肝肺吸蟲病18F-FDG PET/CT 顯像一例

王錦 林潤龍

1 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院血管外科，大連 116023；2 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，大連 116023

肺吸蟲病是一種慢性人畜共患性寄生蟲病， 近年來發(fā)病有增多趨勢。由于其主要病變器官為胸肺，當(dāng)該病出現(xiàn)在肺外時，極易造成誤診。肺吸蟲病首次確診率僅為11.40%，誤診率高達68.73%～88.60%，誤診最長病例達3 年之久[1]。肺吸蟲病的診斷要綜合流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、實驗室檢驗、影像學(xué)檢查和組織病理學(xué)結(jié)果。筆者報道了1 例肝肺吸蟲病，查閱文獻并分析其18F-FDG PET/CT 顯像特點，旨在為臨床鑒別診斷提供參考。

1 患者資料

患者女性，54 歲，因“右上腹痛4 月余，發(fā)現(xiàn)肝占位3 d”于2019 年6 月1 日入院。患者定居于遼寧省大連市，既往曾于2018 年9 月至12 月前往澳大利亞旅居，期間生食三文魚片。2019 年2 月無明顯誘因出現(xiàn)納差、右上腹痛，可放射至背部，偶有腹瀉，口服消炎利膽片，未見明顯好轉(zhuǎn)，未予進一步診治。實驗室檢查結(jié)果示：嗜酸性粒細(xì)胞百分比為27.30%（正常參考值為0.40%～8.00%）；嗜酸性粒細(xì)胞絕對值為1.61×109/L（正常參考值為0.02×109/L～0.52×109/L）；WBC 為5.89×109/L（正常參考值為3.50×109/L～9.50×109/L）；中性粒細(xì)胞絕對值為2.83×109/L（正常參考值為1.80×109/L～6.30×109/L）；甲胎蛋白水平為7.70 IU/ml（正常參考值為0～6.7 IU/ml）。增強MRI（圖1）示：肝S4 段占位，可見T2WI 稍高信號團片影，大小約為22 mm×19 mm×36 mm，增強動脈期強化較顯著，靜脈期強化程度略減低，局部無強化灶，存在肝膿腫的可能，不排除膽管細(xì)胞癌，需結(jié)合臨床及相關(guān)檢查隨診。18F-FDG PET/CT（圖2）示：肝左內(nèi)葉區(qū)近膈頂稍低密度結(jié)節(jié)，邊界不清，較大截面約為28 mm×26 mm，可見片狀放射性濃聚，早期SUVmax為4.6，延遲1 h 后18F-FDG 代謝明顯增高，SUVmax為6.4，結(jié)合增強MRI 結(jié)果，考慮肝膿腫可能性大，建議結(jié)合組織病理學(xué)檢查排除腫瘤性疾病?；颊哂?019 年6 月18 日行腹腔鏡肝部分切除術(shù)，切除肝臟腫物進行組織病理學(xué)檢查，結(jié)果顯示：肝組織內(nèi)多灶結(jié)節(jié)樣病變，病變中央見嗜酸性膿腫，局灶膿腫中央見鈣化及夏科萊登樣結(jié)晶，膿腫邊緣大量組織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞（以T 細(xì)胞淋巴細(xì)胞為主）、嗜酸性粒細(xì)胞及多量漿細(xì)胞混雜性浸潤，病變周圍肝細(xì)胞變性、壞死，匯管區(qū)多量混合性炎細(xì)胞浸潤，伴膽管損傷及細(xì)膽管增生（圖3）。符合寄生蟲感染的臨床特征，懷疑為肺吸蟲感染。免疫組化結(jié)果示：組織細(xì)胞CD68（+）、CD163（+）、CD1a（+/-）、S-100 少許（+）、Langerin（-），肝細(xì)胞AE1/AE3（+），B 細(xì)胞CD20（+），T 細(xì)胞CD3（+），髓過氧化物酶（MPO）粒細(xì)胞（+），增殖細(xì)胞核抗原Ki-67（+），CD21 少許（+）。術(shù)后2 個月復(fù)查，實驗室檢查結(jié)果：嗜酸性粒細(xì)胞百分比為2.60%；嗜酸性粒細(xì)胞絕對值為0.13×109/L；甲胎蛋白水平為6.20 IU/ml。腹部增強CT 示：肝左葉邊緣可見強化灶，結(jié)合臨床相關(guān)病史，符合術(shù)后改變。

圖1 肝肺吸蟲病患者（女性，54 歲）的增強MRI 圖 A～F 分別為T1WI、T2WI、 DWI、增強掃描動脈期、增強掃描靜脈期和冠狀面圖像，肝S4 段可見T2WI 稍高信號團片影，大小約為22 mm×19 mm×36 mm，增強動脈期強化較顯著，靜脈期強化程度略減低，局部無強化灶（箭頭所示）。MRI 為磁共振成像；WI 為加權(quán)像；DWI 為擴散加權(quán)成像Figure 1 MRI image of a patient with hepatic paragonimiasis (female， 54 years old)

圖2 肝肺吸蟲病患者（女性，54 歲）的18F-FDG PET/CT 顯像圖 A～D 分別為早期橫斷面、延遲期橫斷面、早期冠狀面、延遲期冠狀面MIP、PET、CT、PET/CT 融合圖像，可見肝左內(nèi)葉區(qū)近膈頂片狀稍低密度影，邊界不清，較大截面約為28 mm×26 mm，可見片狀放射性濃聚，早期SUVmax=4.6，延遲期SUVmax=6.4。FDG 為氟脫氧葡萄糖；PET 為正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)；CT 為計算機體層攝影術(shù)；MIP 為最大密度投影；SUVmax 為最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值Figure 2 18F-FDG PET/CT image of a patient with hepatic paragonimiasis (female， 54 years old)

圖3 肝肺吸蟲病患者（女性，54 歲）的組織病理學(xué)檢查圖（蘇木精-伊紅染色，×40） 病變中央可見嗜酸性膿腫，局灶膿腫中央見鈣化及夏科萊登樣結(jié)晶，膿腫邊緣大量嗜酸性粒細(xì)胞及多量漿細(xì)胞混雜性浸潤Figure 3 Histopathology of a patient with hepatic paragonimiasis (female， 54 years old)

2 討論

肺吸蟲病是一種食源性人畜共患病，多由生吃或食用未煮熟的感染了囊蚴的淡水蟹或小龍蝦引起。囊蚴從小腸（多數(shù)為十二指腸）入侵，通過腸壁遷移至腹膜腔，通過或圍繞膈肌轉(zhuǎn)移至胸膜腔，最后到達細(xì)支氣管附近，隨后發(fā)育為成蟲[1]。在腹膜腔時，幼體蠕蟲可穿透腸壁并通過腹腔遷移到Glisson 鞘，沿肝包膜下間隙到達肝實質(zhì)。肺和胸膜腔是肺吸蟲病的主要靶器官，肝型肺吸蟲病是一種少見的以肝臟損害為主要特征的肺外型肺吸蟲病[2]。本患者的病灶局限于肝臟，胸部CT 和呼吸道癥狀均未發(fā)現(xiàn)累及肺的表現(xiàn)，從而造成其潛伏期長、起病緩慢，無特異性表現(xiàn)的特征，因此容易漏診或誤診，且診斷較為困難。組織病理學(xué)檢查是診斷肺吸蟲病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，只要在病變組織中存在肺吸蟲體或蟲卵，即可確診，但由于肺吸蟲具有游走性，因此多數(shù)病變組織中沒有蟲體。如病變組織中未見蟲體和蟲卵，只要具備以下特征亦可明確診斷：（1）有囊腔或穴道形成，包含凝固性或液化性壞死；（2）大量的夏科萊登樣結(jié)晶；（3）大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，形成慢性嗜酸性膿腫[3]。這些特征由肺吸蟲引起的機械損傷和機體對代謝產(chǎn)物產(chǎn)生的免疫病理反應(yīng)所致。有學(xué)者認(rèn)為，該病的腹部增強CT常表現(xiàn)為肝內(nèi)簇狀、管狀相連的囊性病灶，典型者可呈“隧道征”，這可能與蟲體的特異性游走途徑有關(guān)[4-5]。囊性病灶的囊腔內(nèi)無強化，而囊壁呈管狀強化，鄰近肝組織可出現(xiàn)鍥形強化，這些特征反映了聚集的嗜酸性膿腫周圍出現(xiàn)的炎性反應(yīng)[6-7]。MRI 增強掃描可見網(wǎng)格樣強化是肝肺吸蟲病較重要的特征性影像學(xué)改變之一[8]。關(guān)于肝肺吸蟲病PET/CT影像學(xué)分析的報道極少，Cheng[9]等認(rèn)為，肝肺吸蟲病的病灶攝取18F-FDG 并無特異性，結(jié)合嗜酸性粒細(xì)胞增多的特征可為該病的診斷提供依據(jù)。另有文獻報道，肺吸蟲病累及患者肝臟，肝內(nèi)病灶表現(xiàn)為肝內(nèi)多發(fā)的斑片狀18F-FDG 攝取增高灶，而同層CT 未見異常密度影，提示PET 較CT能更早地發(fā)現(xiàn)肺吸蟲的肝臟受累[10]。

18F-FDG 是目前臨床最常用的PET/CT 顯像劑，能夠反映病灶的葡萄糖代謝情況，但18F-FDG 不是腫瘤特異性顯像劑，在一些非腫瘤性病變中也會呈現(xiàn)高攝取。肝肺吸蟲病是可導(dǎo)致肝臟局部18F-FDG 攝取增高的非惡性病因之一，其主要機制可能與蟲卵和代謝物導(dǎo)致的炎癥和肉芽腫形成有關(guān)[9]。此外，肺吸蟲作為一種傳染性疾病進入人體后可以導(dǎo)致多系統(tǒng)、多器官的病變，PET/CT 作為全身檢查可以發(fā)現(xiàn)更多器官的受累情況[10]。盡管本例患者的甲胎蛋白水平稍高于正常水平，但診斷為惡性腫瘤的證據(jù)不足；且其發(fā)病前曾生食三文魚片，出現(xiàn)納差、腹瀉等癥狀，實驗室檢查嗜酸性粒細(xì)胞明顯增多，此為特征性異常表現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑與寄生蟲感染疾病相關(guān)。肝肺吸蟲病較為少見，結(jié)合國內(nèi)的多篇誤診報道可知，該病易誤診為肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌或肝膿腫等[11-13]。但如患者有生食或半生食溪蟹、蝦史，出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、納差、腹瀉等癥狀，實驗室檢查嗜酸性粒細(xì)胞明顯增多，血沉增快者應(yīng)予以警惕，即使甲胎蛋白水平升高，也應(yīng)行寄生蟲免疫學(xué)檢查進行鑒別診斷。通過分析，本文以期對肝肺吸蟲病作出更準(zhǔn)確的診斷，加強對該病的認(rèn)識，減少誤診。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明 王錦負(fù)責(zé)病例的采集、數(shù)據(jù)的獲取、病例的隨訪、論文的撰寫；林潤龍負(fù)責(zé)研究命題的提出、圖像的分析、論文的修改