ERBD與PTBD在低位惡性梗阻性黃疸術(shù)前退黃中的應(yīng)用比較

李書(shū)沛 黃璋侃 劉安祥 孟倩倩

低位惡性梗阻性黃疸是一種由于肝內(nèi)或肝外膽管阻塞使膽汁無(wú)法正常排入腸道而引起的臨床癥狀，其病因常包括膽總管結(jié)石、膽道病原感染、腫瘤等。其中腫瘤性梗阻最為常見(jiàn)，在進(jìn)行化療前需行術(shù)前退黃介入治療手段，常見(jiàn)手術(shù)類型為內(nèi)鏡逆行膽道引流術(shù)（ERBD）及經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTBD），二者均為姑息治療晚期惡性梗阻性黃疸的有效方法，可以有效改善膽胰管惡性梗阻，恢復(fù)膽胰液引流[1-3]。針對(duì)兩種手術(shù)治療惡性梗阻黃疸的臨床效果對(duì)比，參考文獻(xiàn)結(jié)果尚未達(dá)成共識(shí)，因此，本文就ERBD與PTBD在低位惡性梗阻性黃疸術(shù)前退黃治療中的應(yīng)用比較展開(kāi)研究，以期為臨床應(yīng)用提供一定的理論依據(jù)，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019年5月-2021年5月在安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院行胰十二指腸切除術(shù)的60例低位惡性梗阻性黃疸患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：超聲診斷符合低位惡性梗阻性黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT證實(shí)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①3個(gè)月內(nèi)有手術(shù)史；②心、肝、腎等重要臟器功能障礙；③合并凝血功能異常等嚴(yán)重血液疾??；④有精神病史；⑤合并結(jié)核等嚴(yán)重感染性疾?。虎尢幱谠陆?jīng)期、妊娠期及哺乳期婦女；⑦臨床資料不完整。根據(jù)其術(shù)前不同引流退黃方式分為ERBD組（n=32）與PTBD組（n=28）。ERBD組中，男18例，女14例；年齡45～65歲，平均（55.14±3.24）歲；病程3～7年，平均（5.53±1.36）年。PTBD組中，男19例，女9例；年齡43～66歲，平均（54.25±3.15）歲；病程2～8年，平均（5.54±1.32）年。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法

所有患者均行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)前均采取膽道引流進(jìn)行退黃治療[4]。PTBD組應(yīng)用PTBD治療，具體操作：透視下穿刺肝內(nèi)膽管進(jìn)行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影（PTC），了解膽管梗阻狀況，并選擇穿刺膽管，引入導(dǎo)絲和套管，用導(dǎo)絲探查通過(guò)狹窄段，再次造影，確定狹窄長(zhǎng)度，根據(jù)長(zhǎng)度選擇支架并拔出導(dǎo)管，引入球囊導(dǎo)管對(duì)狹窄段進(jìn)行擴(kuò)張，擴(kuò)張后引入支架輸送器到達(dá)適當(dāng)位置釋放支架，保留導(dǎo)絲，引入外引流管，造影支架膨脹及膽汁流動(dòng)情況，1周后再次造影，如支架引流通暢，拔除外引流管。ERBD組應(yīng)用ERBD治療，具體操作：術(shù)前予以常規(guī)鎮(zhèn)靜藥肌肉注射，必要時(shí)可給予全身麻醉，采用內(nèi)鏡進(jìn)鏡至十二指腸，以導(dǎo)絲引導(dǎo)法進(jìn)行選擇性膽管插管，如插管困難，可采取乳頭括約肌預(yù)切開(kāi)術(shù)，X線指導(dǎo)下使導(dǎo)絲通過(guò)狹窄段膽管。乳頭插管成功后造影，測(cè)量評(píng)估狹窄段長(zhǎng)度，引入導(dǎo)絲，退出導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲置入適當(dāng)長(zhǎng)度膽管支架并釋放，釋放后透視，了解支架位置，必要時(shí)進(jìn)行及時(shí)調(diào)整。

兩組均接受常規(guī)術(shù)后治療措施，包括抗感染、補(bǔ)充電解質(zhì)等支持治療，并對(duì)患者進(jìn)行飲食干預(yù)、情緒疏導(dǎo)等基礎(chǔ)治療手段。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床指標(biāo) 分析不同手術(shù)治療效果：（1）比較兩組手術(shù)成功率，手術(shù)成功以膽汁引流成功，且膽道梗阻解除為標(biāo)準(zhǔn)；（2）比較兩組退黃時(shí)間與手術(shù)時(shí)間。

1.3.2 血清學(xué)指標(biāo) 分別于術(shù)前、術(shù)后2周檢測(cè)患者的血清學(xué)指標(biāo)，檢測(cè)指標(biāo)為總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）。TBIL試劑盒來(lái)自江西艾博因生物科技有限公司，DBIL試劑盒來(lái)自上海臻科生物科技有限公司，ALT試劑盒來(lái)自北京伊塔生物科技有限公司，AST試劑盒來(lái)自上海廣銳生物科技有限公司。檢測(cè)方法均為酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA），所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥 記錄患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括術(shù)后感染、出血、胰腺炎、穿刺點(diǎn)疼痛等。并發(fā)癥總發(fā)生率的計(jì)算方法為各并發(fā)癥發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本結(jié)果數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ERBD組與PTBD組手術(shù)成功率比較

ERBD組的手術(shù)成功率為96.88%，PTBD組為89.29%，兩組手術(shù)成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 1。

表1 ERBD組與PTBD組手術(shù)成功率比較

2.2 ERBD組與PTBD組退黃時(shí)間與手術(shù)時(shí)間比較

兩組的手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；ERBD組的退黃時(shí)間明顯早于PTBD組（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 ERBD組與PTBD組退黃時(shí)間與手術(shù)時(shí)間比較（±s）

表2 ERBD組與PTBD組退黃時(shí)間與手術(shù)時(shí)間比較（±s）

組別 退黃時(shí)間（d） 手術(shù)時(shí)間（min）ERBD 組（n=32） 9.35±1.46 68.65±6.24 PTBD 組（n=28） 12.56±2.35 71.52±6.25 t值 6.440 1.776 P值 ＜0.001 0.081

2.3 ERBD組與PTBD組手術(shù)前后血清學(xué)指標(biāo)比較

術(shù)前，ERBD組與PTBD組TBIL、DBIL、ALT及AST水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2周，兩組血清學(xué)各指標(biāo)均降低，且ERBD組低于PTBD組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 ERBD組與PTBD組手術(shù)前后血清學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表3 ERBD組與PTBD組手術(shù)前后血清學(xué)指標(biāo)比較（±s）

組別 TBIL（μmol/L）DBIL（μmol/L）術(shù)前 術(shù)后2周 術(shù)前 術(shù)后2周ERBD 組（n=32） 307.68±34.27 143.86±20.18* 186.15±15.52 85.73±6.75*PTBD 組（n=28） 306.63±34.25 183.24±20.43* 187.23±15.19 94.26±8.72*t值 0.118 7.497 0.271 4.264 P值 0.906 ＜0.001 0.786 ＜0.001

表3（續(xù)）

2.4 ERBD組與PTBD組術(shù)后并發(fā)癥比較

術(shù)后，ERBD組的并發(fā)癥總發(fā)生率為6.25%，明顯低于PTBD組的25.00%（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 ERBD組與PTBD組術(shù)后并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

惡性腫瘤所致的膽道梗阻性黃疸，最有效的治療方法是外科手術(shù)切除腫瘤加膽腸吻合術(shù)，但是由膽道及其周?chē)鷲盒阅[瘤或肝門(mén)部轉(zhuǎn)移癌所致的惡性梗阻性黃疸，特別是膽管癌性黃疸，早期無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時(shí)大多數(shù)患者已喪失外科手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)，即便行引流手術(shù)也會(huì)創(chuàng)傷較大且后期化療難以有效發(fā)揮作用[5-7]。如不能及時(shí)有效地解除腫塊或周?chē)馨徒Y(jié)對(duì)膽總管的壓迫，膽管部分或全部受壓則導(dǎo)致高膽紅素血癥及多臟器功能衰竭。所以，必須給予及時(shí)有效的介入治療手段。本研究對(duì)本院60例行胰十二指腸切除術(shù)的低位惡性梗阻性黃疸患者的術(shù)前不同治療方案展開(kāi)回顧性分析。

經(jīng)ERBD途徑及PTBD途徑行金屬支架置入術(shù)，是目前臨床上對(duì)于確診需行手術(shù)切除病灶的膽道阻塞性黃疸患者術(shù)前退黃的主要治療方式，兩種治療方法均能有效地解除腫塊對(duì)膽管的壓迫。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，診斷性ERBD逐漸過(guò)渡到治療性ERBD階段，ERBD因不改變患者的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后并發(fā)癥少，而被廣泛應(yīng)用于臨床。與ERBD相比，PTBD是超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮膚對(duì)膽管進(jìn)行穿刺，操作較為簡(jiǎn)單，可以快速將因受壓而阻滯的膽汁通過(guò)引流管快速排出體外，降低膽道梗阻性黃疸的發(fā)生而被臨床上認(rèn)可[8-9]。本研究結(jié)果顯示，ERBD組與PTBD組的手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與既往文獻(xiàn)[10]研究結(jié)果一致，提示兩種手術(shù)類型在術(shù)前退黃治療上均有較好治療效果，但ERBD組的退黃時(shí)間早于PTBD組，術(shù)后各血清學(xué)指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于PTBD組（P＜0.05），提示ERBD手術(shù)相較于PTBD手術(shù)效果更好，可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)及預(yù)后，安全性高，與既往文獻(xiàn)[11-12 ]研究結(jié)果一致。其原因可能為PTBD為經(jīng)皮膚進(jìn)行的有創(chuàng)操作，在穿刺過(guò)程中，受患者配合程度及手術(shù)操作者熟練程度的影響較大，造成術(shù)后出血、感染及膽瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率激增，且在手術(shù)完成后，多數(shù)患者需要外置引流管，待竇道完全形成后才能拔出引流管，期間增加膽道感染及出血的發(fā)生率。

綜上所述，低位惡性梗阻性黃疸患者應(yīng)用ERBD行術(shù)前退黃治療的臨床效果顯著，且并發(fā)癥少，手術(shù)時(shí)間及術(shù)后退黃時(shí)間均較短，可結(jié)合患者實(shí)際情況在臨床中選擇應(yīng)用。