慢性萎縮性胃炎中醫(yī)證型分布與病理特點分析*

許戈林

河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是以胃黏膜慢性炎癥及固有腺體出現(xiàn)萎縮，并伴有胃黏膜上皮、腺體化生的消化科常見疑難雜癥。據(jù)統(tǒng)計報道[1]，全球CAG發(fā)病率為2%～10.9%，被公認為胃癌前疾病狀態(tài)[2]。有調(diào)查研究顯示[3]，國內(nèi)外CAG患者癌變率為8.6%～13.8%，我國CAG患者癌變率為1.2%～7.1%。CAG臨床特征主要表現(xiàn)為上腹部不適、疼痛、腹脹、噯氣、惡心或食欲不振等。CAG屬中醫(yī)學“痞滿”“胃痞”“胃脘痛”“嘈雜”等范疇。傅志泉教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，將CAG分為脾胃濕熱證、肝胃不和證、脾胃虛弱證、胃陰不足證及胃弱瘀血證等證型[4]。劉珊等[5]研究發(fā)現(xiàn)，CAG發(fā)病機制與胃黏膜損傷、膽汁反流、幽門螺桿菌(helicobacter pylori，Hp)感染等因素有關。故本文對不同證型患者的胃黏膜萎縮程度、膽汁反流、腸化生、異型增生以及Hp感染等因素分布特征進行探討研究，為中醫(yī)診療CAG提供指導參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1—6月在河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院就診的124例CAG患者為研究對象，其中男71例，女53例；年齡21～68(47.15±6.27)歲。脾胃虛弱證42例，脾胃濕熱證35例，肝胃不和證22例，胃陰不足證14例，胃絡瘀血證11例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會獲批執(zhí)行。

1.2 病例納入標準①符合《實用內(nèi)科學》[6]中有關CAG的西醫(yī)診斷標準；②符合《慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見》[7]以及《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[8]中有關肝胃不和證、脾胃濕熱證、脾胃虛弱證、胃弱瘀血證以及胃陰不足證的診斷標準；③年齡18～70歲；④患者自愿參與且簽署知情同意書。

1.3 病例排除標準①合并嚴重心、肝、腎等臟器疾病；②合并惡性腫瘤；③經(jīng)病理學檢測疑似有惡性病變傾向；④合并血液疾病；⑤精神異常，溝通異常；⑥依從性差，不配合工作進行；⑦妊娠或哺乳期婦女。

1.4 檢測方法所有患者均先行胃鏡檢查，隨后行胃黏膜病理活檢，最后進行Hp感染檢查。檢查前 1 d 向參與研究患者介紹檢查意義以及檢查中需注意事項，消除患者顧慮，并叮囑患者禁食8～12 h，有吸煙史者還需禁煙，然后做檢測。此外，需告知患者檢查完成后不可立即進食飲水，以免引起吸入性肺炎等不良反應；待檢查完成2 h后方可進半流質(zhì)或流質(zhì)食物，直至次日方可恢復正常飲食習慣。

胃鏡檢查開始前30 min指導患者口服利多卡因膠漿10 mL或進行咽部局部麻醉，以降低胃蠕動頻率，減少胃液分泌量，祛除胃內(nèi)泡沫，繼而提高檢測圖像清晰度。向患者介紹胃鏡檢查相關事項，提高患者配合度，叮囑患者檢測過程中應利用鼻腔進行平穩(wěn)呼吸，禁止屏氣。隨后在胃鏡的專用孔道插入1根長1 m的活檢鉗，在胃竇大彎側(cè)及小彎側(cè)距離幽門約3 cm處，取出2～5塊病灶為活檢材料。使用體積分數(shù)10%的中性福爾馬林溶液浸泡固定材料，常規(guī)脫水石蠟包埋、切片，通過蘇木精-伊紅染色處理，最后由兩位閱片經(jīng)驗豐富的病理醫(yī)師進行鑒別診斷，并明確是否合并Hp感染。

1.5 觀察指標記錄各證型胃鏡觀察下黏膜白相、黏膜粗糙、血管透見以及顆粒增生情況；記錄胃鏡觀察下病灶單純性病變、伴糜爛、伴增生、伴膽汁反流以及伴黏膜內(nèi)出血性病變情況；記錄胃黏膜病理學活檢下各證型腺體萎縮程度，分輕度、中度以及重度等3個程度；統(tǒng)計病理學活檢下腺體萎縮伴腸化生及伴異型增生情況；記錄各證型患者Hp陽性情況。

1.6 統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學處理分析，計數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗，以P<0.05為差異統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各證型慢性萎縮性胃炎患者胃黏膜病變情況比較與胃絡瘀血證比較，其余各證型黏膜白相率較高，血管透見率及顆粒增生率較低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；各證型黏膜粗糙率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 各證型慢性萎縮性胃炎患者胃黏膜病變情況比較 例(%)

2.2 各證型慢性萎縮性胃炎患者胃鏡觀察下情況比較與脾胃虛弱證比較，其余各證型單純性、伴糜爛以及伴黏膜出血率較高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；各證型伴增生及伴膽汁反流率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 各證型慢性萎縮性胃炎患者胃鏡觀察下情況比較 例(%)

2.3 各證型慢性萎縮性胃炎患者固有腺體萎縮程度比較與脾胃虛弱證比較，其余各證型輕度萎縮及重度萎縮差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而中度萎縮則差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 各證型慢性萎縮性胃炎患者固有腺體萎縮程度比較 例(%)

2.4 各證型慢性萎縮性胃炎患者萎縮伴腸化生、萎縮伴異型增生情況比較與脾胃虛弱證比較，脾胃濕熱證及胃絡瘀血證萎縮伴腸化生比例較高，胃絡瘀血證萎縮伴異型增生比例較高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 各證型慢性萎縮性胃炎患者萎縮伴腸化生、萎縮伴異型增生情況比較 例(%)

2.5 各證型慢性萎縮性胃炎患者Hp陽性率比較與脾胃濕熱證比較，其余各證型Hp陽性率較低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 各證型慢性萎縮性胃炎患者Hp陽性率比較 例(%)

3 討論

CAG屬于中醫(yī)學“嘈雜”“痞滿”“胃脘痛”等范疇，病位在胃，與肝、脾密切相關，為本虛標實、虛實夾雜之證[9]。由于CAG癥狀主次不確定性較大，病理性質(zhì)不盡相同，不同地區(qū)及不同中醫(yī)學者對該病的理解亦存在差異，各醫(yī)家分型錯綜復雜、繁簡不一[10]。基于此，本文參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]和《慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見》[7]選取5種常見證型作為本次研究討論的主要證型。CAG的檢測金標準為胃鏡及病理組織活檢[11]，通過胃鏡可觀察到患者胃黏膜白相、血管顯露、顆粒增生、皺襞變平等是否存在病理變化，并發(fā)現(xiàn)是否伴有糜爛、增生、黏膜出血、膽汁反流等癥狀，可初步診斷CAG。“慢性胃炎-胃黏膜萎縮-腸化生-異型增生-胃癌”的病變模式被臨床廣泛接受，通過病理組織活檢檢測胃黏膜固有腺體是否萎縮、伴腸化生、伴異型增生等可評估癌變可能性[12]。Hp感染也是CAG發(fā)病的重要原因，通過胃鏡采樣、組織切片、染色進行測定，亦有助于了解CAG各證型病理特點。本研究通過胃鏡觀察、組織活檢等檢查發(fā)現(xiàn)，CAG患者不同證型分布存在差異，所表現(xiàn)的病理特點亦各不相同。

本研究結(jié)果顯示，CAG患者中脾胃虛弱證所占比例最高(33.87%)，而胃絡瘀血證最低(8.87%)。根據(jù)CAG病理狀態(tài)，可將本病大致分為初期、中期、后期3個階段[13]。初期以實證為主，病在氣分，多見脾胃濕熱證及肝胃不和證，飲食不潔致濕熱內(nèi)生、脾胃壅滯，表現(xiàn)為脾胃濕熱證[14]；而情志不暢傷及肝脾，肝氣犯胃則為肝胃不和證[15]。中期多以虛實夾雜多見，隨病情進展，勞倦累及內(nèi)在，傷及脾胃，致脾胃虛弱證。本研究顯示，CAG證型分布中脾胃虛弱證患者居多，這可能與初期病癥較輕，患者尚未重視，而中期時癥狀多已明顯，重視者較多有關[16]。后期則以虛為主，此時病在血分，病情進展至后期，肝郁化火，濕郁化熱，耗損胃陰，致胃陰不足證[17]；同時脾胃濕熱又可致血行不暢，瘀滯胃絡，引起胃絡瘀血證[18]。本研究提示，胃絡瘀血證構(gòu)成比最少，可能與多數(shù)患者在病情進展至此之前便已就診有關。通過胃鏡檢查結(jié)果分析比較顯示，胃黏膜白相少見于胃絡瘀血證患者，相對而言其余證型患者則更常見，而血管透見及顆粒增生則多見于胃絡瘀血證患者，其余證型則少見。此外，單純性病變多見于脾胃虛弱證，而胃絡瘀血證則未見單純性病變，這與CAG進展至后期，患者病情更為復雜有關[19-20]。伴糜爛病變中，以脾胃濕熱證及胃絡瘀血證患者多見，這與胃黏膜濕熱的微環(huán)境下Hp等病菌更適合生長繁殖有關[21]。Hp感染的胃黏膜易出現(xiàn)胃黏膜糜爛、出血現(xiàn)象，在伴胃黏膜出血及Hp感染陽性檢查中，可見胃絡瘀血證患者常伴胃黏膜出血，脾胃濕熱證則多檢測出Hp感染陽性。雖然，胃鏡檢查下，各證型伴增生及伴膽汁反流比例比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但伴增生病變以胃陰不足證患者居多，這與胃陰不足患者胃部免疫力低弱，更易產(chǎn)生病變有關[22]。伴膽汁反流則以肝胃不和證患者多見，肝膽互為表里，肝之余氣為膽汁，肝氣失疏，則可致膽汁反流[23]。觀察病變組織活檢結(jié)果可見，輕度萎縮以脾胃虛弱證患者較多，重度萎縮則多見于胃絡瘀血證，中度萎縮比較雖無明顯差異，但胃絡瘀血證相較于其他證型患者而言所占比例更高。伴腸化生及伴異型增生檢查結(jié)果顯示，胃絡瘀血證患者比例相對較高，脾胃濕熱證中亦有較多伴腸化生病變患者，這兩種證型患者中Hp感染較多。中醫(yī)將Hp感染視為毒邪，患者長期處于毒邪侵襲狀態(tài)下，逐漸耗損正氣，引起痰瘀之癥，隨病情進展，痰濕、氣郁等癥膠結(jié)，最終在胃絡形成癥積，出現(xiàn)腸化生及異型增生癥狀[24-25]。

綜上所述，CAG中脾胃虛弱證最多見，常見黏膜白相、黏膜粗糙、單純性病變以及輕度萎縮等癥。脾胃濕熱證所占比例第二，受其特殊的病變環(huán)境影響，病理特點以患者伴糜爛、伴腸化生、Hp感染等較為常見；肝胃不和證位居第三，因肝氣郁結(jié)致膽汁疏泄異常，其伴膽汁反流相對而言更為常見；胃陰不足證位居第四，因患者胃免疫力低下，故常見伴增生病變；胃絡瘀血證構(gòu)成比最低，但其病變程度最為嚴重，患者常見的病理特點較多，包括血管透見、顆粒增生、伴糜爛、伴黏膜出血、重度萎縮、伴腸化生及伴異型增生等。