基于正虛積損理論探討肺血栓栓塞癥診治思路＊

陳威 張明昌 石以石則 葛正行

肺血栓栓塞癥（PTE）是來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈及其分支所導(dǎo)致的以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和生理病理特征的疾病[1]。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、暈厥、煩躁驚恐、發(fā)熱、咳嗽、咯血、休克甚至猝死等，癥狀多樣，缺乏特異性，故容易漏診、誤診[2]。PTE具有高患病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率、高病死率和高疾病經(jīng)濟負擔的特點，已成為重大的健康問題，嚴重威脅人民生命健康安全[3]。根據(jù)PTE的臨床癥狀不同，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“喘證”“胸痹”“心衰”“厥證”等范疇。中醫(yī)對PTE認識不一，病機或為痰瘀互阻，或為氣虛血瘀[4]。有學(xué)者認為，陽氣虧虛貫穿PTE病程始終，初期以心肺腎虛多見，而在末期濁陰上犯是重要的病理因素[5]。另有學(xué)者認為肺氣郁結(jié)、痰凝瘀血、痹阻脈絡(luò)為基本病理過程[6]。因此，PTE治療常以溫陽化痰消瘀為主[7]。在臨證基礎(chǔ)上，筆者結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論提出“正虛積損”是PTE的基本病機，認為虛證貫穿整個病程，因正虛而滯，痰瘀成積，損形傷氣。本文旨在通過從“正虛積損”角度探討PTE的中醫(yī)辨治，為臨床診治提供思路。

1 正虛積損理論的源流與發(fā)展

《內(nèi)經(jīng)》即有：“積之始生，得寒乃生，厥乃成積也”的記載，認為陰寒內(nèi)盛，滯澀經(jīng)脈，乃成有形之積[8]?！督饏T要略》曰“虛勞之人，陰陽傷損，血氣凝澀，不能宣通經(jīng)絡(luò)，故積聚于內(nèi)也?！碧岢鎏搫趦?nèi)傷為積聚始生的內(nèi)因[9]?！夺t(yī)宗必讀》曰：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之。”明確提出了正虛成積的觀點[10]。凡積聚日久，病邪侵凌，又能進一步損傷臟腑功能，推動由虛而損快速進展，故精元虧損與大積大聚常相并見[11]。孫一奎在《赤水玄珠》中提出：“虛是氣血不足，怯是不能任勞，損是五臟虧損，由虛至怯至損，皆自漸而深”，表明“損”是“虛”的發(fā)展結(jié)局，通常由正虛而積長期遷延所致[12]。李中梓根據(jù)元氣盛衰與邪氣輕重將積聚分為三期，指出：“初者，……任受攻；中者，任受且攻且補；末者，……則任受補”。歷代醫(yī)家攻實注重化痰祛瘀解毒，補虛注重益氣健脾固腎[13]。當代醫(yī)家對“正虛積聚”理論有所發(fā)揮，吳寶賢提出“氣虛毒損”，指出氣虛御邪無力，邪氣留滯成積，積久化毒傷正，使正愈損而邪愈盛，導(dǎo)致病情遷延[14]。

2 PTE病機演變

PTE常見于靜脈血流淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的患者，如創(chuàng)傷骨折術(shù)后長期臥床、中心靜脈置管、抗凝血酶缺乏、惡性腫瘤等[15]。多由先天稟賦不足，或后天勞傷久病所致，正虛是本病的發(fā)病基礎(chǔ)[16]。大量研究發(fā)現(xiàn)，本病陽微陰弦，證候分布以氣虛為主，兼夾痰瘀毒邪，臨床病性多屬虛實夾雜[5，17-18]。

筆者提出從“正虛積損”的基本病機變化論治PTE，概括了PTE“虛-積-損”逐步遞進的病理過程。虛為勞傷久病正氣虧虛，主要為心肺腎虛；積是在長期正氣虧虛的基礎(chǔ)上，氣虛而滯，痰濁內(nèi)生，瘀血阻絡(luò)，成有形之積；損為積久化毒閉絡(luò)，而致形氣損傷；三者累積遞進，使正氣漸虛而積損難復(fù)。詳察虛損所在，一者損其形，即肺絡(luò)、心竅；二者損其氣，即宗氣、元神。《景岳全書》曰：“凡虛損之由，……或先傷其氣，氣傷必及于精，或先傷其精，精傷必及于氣”，精即形，點明了虛損傷及形氣，形氣遞相損害的過程[19]。

綜上，筆者認為，PTE發(fā)病基礎(chǔ)為正虛，病理因素為痰、瘀、毒，病位在血絡(luò)，主要傷及肺絡(luò)、心竅、宗氣、元神，與心、肺、腎關(guān)系密切，與肝脾相關(guān)。初在正虛，由勞傷久病而肇始；末在積損，終至宗氣閉絕、心竅不通，神機失用。

2.1 氣虛陽微

《景岳全書》曰：“凡人氣血，尤源泉也，盛則流暢，少則壅塞，故氣血不虛則不滯，虛則無有不滯者?！敝该髁巳梭w氣血旦虛，則滯澀不暢，壅遏局部的特點[20]?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“陽化氣，陰成形?！标枤饩哂型苿?、溫煦、發(fā)散作用，陽虛生內(nèi)寒，則氣血凝澀，留滯成積[21]。先天稟賦不足，或后天勞傷久病，皆可傷及腎中元陽，使金水不能互生，致肺氣虧虛。氣虛而滯，陽虛寒凝，則氣血運行滯澀，易見喜靜臥床、肢軟乏力、氣短懶言等血栓形成高危表現(xiàn)。

2.2 痰瘀毒結(jié)

《雜病源流犀燭》曰：“壯盛之人，必無積聚。必其人正氣不足，邪氣留著，而后患此?！睔馓撽栁?，使氣血津液循行滯澀，津凝為痰，血停為瘀，痰瘀交阻成積，使心氣不利，脈道失暢，則深靜脈血栓形成[22]。積久化熱生毒，又能進一步阻滯氣血，使正邪交爭于局部，故見肢體腫脹、疼痛等癥。

2.3 陰極陽脫

《傷寒論》曰：“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也?！睔馓撽栁?，痰瘀成積，陰寒壅盛于血絡(luò)，進一步損形傷氣，使血栓栓子脫落，閉阻心竅，則陰極陽脫發(fā)為厥證，為急性PTE[23]。痰瘀閉阻肺絡(luò)，宗氣壅遏心胸，則呼吸困難、咳嗽、胸痛。脈絡(luò)被傷，血不循經(jīng)，則咯血。心竅被阻，神機失用，則煩躁驚恐、暈厥。陽浮于外，則發(fā)熱。陽脫氣竭，不能統(tǒng)血行血，則休克甚至猝死。

2.4 氣虛絡(luò)瘀

葉天士曰：“初病氣結(jié)在經(jīng)，久病血傷入絡(luò)?！睔馓撽栁?，痰瘀毒結(jié)日久入絡(luò)，使血絡(luò)瘀滯，宗氣不利；或陰極陽脫治療后，逆亂之氣已復(fù)，痰瘀之積未消，皆可使肺絡(luò)閉塞，發(fā)為慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）[24]。此時痰瘀久積，使心肺功能受損，故患者常見呼吸困難、乏力、運動耐力下降、下肢水腫等癥。

3 正虛積損理論在PTE治療中的應(yīng)用

PTE發(fā)病責之心肺腎虛損，兼有痰瘀毒邪積痼于內(nèi)，基本病機為正虛積損，故治療當溫陽益氣、除積救損。

PTE初起正虛生積時，常因原發(fā)疾病掩蓋及癥狀不明顯，導(dǎo)致漏診、誤診貽誤病機；至陰極陽脫之時，已病情危篤[25]。故筆者認為，PTE防勝于治，氣虛陽微之時，即應(yīng)“虛則補之”，使“氣血不虛則不滯”，宜用益氣溫陽之劑，予附子理中丸加減，使氣充陽復(fù)，循環(huán)暢達。

中期氣虛陽微日盛，痰瘀之積漸成，深靜脈血栓形成。為防止已成之積進一步損形傷氣，治療當以化痰消瘀除積為要，輔以益氣溫陽固本，即張介賓所言：“凡積聚未久……治不宜緩。蓋緩則養(yǎng)成之勢，所以難制，此所急在積，速可攻也。”方選血府逐瘀湯合瓜蔞薤白半夏湯加減，酌加清熱解毒通經(jīng)之品，如大黃、大血藤等。

急性PTE時，痰瘀毒積閉阻心竅，使陰陽氣不相順接為厥，此時邪積極盛而真元已損、陽氣外脫，故治療以回陽救逆為要，輔以化痰消瘀除積，即“急則治其標”，方選四逆湯合化痰活血湯加減，使陽氣得復(fù)，痰瘀得除，其病自安。

氣虛陽微日久，肺絡(luò)閉塞而致CTEPH?；颊邭庋锰摬荒芑e，痰瘀久積不斷傷正，正虛積損不斷進展，使心肺功能日漸衰竭，終致陰陽離決。故氣虛絡(luò)瘀之臨證治療，當扶正化瘀、除積救損，即《衛(wèi)生寶鑒》云：“養(yǎng)正積自除，譬之滿座皆君子，縱有一小人，自無容地而出。今令真氣實，胃氣強，積自除矣?！狈竭x補陽還五湯合大黃蟄蟲丸加減。

綜上，正虛積損貫穿PTE病程始終，是PTE病情進展的關(guān)鍵。以正虛積損理論為指導(dǎo)，可以將PTE的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理過程與中醫(yī)辨證論治理論體系精準結(jié)合，使中醫(yī)學(xué)能夠更好參與PTE臨證治療，改善患者預(yù)后。

驗案舉隅：患者，男，53歲，2019年7月26日初診。主訴：呼吸困難3+月?；颊?+月前無明顯誘因出現(xiàn)呼吸困難，就診于外院，查CTPA示：右肺動脈附壁血栓（2.3 cm×1.2 cm），經(jīng)介入治療無效，因手術(shù)風(fēng)險較高，未行肺動脈血栓摘除術(shù)，予口服華法林抗凝治療?？滔拢汉粑鼫\快，mMRC分級3級，活動后感胸悶、胸痛，畏風(fēng)自汗，神疲乏力，雙下肢輕度水腫，納一般，眠差，夜尿頻，大便稀。舌暗，苔白，脈沉澀。中醫(yī)辨證氣虛絡(luò)瘀、痰結(jié)毒積；治以扶正化瘀、除積救損。處方：附子 30 g，干姜 20 g，黃芪 30 g，熟地黃 30 g，酒當歸 15 g，丹參 15 g，桃仁 15 g，赤芍 12 g，紅花10 g，白芥子 10 g，旋復(fù)花 12 g，昆布 12 g，地龍12 g，虻蟲 12 g，水蛭 10 g，大黃 6 g，杏仁 12 g，黃芩10 g。10劑，水煎服，2日1劑，日三服。

2019年8月21日二診：呼吸困難稍好轉(zhuǎn)，活動后未感胸痛，畏風(fēng)自汗緩解，胸悶仍較明顯，余癥同前，舌淡暗，苔白，脈弦澀。處方以首診方去桃仁、大黃，加瓜蔞皮15 g，茯苓12 g。15劑，服法同前。

2019年9月29日三診：呼吸平穩(wěn)，爬緩坡后感胸悶，口腔潰瘍，無畏風(fēng)自汗，神疲乏力改善，雙下肢不腫，納眠一般，小便調(diào)，大便干。舌暗紅，苔薄白略干，脈弦澀。處方以二診方附子減量至20 g，干姜減量至 15 g，加青皮 15 g，臘梅花 12 g，薤白12 g。15 劑，服法同前。

2019年11月3日四診：呼吸困難明顯改善，胸悶好轉(zhuǎn)，活動后稍感神疲乏力，納可眠一般，二便調(diào)。舌淡暗，苔薄白，脈澀。處方以三診方不變，30劑，服法同前。

2個月后隨診呼吸困難基本緩解，可從事一般家務(wù)，復(fù)查CTPA：右肺動脈附壁血栓（1.6 cm×0.7 cm）。囑規(guī)律復(fù)診，定期復(fù)查。

按語：該患者屬正虛積損入絡(luò)，病位在肺血絡(luò)。方中附子、干姜、黃芪溫陽益氣；熟地黃益精填髓制燥；酒當歸、丹參、桃仁、赤芍、紅花行氣活血；白芥子、旋復(fù)花、昆布化痰散結(jié)；地龍、虻蟲、水蛭破血通經(jīng)、消積活絡(luò)；大黃、杏仁瀉下攻積、通利氣機；黃芩清積久熱毒。諸藥共用，益氣溫陽扶正，兼化痰消瘀除積。服藥后呼吸困難、胸痛、自汗稍緩。二診胸悶、雙下肢水腫、大便稀仍較明顯，故去活血通便之桃仁、大黃，加茯苓、瓜蔞皮化痰利水、寬胸散結(jié)。三診口腔潰瘍、大便干，有火熱內(nèi)盛之虞，故減附子、干姜用量，患者仍覺胸悶，故加青皮、薤白、臘梅花行氣寬胸散結(jié)。四診諸癥皆緩，效不更方，治宜同前。隨診時患者癥狀明顯改善，右肺動脈血栓較前縮小，提示治療有效。先后四診，攻補兼進，使正盛陽復(fù)，痰消瘀化，以致平和。