基于臨床癥狀探討新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)證素分布及證候特點(diǎn)*

陳金紅，張少強(qiáng)，鄧芳雋，郭圣璇，李曉鳳，杜武勛△

1 天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 300193；2 天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院；3 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）（簡(jiǎn)稱新冠肺炎）是新型冠狀病毒引起的傳染性較強(qiáng)的急性呼吸道傳染病[1-2］。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[3］，該病以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，伴有或不伴有肺炎，臨床分為輕型、普通型、重型和危重型。從目前收治病例的情況看，中西醫(yī)結(jié)合治療該病效果顯著，尤其在中醫(yī)藥的全程參與下，患者咳嗽、乏力等癥狀明顯改善，輕型患者易痊愈，普通型向重型轉(zhuǎn)化較少[4］。此外，在預(yù)防新冠肺炎、改善臨床癥狀、縮短病程、減少激素用量、愈后康復(fù)等方面取得了明顯的成效，并獲得了世界衛(wèi)生組織（WHO）的認(rèn)可。本研究通過流行病學(xué)調(diào)查的方法，收集匯總新冠肺炎患者的臨床癥狀及有代表性的理化檢查，從證素及證候方面入手，對(duì)新冠肺炎患者的證素、證候的分布規(guī)律進(jìn)行歸納總結(jié)，探討其病位證素及病性證素的分布特征，以期為該病的中醫(yī)診斷和規(guī)范化治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本研究共納入2020 年2 月1 日至2020 年3 月10 日入院的新型冠狀病毒肺炎患者634 例，分別來源于16 家定點(diǎn)醫(yī)院，其中男性336 例，女性298 例；年齡9～92 歲，平均（54.1±16.3）歲；輕型1961例，普通型302例，重型123例，危重型13例。本研究數(shù)據(jù)來源于新冠新冠肺炎病例信息網(wǎng)絡(luò)采集系統(tǒng)（2019-nCoV臨床研究系統(tǒng)，網(wǎng)址：https：//tcmae.com/observe/m/login），包含患者基本信息（包括所在醫(yī)院）、初始癥狀、病情、體征、中醫(yī)現(xiàn)癥、理化檢查、中西醫(yī)治療等，主要用于新冠肺炎的病采集和研究，信息收集已獲取武漢江夏方艙醫(yī)院有關(guān)部門批準(zhǔn)。

1.2 數(shù)據(jù)收集方法在入院當(dāng)天完成癥狀、體征、舌象、脈象等中醫(yī)四診資料及實(shí)驗(yàn)室理化指標(biāo)所需樣本的采集。

1.3 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家衛(wèi)生健康委辦公廳、國家中醫(yī)藥管理局辦公室頒布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》中對(duì)于新型冠狀病毒肺炎的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定診斷標(biāo)準(zhǔn)。1）具有流行病學(xué)史：曾有武漢居留史或與確診病例有過密切接觸；2）無流行病學(xué)史的患者，需同時(shí)具備以下3種臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)史的患者，需具備以下臨床表現(xiàn)中的任意2 條：（1）發(fā)熱和/或呼吸道癥狀；（2）胸部影像學(xué)檢查符合典型新型冠狀病毒肺炎特征；（3）發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正常或減少，淋巴細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少。3）具備病原學(xué)或血清學(xué)證據(jù)之一。

1.4 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[3］中中醫(yī)辨證臨床治療期的相關(guān)內(nèi)容制定。

1.5 證素診斷標(biāo)準(zhǔn)以臟腑辨證、氣血津液辨證等中醫(yī)辨證診治體系進(jìn)行證候的綜合辨證，證素診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《證素辨證學(xué)》[5］制定。

1.6 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者；2）患者無意識(shí)障礙及精神系統(tǒng)疾病，能配合完成病史采集者。

1.7 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）疑似病例及無癥狀感染者；2）中醫(yī)四診信息缺失者。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS Clementine 12.0及SAS 9.4統(tǒng)計(jì)軟件數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以xˉ±s表示，中醫(yī)證素采用頻數(shù)分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則Apriori 算法以及聚類分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 證素分布將納入的634 例患者的中醫(yī)現(xiàn)癥、舌象、脈象、理化檢查結(jié)果進(jìn)行規(guī)范化處理，分為病位及病性證素后，共得到病位證素合計(jì)827次，病性證素合計(jì)1475次。見表1—2。

表1 病性證素頻數(shù)分布

表2 病位證素頻數(shù)分布

2.2 證素間關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果使用SPSS Clementine 12.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)高頻證素（出現(xiàn)頻數(shù)≥20次）進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，使用Apriori 建模進(jìn)一步挖掘不同證素之間的組合關(guān)系，設(shè)置支持度為12%，置信度為80%，最大前項(xiàng)數(shù)為5，提升≥1 等條件挖掘出高頻證素中的潛在證素組合，共計(jì)得到核心證素組合26種。全部證素組合的提升度均＞1，說明這些藥物組合差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義（P＜0.05）。26 個(gè)核心證素組合的統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表3，高頻證素（出現(xiàn)頻數(shù)≥20 次）關(guān)聯(lián)“網(wǎng)絡(luò)化展示”見圖1。

表3 證素之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 %

2.3 證素間聚類分析結(jié)果運(yùn)用SAS 9.4 軟件，采用系統(tǒng)聚類的統(tǒng)計(jì)方法，以出現(xiàn)頻數(shù)在10 次以上的20 個(gè)證素作為聚類的對(duì)象進(jìn)行聚類分析，聚類結(jié)果如圖2所示。結(jié)合圖2及證素特征，共提取到5 組核心證素組合：1）脾、氣虛；2）血熱、毒；3）熱、陰虛；4）表、外風(fēng)；5）濕、痰、肺。在標(biāo)尺5 時(shí)，“脾”與“氣虛”，“血熱”與“毒”可聚為一類，可歸納證型為脾氣虧虛、血分熱毒。在標(biāo)尺10 時(shí)，“表”與“外風(fēng)”聚為一類，可歸納為證型風(fēng)邪襲表。在標(biāo)尺15 時(shí)，“熱”與“陰虛”聚為一類，并且與“血熱”“毒”共同聚為一類，“濕”“痰”“肺”歸為一列，可歸納為證型痰濕蘊(yùn)肺、肺熱陰虛。見圖2。

3 討論

新冠肺炎屬于中醫(yī)學(xué)“瘟疫”“疫病”范疇，為感受疫癘之邪而發(fā)病?！端貑枴ご谭ㄕ撈吩疲骸拔逡咧粒韵嗳疽?，無問大小，病狀相似?！盵6］對(duì)其發(fā)病特點(diǎn)的明確定位及對(duì)今后的治療指導(dǎo)和轉(zhuǎn)歸有重要價(jià)值。證素是指辨證的基本要素，“證素”是通過對(duì)“證候”（癥狀、體征等病理信息）的辨識(shí)，而確定的病位和病性，是構(gòu)成“證名”的基本要素[7］。

本研究納入新冠肺炎患者634 例，共出現(xiàn)證素2303 次。其中病位因素出現(xiàn)827 次，平均每例1.29 個(gè)，接近1 個(gè)病位證素。臨床最常見的病位證素中包括肺、表、脾，其中肺所占比例最高，達(dá)60.00%。盡管此次瘟疫發(fā)病初期伴有許多消化系統(tǒng)癥狀，如納呆、乏力、腹瀉，但總體還是以發(fā)熱、咳嗽、惡寒等肺衛(wèi)表證為主要表現(xiàn)，《溫疫論》曰：“此氣之來無論，老少強(qiáng)弱，觸之者即病，邪自口鼻而入。”[8］肺表通于口鼻，在此前匯總的全國24 個(gè)診療方案中，有21個(gè)診療方案明確病位在“肺”[9］。從三焦辨證來看，“溫邪上受，首先犯肺”，肺表先受邪為病是溫疫類疾病的首發(fā)和代表癥狀。

病性證素共出現(xiàn)1475 次，平均每例2.32 個(gè)，近似2 個(gè)病性證素。常見的病性證素包括濕、熱、痰、陰虛、毒、氣虛、外風(fēng)，其中濕出現(xiàn)的頻數(shù)最高，占病例總數(shù)的54.80%，其他出現(xiàn)較多的證素還有熱、痰、陰虛、毒。證素組合中痰+熱、痰+濕、熱+陰虛、毒+濕較為多見，實(shí)性證素以濕、熱、痰、毒及外風(fēng)多見，虛性證素以陰虛和氣虛為主?？v觀全國其他地區(qū)專家對(duì)本次疫情的病性分析，王怡菲等[9］認(rèn)為本病的核心證素為“濕、熱、毒、閉、虛”，其中“濕、毒”為本病的核心證素；張樂樂等[10］認(rèn)為新冠肺炎的病因?qū)傩詾椤皾穸局啊?，基本病機(jī)是濕毒閉肺，升降失司，甚則內(nèi)閉外脫，病機(jī)核心是“濕毒”，以“濕、熱、毒、虛”為特點(diǎn)。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，新冠肺炎為實(shí)證，常見虛實(shí)夾雜[9–12］，結(jié)合肺、脾二臟的生理功能，痰、濕、熱、毒皆可作祟。再結(jié)合三焦辨證，上焦肺燥熱，多耗陰，中焦脾濕盛，多傷陽，故易出現(xiàn)上焦肺燥熱陰虛，中焦脾氣虛濕盛的病理特點(diǎn)。

通過關(guān)聯(lián)規(guī)則，發(fā)現(xiàn)肺與痰、濕，外風(fēng)與肺表，脾與濕、氣虛，肺熱與陰虛常相互夾雜為病，結(jié)合聚類分析中的證素組合，臨床中常見證候類型為痰濕蘊(yùn)肺、痰熱蘊(yùn)肺、熱毒郁肺、濕毒郁肺、風(fēng)熱襲表、脾虛濕盛、脾氣虧虛、肺熱陰虛，充分體現(xiàn)出痰、濕、熱、毒、風(fēng)在新冠肺炎致病過程中的重要作用。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“百病皆由痰作祟”，脾土不足導(dǎo)致的素體濕盛常與痰邪交互為病，導(dǎo)致病性黏膩纏綿。痰濕毒等邪氣在體內(nèi)膠結(jié)日久，極易郁而化熱，傷津耗氣，出現(xiàn)一系列肺陰虧耗，脾虛氣弱的證候。體現(xiàn)了新冠肺炎隨著病程進(jìn)展出現(xiàn)證候分布多樣性的特點(diǎn)。在各地中醫(yī)藥防治新冠肺炎用藥規(guī)律上，預(yù)防高頻藥物以甘草、蒼術(shù)及藿香使用頻率最高，治療高頻組方以麻杏甘石湯等為基礎(chǔ)方，總體以芳香化濕、清熱瀉肺、解毒通腑為主，且用藥歸經(jīng)多歸于肺、脾二臟[13］，同樣與本研究得出的結(jié)論相吻合。

本次新冠肺炎無論從臨床資料分析，還是從五運(yùn)六氣理論角度來看，“濕”在新冠肺炎中扮演著重要角色[14］。土運(yùn)不及，則木來侮，金來復(fù)，木性升發(fā)，且木氣是庚子年初之氣的主氣，自然界的生物和氣候皆自內(nèi)向外表現(xiàn)出陽氣漸升，風(fēng)氣漸旺，人體多風(fēng)熱見證。加之肺金受邪，痰濕、痰熱壅滯于內(nèi)，若得不到及時(shí)消散，便耗傷氣陰，中焦脾胃也見虛實(shí)相兼。故在治療時(shí)，應(yīng)該結(jié)合患者即刻的癥狀表現(xiàn)，參考《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》中的疾病分期，平衡上下虛實(shí)的輕重，祛邪的同時(shí)當(dāng)重視對(duì)中焦脾胃的顧護(hù)，補(bǔ)虛而不助余邪，以防閉門留寇。此外，不同的地域、氣候特點(diǎn)、個(gè)人體質(zhì)、年齡又會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生影響，因此根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“三因制宜”即“因人、因地、因時(shí)”理論制定合適的預(yù)防措施和治療方案，才能使防治發(fā)揮更好的效果，同時(shí)注重瘥后防復(fù)[15］。

基于本研究，我們希望對(duì)新冠肺炎的病性和病位有一個(gè)總體的認(rèn)識(shí)，但由于研究方法有一定的局限性，故而在實(shí)際治療中仍要結(jié)合不同辨證方法綜合調(diào)理患者的機(jī)體狀態(tài)。且本研究收集病例以輕型和普通型為主，重型及危重型少，故諸如疫毒閉肺、內(nèi)閉外脫等重癥證候出現(xiàn)頻率較低，證候類型也未必全面，后期可根據(jù)重癥患者所占比例按等級(jí)計(jì)算所需要的樣本量，使分析結(jié)果更趨于規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。