼穴調(diào)整陰陽之妙還在于其組方中重視井穴的作用，這也是其治療效果優(yōu)于常規(guī)針刺的原因之一。井穴作為經(jīng)絡(luò)之根結(jié)，陰陽經(jīng)氣源頭的交接地，選用手足太陰經(jīng)之井穴——少商與隱白，不僅可以使表里陰陽相交以促進全身的陰陽平衡，同時暢達全身臟腑氣機，開竅醒神。因此諸穴共同作用使得陰陽相互貫通平衡，從而改善圍絕經(jīng)期女性陽不入陰、陰陽失交的生理狀態(tài)，緩解其臨床癥狀，這也為十三鬼穴應(yīng)用于圍絕經(jīng)期綜合征及其他女性疾病的治療提供了潛在的契機。本研究僅觀察了十三鬼穴治療圍絕經(jīng)期失眠患者臨床癥狀改善狀況，未來將擴大樣本量，針對神經(jīng)遞質(zhì)、激素水平等進一步探討十三鬼穴治療圍絕經(jīng)期失眠的作用機制，加以隨訪觀察其遠期療效，為該方案的應(yīng)用提供更有力的依據(jù)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。