成分輸血對(duì)產(chǎn)科DIC患者臨床效果及凝血功能的影響

張?bào)?林小蘭 李麗紅

彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）屬于臨床常見血液系統(tǒng)循環(huán)衰竭性疾病。分娩中后期并發(fā)羊水栓塞、胎盤早剝、先兆子癇的產(chǎn)婦自身內(nèi)分泌、微循環(huán)紊亂情況較嚴(yán)重，其出現(xiàn)DIC的可能性較大[1-2]。此類患者一旦發(fā)病易出現(xiàn)局部出血、缺血性休克等癥狀，此時(shí)患者體內(nèi)凝血因子消耗量劇增，該過程加速纖維蛋白溶解速率，進(jìn)而引發(fā)微循環(huán)衰竭[3]。鑒于產(chǎn)科DIC患者自體血液系統(tǒng)功能會(huì)影響母嬰身體狀況，需及時(shí)糾正缺血性休克并迅速補(bǔ)充血容量以保證母嬰健康[4]。全血輸血為臨床補(bǔ)充血容量的常用措施，由于大量輸注全血未綜合考慮原有血小板活化情況，因此患者因全血輸注而出現(xiàn)血小板過度稀釋的現(xiàn)象。與全血輸血相比，成分輸血能夠考慮到患者實(shí)際輸血需求，利用物理或化學(xué)血樣制備方法提取純度較高的血液成分[5]。基于以上說法，本研究就成分輸血對(duì)產(chǎn)科DIC患者病情控制效果、凝血功能的影響進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2019年1月-2021年8月龍巖市第二醫(yī)院接收的84例DIC患者臨床診療資料進(jìn)行回顧性分析，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合文獻(xiàn)[6]彌散性血管內(nèi)凝血診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2012年版）中關(guān)于DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可見自發(fā)性黏膜或穿刺部位出血、微血管栓塞等典型征象。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）已知先天性凝血系統(tǒng)功能障礙；（2）合并脾臟功能亢進(jìn)、血小板減少性紫癜或其他導(dǎo)致血小板異常變化的疾?。唬?）腫瘤。依據(jù)其采用的輸血方式作為分組標(biāo)準(zhǔn)，將采取全血輸血的42例患者納入對(duì)照組，將采用成分輸血的42例患者納入觀察組。對(duì)照組年齡 23～39歲，平 均（29.16±3.08） 歲；孕次0～3次，平均（1.44±0.57）次；孕周36～42周，平均（39.21±0.62）周；DIC發(fā)病時(shí)間段：2例于產(chǎn)前發(fā)病，40例于產(chǎn)程內(nèi)、剖宮產(chǎn)分娩中或產(chǎn)后發(fā)病。觀察組年齡22～39歲，平均（29.08±3.47）歲；孕次0～4次，平均（1.46±0.62）次；孕周37～42周，平均（39.36±0.74）周；DIC發(fā)病時(shí)間段：3例于產(chǎn)前發(fā)病，39例于產(chǎn)程內(nèi)、剖宮產(chǎn)分娩中或產(chǎn)后發(fā)病。組間年齡、孕次、孕周、DIC發(fā)病時(shí)間段差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已審核批準(zhǔn)此次研究。

1.2 輸血方法

兩組出現(xiàn)分娩前兆時(shí)根據(jù)產(chǎn)婦身體狀況合理選擇分娩方式，送檢血樣進(jìn)行DIC篩查。篩查前先維持低劑量肝素（25～30 mg）靜脈滴注抗凝，后根據(jù)患者DIC篩查及凝血功能檢測(cè)結(jié)果對(duì)患者肝素靜脈滴注劑量、滴注速率等進(jìn)行調(diào)節(jié)以順應(yīng)其血氧代謝現(xiàn)狀，同時(shí)配合吸氧、晶體補(bǔ)充等措施維持患者水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡。

對(duì)照組采用全血輸血，輸血速度視實(shí)際情況盡量控制在200 ml/h左右，輸血期間予以血常規(guī)、凝血四項(xiàng)[凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FIB）]動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，若患者輸血治療無效，出血無法控制，及時(shí)予以手術(shù)止血，根據(jù)實(shí)際情況可進(jìn)行子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)、子宮全切或次全切等，以保證患者生命。

觀察組采用成分輸血，對(duì)機(jī)體攜氧能力減退患者予以懸浮紅細(xì)胞補(bǔ)充，同時(shí)輸注新鮮冰凍血漿，首次新鮮冰凍血漿輸注量10～15 ml/kg，維持量5～10 ml/kg；對(duì)出現(xiàn)低溫、活動(dòng)性出血不止者按照1 U/kg的標(biāo)準(zhǔn)予以冷沉淀輸注；根據(jù)動(dòng)態(tài)血小板（PLT）監(jiān)測(cè)結(jié)果測(cè)定患者血小板計(jì)數(shù)（BPC），對(duì)BPC＜50×109/L者按照10 U/kg的標(biāo)準(zhǔn)予以機(jī)采血小板輸注。輸血期間動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)措施同對(duì)照組、輸血治療無效時(shí)，處理方法同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組DIC患者治療效果，包括搶救成功率、新生兒死亡率、子宮切除率（子宮全切和次全切）。（2）分別于輸血前 30 min、輸血后 3 h收集兩組外周靜脈血3～5 ml用于凝血功能相關(guān)指標(biāo)[血漿組織因子（TF）、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物（TAT）、PT、APTT]水平檢測(cè)，將血樣經(jīng)枸櫞酸抗凝且在室溫下離心（3 000 r/min，10 min）后進(jìn)行各項(xiàng)檢測(cè)，其中TF水平采用全自動(dòng)酶聯(lián)分析儀（美國(guó)伯騰儀器有限公司，ELx800）以酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測(cè)，TAT水平采用全自動(dòng)免疫分析儀（日本Sysmex株式會(huì)社，HISCL-800）以化學(xué)發(fā)光免疫分析法進(jìn)行檢測(cè)，PT及APTT水平采用全自動(dòng)凝血分析儀（美國(guó)儀器實(shí)驗(yàn)室公司，ACL TOP700）以凝固法進(jìn)行檢測(cè)。（3）記錄患者輸血期間不良反應(yīng)（休克、皮疹、非溶血性發(fā)熱或寒戰(zhàn)）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)此次研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，若檢驗(yàn)結(jié)果P＜0.05，則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組DIC患者治療效果比較

觀察組患者搶救成功率高于對(duì)照組，子宮切除率低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組新生兒死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組DIC治療效果比較[例（%）]

2.2 兩組凝血功能改善情況

輸血前，兩組TF、TAT、PT、APTT水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；輸血后3 h，觀察組TF、TAT、PT、APTT水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組凝血功能改善情況（±s）

表2 兩組凝血功能改善情況（±s）

組別 時(shí)間 TF（μg/L） TAT（μg/L） PT（s） APTT（s）對(duì)照組（n=42） 輸血前 271.30±31.64 3.25±0.67 17.48±4.51 29.50±3.66輸血后 3 h 246.94±35.16 2.38±0.79 14.37±2.05 25.52±2.17 t值 1.460 2.045 2.581 2.126 P值 0.195 0.044 0.031 0.040觀察組（n=42） 輸血前 274.90±30.51 3.21±0.74 17.56±4.39 29.14±3.54輸血后 3 h 197.60±34.31 1.30±0.39 12.10±2.01 22.50±3.08 t值 4.799 5.059 4.630 4.076 P值 0.005 0.002 0.007 0.014輸血前組間t值 0.218 0.113 0.034 0.194輸血前組間P值 0.501 0.691 0.950 0.526輸血后3 h組間t值 2.744 4.808 2.155 2.572輸血后3 h組間P值 0.029 0.004 0.039 0.032

2.3 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較

觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為4.76%，低于對(duì)照組的23.81%（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

DIC被認(rèn)為是凝血活化、全身多部位微血管血栓形成等多種病理過程的中間環(huán)節(jié)，隨著DIC發(fā)病導(dǎo)致纖維蛋白沉積、血栓、繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)激活等癥狀的不斷加重，機(jī)體血小板、凝血因子代謝失衡情況會(huì)持續(xù)加重，導(dǎo)致患者繼發(fā)凝血障礙[7]。由于孕婦處于正常妊娠狀態(tài)時(shí)機(jī)體已自動(dòng)激活凝血機(jī)制以防止分娩時(shí)失血過多，加上分娩因素對(duì)組織纖溶酶原活性、抗凝功能的影響，其產(chǎn)程內(nèi)并發(fā)DIC的可能性較大。為及時(shí)控制DIC病癥發(fā)展對(duì)產(chǎn)婦纖維蛋白聚合的抑制，有效避免凝血因子過度消耗，應(yīng)針對(duì)產(chǎn)婦凝血功能修復(fù)需要，采取恰當(dāng)?shù)难萘垦a(bǔ)充及其他基礎(chǔ)治療以合理糾正凝血、纖溶功能紊亂情況[8]。

本研究中，觀察組凝血功能改善情況優(yōu)于對(duì)照組，提示成分輸血在改善DIC患者凝血功能方面與全血輸血相比優(yōu)勢(shì)較顯著。妊娠期孕婦血漿纖維蛋白濃度會(huì)受到分娩因素影響而出現(xiàn)較大波動(dòng)，尤其中后期產(chǎn)婦纖溶酶活性多因前期凝血機(jī)制啟動(dòng)而大量消耗，該情況導(dǎo)致產(chǎn)婦體內(nèi)纖維蛋白原降解產(chǎn)物沉積，進(jìn)而誘發(fā)微血管栓塞、纖溶受抑等癥狀[9]。全血輸血多采用未加工的血漿以補(bǔ)充血容量，此類血液輸注入體內(nèi)并未有效替代丟失血液且難以和原有血液成分中的白細(xì)胞抗體達(dá)成良好融合，大量輸注全血反而可能增加機(jī)體血液轉(zhuǎn)運(yùn)負(fù)擔(dān)[10]。成分輸血可彌補(bǔ)全血輸血在針對(duì)性補(bǔ)充血液成分方面的不足，基于患者氧合、凝血、擴(kuò)容方面的需求予以新鮮冷凍血漿、冷沉淀等血液成分輸注。體溫難以復(fù)常者應(yīng)用冷沉淀輸注，可利用纖維結(jié)合蛋白、血漿蛋白等多種蛋白質(zhì)激活內(nèi)源性凝血途徑，同時(shí)加速血小板黏附。與普通冰凍血漿相比，新鮮冷凍血漿在凝血因子、抗凝蛋白活性維持方面較具優(yōu)勢(shì)[11]；對(duì)DIC予以適量新鮮冷凍血漿輸注，可利用此類血液成分所含血管性血友病因子（vWF）多聚體裂解蛋白酶抑制血栓性血小板減少性紫癜（TTP）的形成與發(fā)展。在根據(jù)實(shí)際情況輸注各類血液成分的影響下，DIC患者凝血-抗凝-纖溶系統(tǒng)功能動(dòng)態(tài)平衡得以維持，凝血功能自然得以改善。

在成分輸血中白細(xì)胞抗體與原有白細(xì)胞相溶后，有效阻斷受損白細(xì)胞所引發(fā)的內(nèi)源性致熱源釋放通路，抑制全血輸注中不同抗原型白細(xì)胞與機(jī)體白細(xì)胞抗原相互作用所致抗原抗體反應(yīng)的形成，由此減少非溶血性發(fā)熱或寒戰(zhàn)、休克等不良反應(yīng)的發(fā)生。成分輸血在保證患者輸血安全性的同時(shí)達(dá)到合理補(bǔ)充血容量的效果，配合肝素可防止凝血因子持續(xù)消耗，糾正機(jī)體血小板、凝血因子代謝失衡，有效緩解DIC癥狀[12]。由本研究結(jié)果可知，觀察組治療效果、輸血安全性均優(yōu)于對(duì)照組，能夠說明成分輸血在產(chǎn)科DIC治療中有顯著作用。

綜上所述，成分輸血對(duì)產(chǎn)科DIC患者治療的效果及凝血功能的改善相較于全血輸血均有積極影響。