慢性萎縮性胃炎中醫(yī)證型分布與病理特點(diǎn)分析*

許戈林

河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是以胃黏膜慢性炎癥及固有腺體出現(xiàn)萎縮，并伴有胃黏膜上皮、腺體化生的消化科常見疑難雜癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)道[1]，全球CAG發(fā)病率為2%～10.9%，被公認(rèn)為胃癌前疾病狀態(tài)[2]。有調(diào)查研究顯示[3]，國(guó)內(nèi)外CAG患者癌變率為8.6%～13.8%，我國(guó)CAG患者癌變率為1.2%～7.1%。CAG臨床特征主要表現(xiàn)為上腹部不適、疼痛、腹脹、噯氣、惡心或食欲不振等。CAG屬中醫(yī)學(xué)“痞滿”“胃痞”“胃脘痛”“嘈雜”等范疇。傅志泉教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，將CAG分為脾胃濕熱證、肝胃不和證、脾胃虛弱證、胃陰不足證及胃弱瘀血證等證型[4]。劉珊等[5]研究發(fā)現(xiàn)，CAG發(fā)病機(jī)制與胃黏膜損傷、膽汁反流、幽門螺桿菌(helicobacter pylori，Hp)感染等因素有關(guān)。故本文對(duì)不同證型患者的胃黏膜萎縮程度、膽汁反流、腸化生、異型增生以及Hp感染等因素分布特征進(jìn)行探討研究，為中醫(yī)診療CAG提供指導(dǎo)參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1—6月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院就診的124例CAG患者為研究對(duì)象，其中男71例，女53例；年齡21～68(47.15±6.27)歲。脾胃虛弱證42例，脾胃濕熱證35例，肝胃不和證22例，胃陰不足證14例，胃絡(luò)瘀血證11例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)獲批執(zhí)行。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)①符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[6]中有關(guān)CAG的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合《慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見》[7]以及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]中有關(guān)肝胃不和證、脾胃濕熱證、脾胃虛弱證、胃弱瘀血證以及胃陰不足證的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡18～70歲；④患者自愿參與且簽署知情同意書。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)①合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病；②合并惡性腫瘤；③經(jīng)病理學(xué)檢測(cè)疑似有惡性病變傾向；④合并血液疾??；⑤精神異常，溝通異常；⑥依從性差，不配合工作進(jìn)行；⑦妊娠或哺乳期婦女。

1.4 檢測(cè)方法所有患者均先行胃鏡檢查，隨后行胃黏膜病理活檢，最后進(jìn)行Hp感染檢查。檢查前 1 d 向參與研究患者介紹檢查意義以及檢查中需注意事項(xiàng)，消除患者顧慮，并叮囑患者禁食8～12 h，有吸煙史者還需禁煙，然后做檢測(cè)。此外，需告知患者檢查完成后不可立即進(jìn)食飲水，以免引起吸入性肺炎等不良反應(yīng)；待檢查完成2 h后方可進(jìn)半流質(zhì)或流質(zhì)食物，直至次日方可恢復(fù)正常飲食習(xí)慣。

胃鏡檢查開始前30 min指導(dǎo)患者口服利多卡因膠漿10 mL或進(jìn)行咽部局部麻醉，以降低胃蠕動(dòng)頻率，減少胃液分泌量，祛除胃內(nèi)泡沫，繼而提高檢測(cè)圖像清晰度。向患者介紹胃鏡檢查相關(guān)事項(xiàng)，提高患者配合度，叮囑患者檢測(cè)過程中應(yīng)利用鼻腔進(jìn)行平穩(wěn)呼吸，禁止屏氣。隨后在胃鏡的專用孔道插入1根長(zhǎng)1 m的活檢鉗，在胃竇大彎側(cè)及小彎側(cè)距離幽門約3 cm處，取出2～5塊病灶為活檢材料。使用體積分?jǐn)?shù)10%的中性福爾馬林溶液浸泡固定材料，常規(guī)脫水石蠟包埋、切片，通過蘇木精-伊紅染色處理，最后由兩位閱片經(jīng)驗(yàn)豐富的病理醫(yī)師進(jìn)行鑒別診斷，并明確是否合并Hp感染。

1.5 觀察指標(biāo)記錄各證型胃鏡觀察下黏膜白相、黏膜粗糙、血管透見以及顆粒增生情況；記錄胃鏡觀察下病灶單純性病變、伴糜爛、伴增生、伴膽汁反流以及伴黏膜內(nèi)出血性病變情況；記錄胃黏膜病理學(xué)活檢下各證型腺體萎縮程度，分輕度、中度以及重度等3個(gè)程度；統(tǒng)計(jì)病理學(xué)活檢下腺體萎縮伴腸化生及伴異型增生情況；記錄各證型患者Hp陽(yáng)性情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析，計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各證型慢性萎縮性胃炎患者胃黏膜病變情況比較與胃絡(luò)瘀血證比較，其余各證型黏膜白相率較高，血管透見率及顆粒增生率較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；各證型黏膜粗糙率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 各證型慢性萎縮性胃炎患者胃黏膜病變情況比較 例(%)

2.2 各證型慢性萎縮性胃炎患者胃鏡觀察下情況比較與脾胃虛弱證比較，其余各證型單純性、伴糜爛以及伴黏膜出血率較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；各證型伴增生及伴膽汁反流率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 各證型慢性萎縮性胃炎患者胃鏡觀察下情況比較 例(%)

2.3 各證型慢性萎縮性胃炎患者固有腺體萎縮程度比較與脾胃虛弱證比較，其余各證型輕度萎縮及重度萎縮差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而中度萎縮則差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 各證型慢性萎縮性胃炎患者固有腺體萎縮程度比較 例(%)

2.4 各證型慢性萎縮性胃炎患者萎縮伴腸化生、萎縮伴異型增生情況比較與脾胃虛弱證比較，脾胃濕熱證及胃絡(luò)瘀血證萎縮伴腸化生比例較高，胃絡(luò)瘀血證萎縮伴異型增生比例較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 各證型慢性萎縮性胃炎患者萎縮伴腸化生、萎縮伴異型增生情況比較 例(%)

2.5 各證型慢性萎縮性胃炎患者Hp陽(yáng)性率比較與脾胃濕熱證比較，其余各證型Hp陽(yáng)性率較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 各證型慢性萎縮性胃炎患者Hp陽(yáng)性率比較 例(%)

3 討論

CAG屬于中醫(yī)學(xué)“嘈雜”“痞滿”“胃脘痛”等范疇，病位在胃，與肝、脾密切相關(guān)，為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證[9]。由于CAG癥狀主次不確定性較大，病理性質(zhì)不盡相同，不同地區(qū)及不同中醫(yī)學(xué)者對(duì)該病的理解亦存在差異，各醫(yī)家分型錯(cuò)綜復(fù)雜、繁簡(jiǎn)不一[10]?；诖?，本文參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]和《慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見》[7]選取5種常見證型作為本次研究討論的主要證型。CAG的檢測(cè)金標(biāo)準(zhǔn)為胃鏡及病理組織活檢[11]，通過胃鏡可觀察到患者胃黏膜白相、血管顯露、顆粒增生、皺襞變平等是否存在病理變化，并發(fā)現(xiàn)是否伴有糜爛、增生、黏膜出血、膽汁反流等癥狀，可初步診斷CAG?！奥晕秆?胃黏膜萎縮-腸化生-異型增生-胃癌”的病變模式被臨床廣泛接受，通過病理組織活檢檢測(cè)胃黏膜固有腺體是否萎縮、伴腸化生、伴異型增生等可評(píng)估癌變可能性[12]。Hp感染也是CAG發(fā)病的重要原因，通過胃鏡采樣、組織切片、染色進(jìn)行測(cè)定，亦有助于了解CAG各證型病理特點(diǎn)。本研究通過胃鏡觀察、組織活檢等檢查發(fā)現(xiàn)，CAG患者不同證型分布存在差異，所表現(xiàn)的病理特點(diǎn)亦各不相同。

本研究結(jié)果顯示，CAG患者中脾胃虛弱證所占比例最高(33.87%)，而胃絡(luò)瘀血證最低(8.87%)。根據(jù)CAG病理狀態(tài)，可將本病大致分為初期、中期、后期3個(gè)階段[13]。初期以實(shí)證為主，病在氣分，多見脾胃濕熱證及肝胃不和證，飲食不潔致濕熱內(nèi)生、脾胃壅滯，表現(xiàn)為脾胃濕熱證[14]；而情志不暢傷及肝脾，肝氣犯胃則為肝胃不和證[15]。中期多以虛實(shí)夾雜多見，隨病情進(jìn)展，勞倦累及內(nèi)在，傷及脾胃，致脾胃虛弱證。本研究顯示，CAG證型分布中脾胃虛弱證患者居多，這可能與初期病癥較輕，患者尚未重視，而中期時(shí)癥狀多已明顯，重視者較多有關(guān)[16]。后期則以虛為主，此時(shí)病在血分，病情進(jìn)展至后期，肝郁化火，濕郁化熱，耗損胃陰，致胃陰不足證[17]；同時(shí)脾胃濕熱又可致血行不暢，瘀滯胃絡(luò)，引起胃絡(luò)瘀血證[18]。本研究提示，胃絡(luò)瘀血證構(gòu)成比最少，可能與多數(shù)患者在病情進(jìn)展至此之前便已就診有關(guān)。通過胃鏡檢查結(jié)果分析比較顯示，胃黏膜白相少見于胃絡(luò)瘀血證患者，相對(duì)而言其余證型患者則更常見，而血管透見及顆粒增生則多見于胃絡(luò)瘀血證患者，其余證型則少見。此外，單純性病變多見于脾胃虛弱證，而胃絡(luò)瘀血證則未見單純性病變，這與CAG進(jìn)展至后期，患者病情更為復(fù)雜有關(guān)[19-20]。伴糜爛病變中，以脾胃濕熱證及胃絡(luò)瘀血證患者多見，這與胃黏膜濕熱的微環(huán)境下Hp等病菌更適合生長(zhǎng)繁殖有關(guān)[21]。Hp感染的胃黏膜易出現(xiàn)胃黏膜糜爛、出血現(xiàn)象，在伴胃黏膜出血及Hp感染陽(yáng)性檢查中，可見胃絡(luò)瘀血證患者常伴胃黏膜出血，脾胃濕熱證則多檢測(cè)出Hp感染陽(yáng)性。雖然，胃鏡檢查下，各證型伴增生及伴膽汁反流比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但伴增生病變以胃陰不足證患者居多，這與胃陰不足患者胃部免疫力低弱，更易產(chǎn)生病變有關(guān)[22]。伴膽汁反流則以肝胃不和證患者多見，肝膽互為表里，肝之余氣為膽汁，肝氣失疏，則可致膽汁反流[23]。觀察病變組織活檢結(jié)果可見，輕度萎縮以脾胃虛弱證患者較多，重度萎縮則多見于胃絡(luò)瘀血證，中度萎縮比較雖無(wú)明顯差異，但胃絡(luò)瘀血證相較于其他證型患者而言所占比例更高。伴腸化生及伴異型增生檢查結(jié)果顯示，胃絡(luò)瘀血證患者比例相對(duì)較高，脾胃濕熱證中亦有較多伴腸化生病變患者，這兩種證型患者中Hp感染較多。中醫(yī)將Hp感染視為毒邪，患者長(zhǎng)期處于毒邪侵襲狀態(tài)下，逐漸耗損正氣，引起痰瘀之癥，隨病情進(jìn)展，痰濕、氣郁等癥膠結(jié)，最終在胃絡(luò)形成癥積，出現(xiàn)腸化生及異型增生癥狀[24-25]。

綜上所述，CAG中脾胃虛弱證最多見，常見黏膜白相、黏膜粗糙、單純性病變以及輕度萎縮等癥。脾胃濕熱證所占比例第二，受其特殊的病變環(huán)境影響，病理特點(diǎn)以患者伴糜爛、伴腸化生、Hp感染等較為常見；肝胃不和證位居第三，因肝氣郁結(jié)致膽汁疏泄異常，其伴膽汁反流相對(duì)而言更為常見；胃陰不足證位居第四，因患者胃免疫力低下，故常見伴增生病變；胃絡(luò)瘀血證構(gòu)成比最低，但其病變程度最為嚴(yán)重，患者常見的病理特點(diǎn)較多，包括血管透見、顆粒增生、伴糜爛、伴黏膜出血、重度萎縮、伴腸化生及伴異型增生等。