智能運動反饋訓練聯(lián)合推拿對腦卒中恢復(fù)期偏癱患者下肢功能恢復(fù)的影響

余永勝， 冉唯君， 劉 菲， 葉多超

(達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)中心， 四川省達州市635000)

偏癱是腦卒中最為常見的運動障礙癥狀，其中下肢運動障礙多體現(xiàn)在平衡功能障礙及步行功能受制。臨床對此在藥物治療基礎(chǔ)上，通常輔以任務(wù)引導訓練、功能性電刺激療法、肌電生物反饋訓練等康復(fù)活動促進下肢運動功能，療效確切[1-2]。推拿療養(yǎng)作為中醫(yī)學的重要內(nèi)容，在解除肌肉緊張、緩解痙攣等方面具有良好效果[3]。但現(xiàn)階段尚無常規(guī)康復(fù)訓練聯(lián)合智能運動反饋訓練的實證報告，因此本研究在推拿基礎(chǔ)上，聯(lián)合智能運動反饋系統(tǒng)訓練，以求強化下肢功能康復(fù)訓練效果，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇本院2019年1月—2020年1月住院的腦卒中恢復(fù)期偏癱患者44例，隨機均分為推拿組(推拿治療)與聯(lián)合組(推拿聯(lián)合下肢智能運動反饋訓練)，兩組一般資料比較差異無顯著性(P>0.05；表1)，具可比性。本方案經(jīng)本院倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意。

表1 兩組患者一般資料的比較

納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2018)》[4]診斷標準，經(jīng)頭顱CT或MRI確診為腦梗死、腦出血；②首次發(fā)病，病程<6個月；③患側(cè)肘、膝關(guān)節(jié)肌張力≥2級；④年齡20～80歲；⑤神志清晰，生命體征穩(wěn)定，無其他嚴重疾病。排除標準：①非腦血管意外疾病，由顱腦外傷、周圍神經(jīng)麻痹等其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病造成的下肢偏癱；②合并嚴重心、肝、腎功能不全或惡性高血壓；③患側(cè)腿部表皮具有創(chuàng)傷、潰瘍、嚴重感染等；④嚴重認知障礙，無法正常交流及配合。

1.2 智能運動反饋訓練

兩組患者除常規(guī)對癥治療和康復(fù)基礎(chǔ)治療外，均行中醫(yī)推拿療養(yǎng)[5]，每天1次40 min，6天/周，共治療8周。

聯(lián)合組患者同時聯(lián)合開展下肢智能運動反饋訓練(系統(tǒng)購于以色列MediTouch公司，軟件為配套MediTutorTM)?；颊哂谟柧毚采涎雠P位，固定主軀干、骨盆、踝關(guān)節(jié)以及膝關(guān)節(jié)。根據(jù)身體機能狀況、身高、年齡、健康狀況等設(shè)置參數(shù)，懸吊法適當?shù)譁p體質(zhì)量，再設(shè)置與患者匹配度相對最佳的系統(tǒng)參數(shù)，而后開展步行訓練，站立角度視情況而定，左/右腿活動范圍設(shè)置0～25°、步頻1～80步/min。若患者下肢處于軟癱期或肌無力狀態(tài)，主要開展被動運動，旨在抑制肌肉萎縮及關(guān)節(jié)畸形。若肌力<3級，可開展助動運動，旨在強化肌力、改善下肢功能。若肌力≥3級，可開展主動或抗阻訓練，旨在強化肌力、提高步行能力。一旦肌張力過高，訓練系統(tǒng)可自主性停止運動并同步開啟防痙攣功能，旨在改善肌張力，降低肌張力異常對步行能力的影響。訓練于推拿結(jié)束后進行，每天1次20 min，5天/周，共治療8周。

推拿與下肢智能運動反饋訓練均由同一名臨床經(jīng)驗豐富的療養(yǎng)師開展。

1.3 下肢運動功能評估

下肢Fugl-Meyer運動功能評估量表(Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA)[6]評定項目包括仰臥位、坐位、站位下髖伸展、屈曲、內(nèi)收，膝關(guān)節(jié)屈曲，踝關(guān)節(jié)跖屈、背屈，膝腱反射和跟腱反射等，單項評定0～2分，最高分34分，評分越高表明下肢運動功能越好。

1.4 平衡能力評估

Berg平衡能力評估量表(Berg balance scale，BBS)[7]評定項目包括站起、坐下、無支持站立等14項，單項評分0～4分，最高分56分，評分越高表明平衡能力越好。

1.5 功能性步行能力評估

功能性步行能力評定量表(functional ambulation category scale，F(xiàn)AC)[8]分值為0～5分。FAC≤2分表明患者仍需外力輔助步行(如人力攙扶、攙扶椅等)，F(xiàn)AC≥3分表明患者可自如獨立步行。

1.6 日常生活自主活動能力評估

改良Barthel指數(shù)量表(modified Barthel index，MBI)評估患者日常生活自主活動能力[9]，評估項目包括用餐、打扮、洗澡、更衣、大小便控制、上廁所、床椅轉(zhuǎn)移、步行(包括上下樓)等10余項內(nèi)容，總分100分，評分越高表明患者日常生活自主活動能力越好。

1.7 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組FMA和BBS評分的比較

與治療前比較，兩組患者治療后FMA和BBS評分升高，且聯(lián)合組治療后明顯高于推拿組(P<0.05，表2)。

表2 兩組患者治療前、后FMA和BBS評分的比較(n=22) 單位：分

2.2 兩組FAC和MBI評分的比較

與治療前比較，兩組患者治療后FAC和MBI評分升高，且隨時間延長評分增加(P<0.05)。聯(lián)合組治療8周FAC和MBI評分明顯高于推拿組(P<0.05，表3)。

表3 兩組患者治療前、后FAC和MBI評分的比較(n=22) 單位：分

3 討 論

推拿主要以外力作用于皮膚、關(guān)節(jié)、肌腱等敏感感受器而通過直接刺激(或)間接性神經(jīng)反射以及體液循環(huán)產(chǎn)生功能性影響。研究表明，推拿通過緩解肢體痙攣、促進肌力恢復(fù)等促進雙下肢運動功能恢復(fù)，有效改善日常生活自主活動能力[10]，但同時康復(fù)治療缺陷在于耗費周期較長。對此有學者提出，實施推拿療養(yǎng)的同時有必要聯(lián)合其他康復(fù)訓練，以縮短康復(fù)周期且增強訓練效果[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，推拿基本以被動性手法作用于偏癱肢，缺乏患者主觀能動性，難以調(diào)動偏癱患者積極性，需另行特定活動作引導而強化康復(fù)訓練效果。智能運動反饋訓練的活動理念是任務(wù)引導[12]，聯(lián)合視覺、聽覺、觸覺等多種形式與患者開展互動式訓練，核心導向是重建中樞系統(tǒng)對運動系統(tǒng)的控制，該康復(fù)目標亦與推拿療法主張的促進肌力恢復(fù)相一致。因此，本研究同步開展該訓練，旨在針對性彌補推拿療養(yǎng)的局限性。

采用智能運動反饋訓練系統(tǒng)訓練步行能力，活動方式可理解為對正常步行動作的“二次”學習，更新了傳統(tǒng)康復(fù)訓練模式中將肌力、負重、平衡等訓練拆解展開的固化思維，向患者直接、高效輸入正確的下肢運動模式，從而縮短康復(fù)進程。FMA量表主要反映患者異常運動模式的變化狀態(tài)，偏癱患者恢復(fù)期的運動功能相比于早期有一定改善，然而該階段由于痙攣反應(yīng)會呈現(xiàn)異常步態(tài)模式。推拿療法通過刺激機體感受，促進運動模式改善腦的可塑性，但被動化療養(yǎng)模式在對患者輸入正常運動感覺方面仍存在局限，導致功能恢復(fù)效率不高且效果不穩(wěn)定[13]。根據(jù)脊髓中樞模式的激動源理論，在推拿訓練基礎(chǔ)上采用智能反饋系統(tǒng)持續(xù)開展對稱性訓練，可活化步行中樞，協(xié)調(diào)雙下肢交替運動，從而促進步行能力改善。同時根據(jù)運動控制理論，如何有效控制運動，主要取決于合理的定向誘導行為，步行功能作為有效的誘導方式，加強步行訓練即可實現(xiàn)加快下肢整體運動功能的改善。

本研究將下肢智能運動反饋訓練與推拿治療相聯(lián)合，首先以趨近于正?；顒幽Ｊ降墓δ苄曰顒訛榛A(chǔ)，通過逐步誘導患者主動參與并循環(huán)強化，加快大腦側(cè)支循環(huán)建立，促使偏癱側(cè)病灶周圍組織重塑及健側(cè)腦細胞代償，實現(xiàn)運動技能初步形成；其次通過逐步站立，不斷提升脊柱、骨盆及下肢的應(yīng)力負荷，強化下肢負重能力，改善膝、髖、踝等承重關(guān)節(jié)周圍肌肉的肌力及肌張力；轉(zhuǎn)變站立傾斜角度，有利于消除或大幅度改善體位性低血壓；以懸吊法降低體質(zhì)量對患側(cè)的過度擠壓，防止誘發(fā)關(guān)節(jié)肌肉損傷，構(gòu)建可供下肢跟隨步態(tài)分析正常參數(shù)開展步行訓練的環(huán)境，進而漸進性提高步行功能。治療后聯(lián)合組與推拿組FMA、FAC評分較治療前均顯著提高，且聯(lián)合組優(yōu)于推拿組(P<0.05)；聯(lián)合組BBS平衡能力評分顯著優(yōu)于推拿組(P<0.05)。智能運動反饋訓練系統(tǒng)根據(jù)人體正常發(fā)育規(guī)律，引導患者“再學習”正常運動的動作模式及技巧，為其輸入正常運動感覺，指引患者逐步掌握姿勢控制及平衡維持能力，通過訓練機體本源的翻正反應(yīng)、平衡反應(yīng)等及誘導其產(chǎn)生其他本能性的保護性反應(yīng)，從而增強平衡能力。同時推斷可能與該系統(tǒng)能夠?qū)ζc側(cè)足底壓力負荷實現(xiàn)平均分配，進而提升站立平衡穩(wěn)定性有一定相關(guān)性[14]。本研究表明，兩組患者治療后MBI評分較治療前均顯著提高，同時聯(lián)合組不同時點的分值評估均高于推拿組(P<0.05)，表明兩種方法聯(lián)合運用有利于彌補單一康復(fù)訓練的不足，強化運動功能恢復(fù)效果。

綜上所述，在推拿治療基礎(chǔ)上開展下肢智能運動反饋訓練，對促進腦卒中恢復(fù)期偏癱患者步行能力與平衡能力，以及下肢整體運動功能恢復(fù)，提高日常生活活動能力均具有顯著積極作用，臨床具有推廣應(yīng)用價值。