徐靈 張宇亮 曲正 唐河山
急性上消化道出血(acute upper gastrointestinal bleeding,AUGB)由屈氏韌帶以上消化道(包括食管、胃、十二指腸或胰膽)病變引起,若短期內(nèi)大量出血(>1 000 ml),可致周圍循環(huán)衰竭,威脅患者生命。該病緊急救治中提到,盡快補充血容量是治療AUGB的關(guān)鍵,而輸血是擴容的主要方法[1]。目前,臨床普遍采用單條靜脈通道輸血,但對大出血AUGB患者而言,該方法難以起到快速擴容作用,影響輸血效果[2]。有研究認(rèn)為,多靜脈通道輸血能快速擴容,減少紅細(xì)胞丟失,進而提高輸血效果[3]。然而,也有研究指出,快速輸血不僅會抑制凝血因子活性,還是影響輸血反應(yīng)的重要因素[4]?;诖耍疚闹荚谔接戨p管雙輸法在AUGB患者中補充血容量的臨床療效,報告如下。
將上海中治醫(yī)院2019年11月-2021年11月收治的66例AUGB患者,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合文獻(xiàn)[5]中急性上消化道出血診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)首次發(fā)??;(3)18 歲≤年齡 <50 歲;(4)失血量 >1 000 ml或血紅蛋白<70 g/L。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)需立即外科手術(shù);(2)腫瘤;(3)合并感染;(4)食管胃底靜脈曲張所致。按計算機分組法分為對照組(33例)和觀察組(33例)。兩組性別、年齡、病因、出血量、Glasgow-Blatchford出血評分(GBS,分值0~23分,分高出血危險性大)等臨床基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批,所有患者及家屬均知情。
兩組予同樣處理措施:(1)一般急救,患者需臥床休息并禁食,予以心電監(jiān)護和吸氧。(2)抗休克、補充血容量,建立有效靜脈通道,盡快輸注液體擴容。(3)對因治療,包括止血、制酸等治療。
對照組予以單通道補充血容量:常規(guī)建立一條靜脈輸血通道用于補充血容量。
觀察組予以雙管雙輸法補充血容量:使用留置針建立2條靜脈輸血通道,同時進行消毒,取下留置針上的肝素帽,將輸液器上的頭皮針與輸血器分開,直接將輸血器與留置針相連接,然后將兩個輸血器同時插在同一袋血液袋上進行輸血。
輸血過程中監(jiān)測患者生命體征,觀察是否有胸部或胃部不適,腹痛等情況。每個靜脈輸血通道的輸注速度為10 ml/min,輸注量為失血量 30%~50%。預(yù)估量輸注完成后,采取靜脈血2 ml測量血紅蛋白水平,目標(biāo)血紅蛋白范圍為70~90 g/L,達(dá)上述目標(biāo)后輸注相當(dāng)于估計失血量的30%~50%的晶體液。
(1)輸血效果、鈣離子量。入院時、輸血后第2天晨8點,記錄心電監(jiān)護儀監(jiān)測的心率及血壓,并抽取患者動脈血2 ml,用康立血氣分析儀BG-800E檢測血氧含量、鈣離子量。平均動脈壓=1/3×(收縮壓+2×舒張壓)。輸血后24 h查看患者止血情況。止血標(biāo)準(zhǔn)(滿足以下1項即可):①休克癥狀消失。②心率小于90次/min、血壓穩(wěn)定。③胃管引流液無色透明。止血率=達(dá)止血標(biāo)準(zhǔn)的人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%[6]。(2)凝血功能。入院時、輸血后第2天晨8點,抽取患者3 ml外周靜脈血,用凝固法測定活化部分凝血活酶時間(APTT)和凝血原酶時間(PT)。(3)輸血反應(yīng)。記錄兩組發(fā)生發(fā)熱、皮膚潮紅、過敏、胸悶等輸血反應(yīng)的例數(shù)。
數(shù)據(jù)整理及分析采用SPSS 23.0軟件。心率、平均動脈壓、血氧含量、鈣離子量、凝血功能等計量資料用(±s)表示,取用t檢驗;性別、止血率、輸血反應(yīng)等計數(shù)資料用率(%)表示,取用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
輸血前,兩組心率、平均動脈壓、血氧含量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);輸血后,兩組心率低于輸血前,平均動脈壓、血氧含量高于輸血前(P<0.05),其中,觀察組心率低于對照組,平均動脈壓、血氧含量、止血率高于對照組(P<0.05),見表2。
表2 兩組輸血效果比較
輸血前,兩組鈣離子量、APTT、PT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);輸血后,兩組鈣離子量低于輸血前,APTT、PT長于輸血前(P<0.05),但觀察組鈣離子量、APTT、PT與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。
表3 兩組鈣離子量及凝血功能比較(±s)
表3 兩組鈣離子量及凝血功能比較(±s)
*與輸血前同組比較,P<0.05。
組別 鈣離子(mmol/L)APTT(s)PT(s)輸血前 輸血后 輸血前 輸血后 輸血前 輸血后觀察組(n=33) 2.20±0.13 2.13±0.09* 37.47±5.19 40.96±5.83* 14.56±2.05 16.77±2.74*對照組(n=33) 2.19±0.12 2.15±0.07* 37.86±5.40 40.32±5.69* 14.49±2.14 16.25±2.62*t值 0.325 1.008 0.299 0.451 0.136 0.788 P值 0.746 0.318 0.766 0.653 0.892 0.434
觀察組輸血反應(yīng)發(fā)生率15.15%,與對照組的9.09%比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表4。
表4 兩組輸血反應(yīng)比較[例(%)]
AUGB是臨床常見危急病癥,施治不及時可導(dǎo)致患者死亡。有學(xué)者認(rèn)為,輸血是AUGB搶救的核心內(nèi)容,擴容速度是其搶救成功的關(guān)鍵因素[7]。然而,常規(guī)單通道輸血需加快輸注時,可選用的加壓、連接留置針等方法,不僅有一定的應(yīng)用限制,還易出現(xiàn)空氣栓塞、感染等風(fēng)險[8]。故經(jīng)雙靜脈通道輸血的模式或許較上述方式更為安全,也許能有效快速擴容,提高輸血效果。
王俊等[9]分別用單針輸血法(對照組)和用雙管雙輸法(研究組)對AUGB患者進行急救,24 h后,發(fā)現(xiàn)研究組生命體征更平穩(wěn),輸血有效率明顯高于對照組。在本次試驗中,輸血后,觀察組心率低于對照組,平均動脈壓、血氧含量、止血率高于對照組(P<0.05),與王俊等研究結(jié)果類似,表明雙管雙輸法輸血可有效糾正AUGB患者休克、缺氧狀態(tài),提高止血率。分析認(rèn)為,血液循環(huán)系統(tǒng)隨血容量的快速增加而更早地趨于穩(wěn)定,促使回心血量增加,外周血循環(huán)加快。由此,血細(xì)胞黏附血管壁作用減弱,外周阻力降低,使得組織、器官血液灌注得到有效改善,進而促進血壓、心率等體征恢復(fù)正常。
黃愛群等[10]指出,大量輸注或短時間內(nèi)快速輸注懸浮紅細(xì)胞,會使輸注液中的枸櫞酸過剩,導(dǎo)致血清中鈣離子與其結(jié)合而出現(xiàn)血鈣含量減少現(xiàn)象。研究顯示,輸血會影響血凝塊的形成和穩(wěn)定,大量輸血會讓凝血因子活性受到進一步抑制[11]。然而,在本研究結(jié)果中,兩組鈣離子量、APTT、PT差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),表明雙管雙輸法補充血容量不會影響AUGB患者鈣離子變化和凝血功能。分析可能與以下因素有關(guān)。其一:等量血液庫存血中含有的鈣離子數(shù)量相等,故兩組鈣離子變化差異并不顯著。其二:本文研究對象以血紅蛋白不足70 g/L 為輸血指征,血紅蛋白 70~90 g/L 為輸血目標(biāo)值,此種屬于限制性輸血,可盡量避免過多外來血液輸入消耗凝血因子、稀釋血小板的不良影響[12]。其三:AUGB患者多有胃酸分泌過多表現(xiàn),快速輸血能改善高胃酸環(huán)境,從而促進血小板聚集。
有文獻(xiàn)[13]報道,輸血過快與更高的輸血反應(yīng)相關(guān)。多個臨床研究顯示,快速輸血使輸血反應(yīng)呈現(xiàn)升高趨勢,但與常規(guī)速度相比,兩者間并無顯著差異[14-15]。本文中,經(jīng)雙管雙輸法擴容的觀察組,其輸血反應(yīng)發(fā)生率15.15%,高于對照組的9.09%,但比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),表明雙管雙輸法補充血容量不會顯著增加AUGB患者輸血反應(yīng)。這可能是,輸血反應(yīng)與高?;颊?、免疫反應(yīng)、輸血管理等多個因素有關(guān),加之納入病例較少,故兩組結(jié)果差異不明顯。
綜上所述,AUGB患者采用雙管雙輸法輸血效果良好,且不會影響鈣離子變化和凝血功能,也不增加輸血反應(yīng)。