中醫(yī)治療無排卵性異常子宮出血的診療進展

劉媛 王翠霞

無排卵性異常子宮出血青春期與絕經(jīng)過渡期的女性較常見[1]，育齡期女性相對較少。臨床常表現(xiàn)為月經(jīng)周期、經(jīng)期及出血量的異常。其主要原因是下丘腦-垂體-卵巢軸（H-P-O軸）的異常，且排除生殖器官的器質性病變。由于現(xiàn)代外界因素及不良生活方式等因素的影響，此病的發(fā)病率逐漸升高。激素及手術治療是目前西醫(yī)主要的治療方法。激素治療雖有一定的效果，但有一定的副作用（如體重增加等）且難以治愈[2-4]。而手術治療存在一定的風險，且患者依從性較差。因此探究本病復發(fā)率低且效果更好的治療措施，已經(jīng)成為現(xiàn)代婦科醫(yī)家最關心的課題。無排卵性異常子宮出血屬于中醫(yī)“崩漏”的范疇。崩漏表現(xiàn)與其相同，均為月經(jīng)周期、經(jīng)期及經(jīng)量的異常，若來勢急，血量暴下者為崩；來勢緩，量少淋漓者為漏。二者雖出血量不同，卻可以發(fā)生相互間的轉化并且交替出現(xiàn)，彼此的病因病機亦基本相同遂被統(tǒng)稱為崩漏。近年來眾多的臨床研究報道顯示出中醫(yī)治療本病效果好且復發(fā)率較低，容易被患者接受。故本文對中醫(yī)治療此病予以總結。

1 病因病機

中醫(yī)認為崩漏的病因為腎-天癸-沖任-胞宮軸導致的。病位在胞宮胞脈，源于沖任。將前人理論歸納起來，基本病機就是沖任損傷、經(jīng)血失約、子宮藏泄失常。其發(fā)病原因離不開虛、熱、瘀這三個方面。但究其病因并不是單一存在的，歷代醫(yī)家也是眾說紛紜，各執(zhí)己見。但病情發(fā)展通常是多臟受累、氣血同病、因果相干?，F(xiàn)代醫(yī)家的總結如下。

1.1 腎虛

《傅青主女科·血崩》認為“經(jīng)水出諸腎”。于源源[5]通過查閱分析古今的文獻對崩漏（腎虛型）的治療情況，歸納總結出腎氣尚未充足或腎氣、天癸的逐漸衰竭是導致腎虛型崩漏的主要原因。

1.2 脾虛

脾為后天之本，氣血生化之源，遂經(jīng)血的充盈仰賴脾胃的滋養(yǎng)。若脾氣受損，脾虛下陷，統(tǒng)攝無權，沖任不固，終成脾虛崩漏之疾。李皎[6]認為婦女脾虛無權統(tǒng)攝，且沖任不固，最終導致了經(jīng)血與周期的異常，遂發(fā)展成為崩漏。

1.3 血瘀

王學梅等[7]通過查閱文獻古籍，總結出崩漏無論是淋漓不斷還是暴下不止，均為瘀血所導致。且瘀血亦會導致崩漏的反復發(fā)作，認為瘀血是崩漏的病因與繼發(fā)病因，因果相互交錯，終致反復的陰道出血。

1.4 血熱

血熱妄行，郁怒傷肝，經(jīng)血失固，而致崩漏。楊丹丹[8]總結陰虛內熱，日久則必然加劇真陰的耗損；陽盛血熱，也亦耗傷真陰；人體情志方面影響，肝氣郁結日久而化熱；濕熱之邪侵襲人體，在人體中停留日久化熱。以上都是引起血熱的誘因，損傷沖任二脈，經(jīng)血失于固攝，最終導致崩漏。

1.5 其他

湯茜[9]認為可能導致崩漏的往往不是單一的因素。比方人的情志過于激動，過分惱怒而容易引動人的肝火，肝不足以藏其氣血，使得沖任二脈蓄溢肝血失權，導致女性崩漏的異常發(fā)生。

2 中醫(yī)內治法

2.1 分期論治

文獻[10]報道李光榮教授認為崩漏應該分為出血期與血止期。出血期治療上以補腎固沖為主，兼滋陰清熱、化瘀止血，臨證治療自擬“止崩湯”。方藥組成為：甘草、續(xù)斷、仙鶴草、蒲黃、生地黃、黃芪、白術、北柴胡、陳皮、紫草、蓮房炭、益母草、黨參、茜草、山茱萸?？v觀全方，氣與血兼顧，升降相因，補腎不留瘀，逐瘀不傷正，沖任得固，則經(jīng)血自無妄出之虞。血止后重視補腎兼調肝脾，調周期以復舊。若患者夾瘀且經(jīng)量較多者可加蒲黃、五靈脂以化瘀止血調經(jīng)。若育齡女性有妊娠要求，可同時合用五子衍宗丸以促進卵泡的生長發(fā)育，納差者加陳皮、神曲以健脾消食和胃。經(jīng)前期陽長陰消，腎中陽氣逐漸充盈，治療上應顧護陽氣，助陽長之勢，腎之陰陽并補，方用歸芍地黃湯合二仙湯加減。

王玉貞[11]認為青春期無排卵性異常子宮出血病位主要與肝、脾、腎相關，其中以滋養(yǎng)肝腎為主。出血期滋養(yǎng)肝腎之余固氣攝血，同時注重調暢肝氣，方藥組成為：黨參、山藥、生地黃各18 g，桑寄生、續(xù)斷、白芍各15 g，制首烏、仙鶴草各30 g，甘草9 g，白術 12 g，煅牡蠣 24 g。治療青春期功血 41例，最后的總有效率為100%。

文獻[12]中國醫(yī)大師夏桂成在“急則治標，緩則治本”原則的指導下提出：急則塞流，不唯止血。若出血時間較長，應考慮夾有血瘀，需要止血化瘀，選方用加味失笑散（藥用益母草、炒當歸、制香附、炒蒲黃、五靈脂、赤芍），用于瘀阻沖任，新血難歸之月經(jīng)淋漓不盡；偏陰血虛者，則需滋陰養(yǎng)血止血，補益肝腎，在原方基礎上加減應用二至地黃湯，具有補而不滯、滋而不膩、止血而不留瘀之效。強調血止后應根據(jù)女性月經(jīng)周期氣血陰陽轉化理論調周期而復舊。

2.2 辨證論治

文獻[13]報道韓延華教授認為崩漏為外感寒熱之邪所致瘀血而成，治療應以逐瘀止血、散寒溫經(jīng)為主。方藥由《金匱要略》中溫經(jīng)湯和失笑散組成加減。溫經(jīng)湯之意以驅寒溫通，失笑散增強祛瘀之力；尤伴有痛經(jīng)者，此方還具良好的行氣止痛之功，可謂一舉兩得。韓教授在用藥時，多將原方各藥倍量，其中溫通行氣藥用量比重較大，補益藥次之；然沒藥、赤芍等活血力量較強者反減量，防止患者氣血兩虛不耐攻伐。若瘀血不甚，又不伴痛經(jīng)者，則可去蒲黃、五靈脂而取溫經(jīng)湯之意，重在溫經(jīng)散寒、調養(yǎng)氣血。少腹逐瘀湯適用瘀血較重者，而溫經(jīng)湯適用于寒邪較重者。若外感熱邪熱結血瘀，在加味桃紅四物湯基礎上加用炒黃芩、墨旱蓮以涼血泄熱、逐瘀止血。臨床療效顯著。

文獻[14]中陳自明將崩漏分為6型治療。證屬實邪、寒熱失調方用牡丹丸。方藥組成為椒目、葶藶子、細辛、虻蟲、吳茱萸、牡丹皮、厚樸與大黃等配伍，又有人參、當歸等，寒溫并用且兼以補虛，使邪去而崩漏自止。若為瘀血所致，先用五積散加醋煎輕去瘀血，后服順氣藥和靈脂散，使虛血去新血生。若為熱證，沖任不固致崩，方用小薊湯（小薊莖葉、白術、生地黃）合用金華散（丹皮、瞿麥、石膏）。若陽虛生寒、沖任不固，可用溫熱藥，如姜、附子等。若沖任經(jīng)虛且被風邪所傷而致崩，用單味藥祛風，如獨圣散、荊芥散、五靈脂散，風去則血止。若脾胃虛弱，沖任失固而致崩，方用補中益氣湯等。

2.3 按年齡階段治療

崩漏的治療，不僅以病因為本，還應根據(jù)不同的年齡階段相對側重臟腑治療。

青春期：張純等[15]分析各醫(yī)家的醫(yī)論與醫(yī)案，發(fā)現(xiàn)青春期崩漏以腎虛為主，尤以腎氣虛多見。孫晨等[16]治療青春期功血78例，并根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)分為腎陰虛、腎陽虛型。滋陰固腎、益氣養(yǎng)陰為腎陰虛的治療原則。方藥組成：棗皮、生地黃、藕節(jié)炭、甘草、枸杞子、香附、地榆炭、丹皮、旱蓮草、川牛膝、白芍、女貞子、（鹽）黃柏、地骨皮、菟絲子。補腎固本、益氣攝血為腎陽虛的治療原則。方藥組成：白芍、海螵蛸、黨參、熟地黃、杜仲、川斷、當歸、芡實、山藥、側柏葉炭、阿膠、炮姜、炙黃芪、艾葉炭。治療后總有效率為89.7%。

育齡期：育齡期調肝為主，兼顧補腎。肝藏血，主疏泄，女子月經(jīng)為肝血下注血海而成，疏泄失?？芍略陆?jīng)異常導致崩漏。而腎陰虧損，血海被虛火擾動，發(fā)為崩漏。閆和平等[17]認為育齡期崩漏病位之根本在肝腎，由肝郁腎虛、沖任不固導致。遂自擬調沖止崩湯治療育齡期功血68例，方藥組成為：白芍、仙鶴草、生地黃、當歸、三七粉（沖服）、芥穗炭、柴胡、棕櫚炭、山茱萸、牡丹皮、阿膠（烊化）、黃芪。臨床中隨癥加減包括：陰虛明顯者加用女貞子、旱蓮草、鱉甲、地榆炭；血瘀明顯者加茜草、蒲黃、五靈脂；腎陽虛明顯者加鹿角霜、海螵蛸等。治療總有效率為97.06%。文獻[18]于增瑞教授總結多年臨床經(jīng)驗認為崩漏病因復雜，肝郁、腎虛均可導致陰道不規(guī)則出血，故自擬疏肝滋腎固沖湯治療育齡期女性崩漏，通過臨床觀察102例患者發(fā)現(xiàn)痊愈率占74.51%。方中白芍、當歸、生地黃用以養(yǎng)血清肝；山萸肉、枸杞子補肝腎之陰；補骨脂、烏梅炭固澀下元；荊芥炭、地榆炭祛風涼血，其中荊芥炭有順肝之性，升發(fā)下疏的肝陽之氣，炒炭則加強止血固澀之功；白芍、烏梅、地榆炭酸苦，瀉肝之火，收斂肝陽。何首烏、續(xù)斷、山萸肉、白芍補肝腎，收斂止血；女貞子、墨旱蓮功用滋陰清熱、涼血止血；仙鶴草益氣止血；阿膠養(yǎng)血止血；柴胡疏肝解郁，香附為“血中氣藥”皆為理氣之要藥；益母草、生蒲黃、三七化瘀止血，且有提高子宮肌張力，促進子宮內膜脫落的作用，利于內膜排出；海螵蛸收斂止血，諸藥相合，共奏疏肝滋腎、固沖止血之效。

圍絕經(jīng)期：文獻[19]中康志媛教授認為圍絕經(jīng)期女性身體功能逐漸衰退，如黃帝內經(jīng)所言：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”。以腎虛為本，虛熱、血瘀為標。治療以急則治標，緩則治本為主。用藥為烏賊骨、茜草兩位藥。二者合用可以補肝腎之精血，增加肝腎封藏之功，固沖止血且不留瘀。緩則補腎以治本為重，且兼舒肝、健脾。用藥枸杞子、菟絲子、鹽補骨脂合用以陰陽雙補，且以陽為主，體現(xiàn)了陰中求陽、陽中求陰，以及香附、白芍、黃芪、白術健脾疏肝。

3 中醫(yī)外治法

3.1 單用針刺

人體的腧穴起著溝通內外經(jīng)絡與臟腑氣血的作用，外來邪氣匯聚于此。不同的疾病選取不同的經(jīng)絡腧穴。因此趙望[20]對崩漏（脾虛型）的針刺進行了研究，并收集75位患者病歷信息，總結出三陰交穴與關元穴的配伍可以起到協(xié)同增效的特點，功能性子宮出血的臨床應用可進一步推廣。周琨[21]針刺治療運動員崩漏30例。選穴以脾、胃及任脈穴為主。足三里穴、隱白穴、三陰交穴、脾俞穴、腎俞穴等為其主穴。效果顯著有效率100%。針刺治療以補益臟腑氣血，調理沖任為本。足三里穴與三陰交穴相配健脾益氣以統(tǒng)血，隱白穴為脾經(jīng)井穴，為治療崩漏常用有效穴。

3.2 針刺加艾灸

劉麗娟等[22]以艾灸（百會穴）結合針刺治療崩漏（氣不攝血型）30例。針刺：穴位有關元穴、三陰交穴、氣海穴、足三里穴、隱白穴。方法：每周3次，隔日一次針刺，每周1次艾灸百會穴，1個月為1個療程，一共治療3個療程，后隨訪3個月。治療總有效率為90.0%。百會穴，位于巔頂，為手足三陽經(jīng)與督脈交匯穴，灸百會穴使清陽升氣血行。隱白穴為脾經(jīng)井穴與起始穴，脾為氣血生化之源，針刺隱白穴有健脾調經(jīng)之意。三陰交穴與足三里穴健脾益氣以統(tǒng)血。關元穴與氣海穴為足三陰穴與任脈之匯，可調理沖任。遂此法可治療崩漏。

3.3 針刺加刺絡放血

張麗丹等[23]針刺結合腰骶部的刺絡放血，可以使崩漏的血止祛瘀，又可使新生之血得以歸經(jīng)，加快胞宮的瘀血排出，使患者小腹疼痛、血塊等癥狀能夠整體得到改善。因此治療血瘀型崩漏，刺絡放血與針刺相結合既能夠起到塞流的作用，又能夠發(fā)揮澄源復舊的功效。

3.4 針刺聯(lián)合艾灸與耳豆壓穴

文獻[24]中李淑云用耳豆壓穴配合針灸治療脾腎陽虛夾血瘀型崩漏。（1）耳穴處方：腎、卵巢、內分泌、子宮、脾、皮質下。（2）艾灸：雙側隱白穴。（3）針刺內關、足三里、三陰交、中脘、百會。經(jīng)過1 d的治療后陰道流血明顯減少，6 d后陰道流血停止，針灸繼續(xù)進行調理治療10 d后未再復發(fā)。隱白穴為脾之井穴，有健脾調經(jīng)止血之意，內關穴、足三里穴等穴有塞流澄源的功效。

4 內治法聯(lián)合外治法治療

曹娟等[25]采取口服四草湯加減（茜草、馬鞭草、益母草、鹿銜草）與針刺配合治療崩漏30例，療程1個月。針刺：中極穴、三陰交穴、太沖穴、腎俞穴、肝俞穴、脾俞穴、隱白穴、氣海穴，針刺前皮膚表面穴位酒精消毒，選用1寸針灸針，且行針并留針30 min，腎俞、肝俞、脾俞運用熱補手法，留針20 min。李玲玲等[26]將針灸與固沖調經(jīng)湯聯(lián)合起來治療崩漏53例。方藥組成為：生黃芪、煅牡蠣、山茱萸、煅龍骨、黨參、茜草、白芍藥、炒白術、五倍子。針灸：選取三陰交穴、子宮穴、氣海穴、腎俞穴等穴位，兩法合用，結果總有效率為96.23%。外治法安全，副作用少且操作簡單方便，內治法通過辨證論治予以相應的中藥方劑調節(jié)全身功能，兩種方法各有其獨特的優(yōu)勢且療效較好，兩者結合起來相輔相成，相得益彰，發(fā)揮中醫(yī)藥最大的優(yōu)勢。

無排卵性異常子宮出血為臨床常見疾病，且近年來發(fā)病趨勢逐漸增加，其中醫(yī)病因雖復雜，但也不外乎虛、熱、瘀三種。臨床中應辨明其病因，司外揣內，靈活治療。目前西醫(yī)治療此病多使用激素且有一定的副作用。中醫(yī)治療有獨特的優(yōu)勢且臨床效果好，減少了患者的不良反應。但是中醫(yī)藥治療也有自身的不足，如治療過程起效慢、療程較長并且缺乏統(tǒng)一的辨證分型與療效判定標準等。為了更好地傳承與發(fā)揚祖國醫(yī)學，應逐漸改善不足，總結更加權威的治療經(jīng)驗，只有這樣才能將中醫(yī)繼續(xù)發(fā)揚光大。