老年持續(xù)性非臥床腹膜透析患者服用磷結(jié)合劑依從性及影響因素

姚欣 彭福南 董文哲

(萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院 1護(hù)理部，江西 萍鄉(xiāng) 337000；2腎病內(nèi)科)

腹膜透析(PD)是指利用自身人體腹膜作為生物透析膜，通過彌散、對流與超濾的作用，清除體內(nèi)潴留的代謝產(chǎn)物，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡、清除過多水分的腎臟替代治療方法〔1〕。目前PD為終末期腎病患者的主要替代療法之一，臨床上主要采用持續(xù)非臥床腹膜透析(CAPD)〔2〕,但長期PD的患者會誘發(fā)高磷血癥，研究〔3〕顯示我國PD患者高磷血癥發(fā)生率高達(dá)47.4%，而老年腎臟病患者由于身體功能減退，免疫力等下降，更是成為了高磷血癥的高危人群〔4〕，因此多數(shù)行PD患者需要服用磷結(jié)合劑，但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)老年患者服用降磷藥物的依從性較差〔5〕。本研究旨在探討老年CAPD患者服用磷結(jié)合劑現(xiàn)狀及影響因素。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣法選擇2019年7月至2020年7月在萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院規(guī)律隨訪的老年P(guān)D患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①持續(xù)性PD治療≥3個月；②伴有高磷血癥并遵醫(yī)囑服用磷結(jié)合劑時間≥2 w；③患者知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對所服用的磷結(jié)合劑藥物名稱不清者；②6個月內(nèi)接受過甲狀旁腺切除術(shù)；③患有精神疾病或意識不清、不愿配合者。

1.2調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表：研究者自行設(shè)計，包括患者年齡、性別、透析齡、婚姻狀況、文化程度、居住地、醫(yī)療付費(fèi)方式、家庭人均年收入及患者的主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(血清鉀、血清鈣、血清磷、血紅蛋白、血清白蛋白、甲狀旁腺激素)。②Morisky-8服用依從性量表(MMAS-8)〔6,7〕具有良好的信效度，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.83，目前已被廣泛應(yīng)用于慢病研究中。該量表共有8個條目，條目1～7均以“是”與“否”進(jìn)行回答，回答“是”計0分；回答“否”計1分，其中條目5反向計分；條目8采用Likert 5級評分法，回答“從不/幾乎不”“偶爾”“有時”“經(jīng)?！薄翱偸恰狈謩e計1.00分、0.75分、0.50分、0.25分、0.00分；總分0～8分，得分≤6分表示服藥依從性差，>6分表示依從性好。

1.3調(diào)查方法 研究者采用面對面方式進(jìn)行問卷調(diào)查，首先告知患者填寫此問卷的目的與注意事項(xiàng)，征求患者同意后進(jìn)行問卷的統(tǒng)一發(fā)放與回收。此次調(diào)查共發(fā)放問卷130份，有效回收124份(95.38%)。其中男57例，女67例；年齡(66.31±4.10)歲。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1患者服藥依從性的單因素分析 服藥依從性總分(6.02±1.64)分，51例(41.13%)服藥依從性好，73例(58.87%)服藥依從性較差。經(jīng)單因素分析顯示，不同年齡、婚姻狀況、居住地、醫(yī)療付費(fèi)方式的患者服藥依從性有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，見表1。

2.2患者服藥依從性的多因素分析 將患者服藥依從性的好與差作為因變量，單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，賦值情況為年齡：否=0，是=1；婚姻狀況：未婚=1，已婚=2，離異=3，喪偶=4；居住地：市區(qū)=0，郊區(qū)=1；醫(yī)療付費(fèi)方式：醫(yī)保=0，自費(fèi)=1。結(jié)果顯示年齡、居住地與醫(yī)療付費(fèi)方式是影響患者服藥依從性的獨(dú)立危險因素(P<0.05)，見表2。

表1 患者服藥依從性的單因素分析

表2 患者服藥依從性的多因素分析

3 討 論

本研究結(jié)果表明，老年CAPD患者服藥依從性不高，與周婷婷等〔8〕的研究結(jié)果較為接近。究其原因可能與以下幾個因素有關(guān)：①患者的藥物知識較為缺乏，一項(xiàng)質(zhì)性研究〔9〕結(jié)果顯示，在行PD治療后的患者會因毒素堆積造成記憶力差，且接受醫(yī)護(hù)人員對相關(guān)服藥培訓(xùn)不足，不能清楚識別降磷藥物種類，影響藥物的正確服用。此外，高磷血癥對患者身體的危害是緩慢積累的，當(dāng)患者未能在早期發(fā)現(xiàn)，未能引起思想上對該癥狀的重視〔10〕。②藥物性狀也會影響患者的服藥依從性。在臨床實(shí)踐中常用的磷結(jié)合劑主要分為傳統(tǒng)的含鈣磷結(jié)合劑和新型非含鈣磷結(jié)合劑，與價格低廉但長期服用會引起高鈣血癥的傳統(tǒng)含鈣磷結(jié)合劑相比，新型非含鈣磷結(jié)合劑對食物中的磷具有高度的結(jié)合力，不影響血鈣和甲狀旁腺激素水平的調(diào)節(jié)，給藥方式簡單，便于患者服用，是目前患者主要的磷結(jié)合劑〔11,12〕。但新型非含鈣磷結(jié)合劑會引起胃腸道不適，且咀嚼吞咽困難，口感較差，可能會因此導(dǎo)致患者的服用依從性差。③老年患者記憶力減退，長期受慢性病影響，治療效果不佳等因素會導(dǎo)致其情緒低落，影響服藥的依從性〔13〕。年齡：本研究選取的研究對象均為老年患者，經(jīng)統(tǒng)計分析表明服藥依從性差的患者年齡明顯高于服藥依從性好者。國內(nèi)外研究〔14,15〕有關(guān)行血液透析患者也同樣發(fā)現(xiàn)年齡越大的患者服藥依從性越差。分析原因主要有以下兩點(diǎn)：一方面老年人身體各方面的功能逐漸退化，認(rèn)知功能減退，記憶力下降，可能會導(dǎo)致漏服或錯服藥物；另一方面，由于磷結(jié)合劑會引起咀嚼與吞咽困難，口感較差，且易引起胃腸道不適，可能會使患者自行減藥或停藥〔16〕。建議針對此項(xiàng)影響因素，醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)對老年患者服藥依從性的健康教育，制訂個性化的服藥依從性宣教方案，及時告知患者的服藥時間、劑量與注意事項(xiàng)等，提高患者的服藥依從性。

居住地：本研究結(jié)果顯示居住地在市區(qū)的患者服藥依從性更好，在以往的研究中尚未有報道。分析具體原因有以下幾點(diǎn)：①居住在市區(qū)的患者因交通便利，就醫(yī)便捷，當(dāng)患者有疑問或出現(xiàn)相關(guān)問題時能夠及時就醫(yī)尋求幫助；居住在郊區(qū)的老年患者因距離醫(yī)院較遠(yuǎn)，身體不便等因素會導(dǎo)致就醫(yī)的積極性降低，可能未能及時監(jiān)測與調(diào)整藥物服用情況。②醫(yī)護(hù)人員會定期隨訪監(jiān)測患者的服藥依從性情況，居住在市區(qū)因具有距離近的地理優(yōu)勢方便醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)測。因此建議在今后的臨床實(shí)踐中，建議利用當(dāng)下科技發(fā)展帶來的便利，借助“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)，通過微信、釘釘?shù)刃畔⑵脚_及時監(jiān)測患者的服藥依從性〔17,18〕。醫(yī)療付費(fèi)方式：本研究結(jié)果顯示有醫(yī)保的患者服藥依從性更好，分析原因如下：一方面有醫(yī)保的患者在就醫(yī)時有足夠的經(jīng)濟(jì)支持，在選擇治療方案時，可以有條件選擇最佳的治療方式。另一方面，雖然新型非含鈣磷結(jié)合劑治療效果更好，但價格相較于傳統(tǒng)的含鈣磷結(jié)合劑更加昂貴，因此對于無醫(yī)保的家庭考慮到經(jīng)濟(jì)狀況會優(yōu)先考慮傳統(tǒng)的含鈣磷結(jié)合劑。因此建議醫(yī)護(hù)人員在對患者服藥依從性的健康教育中，要根據(jù)患者的有無醫(yī)保、家庭支持、經(jīng)濟(jì)狀況等情況綜合考慮，為患者選擇合適的磷結(jié)合劑與治療方案。

綜上，主要受年齡、居住地與醫(yī)療付費(fèi)方式的影響，老年CAPD患者服用磷結(jié)合劑較差，因此在今后的臨床實(shí)踐中醫(yī)護(hù)人員要關(guān)注這幾個因素對患者的影響，建議加強(qiáng)對患者用藥的健康教育與隨訪管理，及時發(fā)現(xiàn)影響患者服藥依從性的危險因素，并采取準(zhǔn)確的措施，提高老年CAPD患者服用磷結(jié)合劑的依從性。此外，由于本研究為單中心研究，且納入的影響因素有限，今后可在此基礎(chǔ)上開展大樣本多中心研究，深入探索影響老年CAPD患者服用磷結(jié)合劑依從性的因素。