同型半胱氨酸聯(lián)合Framingham評分對老年2型糖尿病患者心腦血管疾病的預(yù)測效果

楊九芳 黎艷 盧曰文 游紅杏 汪曉紅

(武漢市武昌醫(yī)院 武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院內(nèi)分泌科，湖北 武漢 430063)

老年人群是糖尿病的高發(fā)人群，我國范圍內(nèi)70～80歲人群的糖尿病發(fā)病率最高，可高達12%左右。老年糖尿病患者多因胰島素分泌異?；蛞葝u素作用缺陷而發(fā)病，慢性葡萄糖水平升高為主要特征，且病程較長，因此患者在長期代謝紊亂的狀態(tài)下，極易出現(xiàn)多個臟器或器官損害，如心、腎、眼、血管等可能出現(xiàn)功能衰退，嚴(yán)重的甚至衰竭〔1,2〕。已有文獻指出〔3,4〕，心腦血管疾病是糖尿病老年患者最常見的并發(fā)癥之一，老年患者因年齡較大，機體各項功能衰退，常合并多種基礎(chǔ)疾病，多種危險因素之間疊加容易出現(xiàn)脂代謝異常，且老年患者無法較佳地控制血糖，因此極易誘發(fā)心腦血管疾病，對生活造成嚴(yán)重影響。因此臨床應(yīng)對老年2型糖尿病患者發(fā)生心腦血管疾病進行積極監(jiān)測和預(yù)防及時給予干預(yù)措施，避免心腦血管疾病的發(fā)生，改善不良預(yù)后〔5〕。同型半胱氨酸(Hcy)是機體必需的氨基酸，為甲硫氨酸代謝的中間產(chǎn)物，是臨床中已知的動脈粥樣硬化和心腦血管疾病的重要危險因素之一〔6〕。Framingham評分是近年來臨床常用的代謝綜合征風(fēng)險預(yù)測模型，包括年齡、性別、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、總膽固醇(TC)、收縮壓(SBP)、吸煙等變量，具有較佳的心腦血管預(yù)測價值〔7〕。本研究擬分析Hcy聯(lián)合Framingham評分對老年2型糖尿病患者心腦血管疾病的預(yù)測效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2020年1月武漢市武昌醫(yī)院收治的518例老年2型糖尿病患者臨床資料，依據(jù)是否合并心腦血管疾病分為發(fā)生組(n=219)和對照組(n=299)。其中男358例，女160例。年齡60～85歲，平均(76.93±5.02)歲。心腦血管病診斷〔8〕： 患有急性風(fēng)濕性心臟病、慢性風(fēng)濕性心臟病、急性心肌梗死、心絞痛、其他缺血性心臟病、肺源性心臟病、其他類型心臟病、腦血管疾病、高血壓、下肢靜脈曲張、其他循環(huán)系統(tǒng)疾病者。

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①經(jīng)臨床診斷為2型糖尿病者；②年齡≥60周歲者；③無嚴(yán)重心、肝、腎、肺功能障礙者；④近1個月內(nèi)未服用影響血壓和血脂代謝藥物者；⑤臨床資料和隨訪資料均完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①合并急慢性疾病或免疫系統(tǒng)疾病者；②合并先天性心臟病、心肌病、瓣膜病者；③合并腦血管畸形者；④合并惡性腫瘤或嚴(yán)重感染者；⑤認知障礙或精神疾病患者；⑥中途失訪或臨床資料不完整者。

1.2方法 (1)心腦血管病類型：包括急性風(fēng)濕性心臟病、慢性風(fēng)濕性心臟病、急性心肌梗死、心絞痛、其他缺血性心臟病、肺源性心臟病、其他類型心臟病、腦血管疾病、高血壓、下肢靜脈曲張、其他循環(huán)系統(tǒng)疾病。(2)資料分析：包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史、病程、體重指數(shù)(BMI)、飲食偏好、睡眠時間、體育鍛煉、Framingham評分、舒張壓(DBP)、SBP、脈壓差(PP)、TC、三酰甘油(TG)、空腹血糖(FBG)、HDL-C、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、普通餐后2 h血糖(POST)、尿酸(UA)、Hcy；(3)單因素和Logistic多因素分析老年2型糖尿病患者發(fā)生心腦血管疾病的相關(guān)因素。(4)分析Hcy水平、Framingham評分與老年2型糖尿病患者心腦血管疾病各危險因素的相關(guān)性。(5)受試者工作特征(ROC)曲線法分析Hcy聯(lián)合Framingham評分對老年2型糖尿病患者心腦血管疾病的預(yù)測效果。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS23.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、Pearson相關(guān)檢驗或Spearman相關(guān)檢驗、多因素非條件Logistic回歸分析。預(yù)測診斷評估價值分析為ROC曲線分析，并采用組段建模模式：被分析指標(biāo)按樣本總水平數(shù)值范圍劃分為若干個組段，建立ROC曲線。再以軟件擬合之ROC曲線讀取約登指數(shù)最大值點，對應(yīng)計算理論閾值和敏感度、特異度；采用SPSS軟件的聯(lián)合應(yīng)用ROC理論模式——LogP模式對各單獨應(yīng)用指標(biāo)進行綜合回歸，建立Logistic預(yù)測/診斷評估模型，再依據(jù)所得回歸系數(shù)B，歸一化加權(quán)計算并對應(yīng)處理各樣本資料，并據(jù)其進行聯(lián)合應(yīng)用的ROC分析。

2 結(jié) 果

2.1發(fā)生組心腦血管病類型分析 219例患者共發(fā)生420例次心腦血管疾病，其中以高血壓(85例，38.81%)、腦血管病(73例，33.33%)、急性風(fēng)濕性心臟病(58例，26.48%)為主要類型，慢性風(fēng)濕性心臟病45例(20.55%)，急性心肌梗死41例(18.72%)，下肢靜脈曲張37例(16.89%)，心絞痛36例(16.44%)，其他循環(huán)系統(tǒng)疾病18例(8.22%)，其他缺血性心臟病10例(4.57%)，其他類型心臟病9例(4.11%)，肺源性心臟病8例(3.65)。

2.2老年2型糖尿病患者發(fā)生心腦血管疾病相關(guān)因素的單因素分析 兩組吸煙史、病程、飲食偏好、睡眠時間、體育鍛煉、Framingham評分、SBP、TC、TG、FBG、HDL-C、LDL-C、POST、Hcy、HbA1c水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 老年2型糖尿病患者發(fā)生心腦血管疾病相關(guān)因素的單因素分析〔n(%)〕

2.3老年2型糖尿病患者發(fā)生心腦血管疾病相關(guān)因素的Logistic多因素分析 吸煙史長、糖尿病病程長、Framingham評分高、SBP高、TC高、FBG高、HDL-C低、POST高、Hcy高是老年2型糖尿病患者發(fā)生心腦血管疾病的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 老年2型糖尿病患者發(fā)生心腦血管疾病相關(guān)因素的Logistic多因素分析

2.4Hcy水平與各危險因素的相關(guān)性分析 老年2型糖尿病患者Hcy水平與發(fā)生心腦血管疾病的各相關(guān)因素(吸煙史、糖尿病病程、Framingham評分、SBP、TC、FBG、HDL-C、POST)均呈正相關(guān)(r=0.508、0.475、0.534、0.484、0.364、0.435、0.476、0.382，P=0.000、0.002、0.000、0.000、0.007、0.004、0.000、0.006)。

2.5Framingham評分與各危險因素的相關(guān)性分析 老年2型糖尿病患者Framingham評分與發(fā)生心腦血管疾病的各相關(guān)因素(吸煙史、糖尿病病程、SBP、TC、FBG、HDL-C、POST、Hcy)均呈正比(r=0.531、0.857、0.325、0.334、0.373、0.474、0.491、0.275，P=0.043、0.046、0.014、0.020、0.015、0.000、0.000、0.036)。

2.6Hcy聯(lián)合Framingham評分老年對2型糖尿病患者心腦血管疾病的預(yù)測效果 Hcy和Framingham評分具有較高的診斷價值，聯(lián)合應(yīng)用對老年2型糖尿病患者心腦血管疾病的預(yù)測評估價值明顯高于各指標(biāo)單獨應(yīng)用，見表3。

表3 Hcy、Framingham評分對老年2型糖尿病患者心腦血管疾病的預(yù)測價值之ROC分析

3 討 論

已有大量研究指出〔9,10〕，糖尿病晚期患者即使加強對血糖、血脂和血壓的控制，仍然無法控制動脈粥樣斑塊的進展，因此糖尿病患者心腦血管疾病的發(fā)生率較高，而心腦血管疾病累及心臟、腦及周圍血管，約70%的糖尿病患者最終死于心腦血管疾病。而由于老年2型糖尿病患者不關(guān)注自身的病情情況，且隨著生活節(jié)奏的不斷加快，老年2型糖尿病患者常因環(huán)境因素和自身情緒等伴發(fā)其他疾病〔11〕。已有研究指出〔12〕，2型糖尿病并發(fā)心腦血管疾病的發(fā)病機制相對復(fù)雜，加之患者存在胰島素抵抗和血液高凝狀態(tài)等情況，常存在不良預(yù)后。

本研究結(jié)果提示對于老年2型糖尿病患者心腦血管疾病的預(yù)防應(yīng)加強對高血壓、腦血管疾病和急性風(fēng)濕性心臟病的監(jiān)控，并積極采取預(yù)防措施，以預(yù)防上述疾病的發(fā)生，改善患者預(yù)后。其次Logistic多因素分析顯示，吸煙史長、糖尿病病程長、Framingham評分高、SBP高、TC高、FBG高、HDL-C低、POST高、Hcy高是老年2型糖尿病患者發(fā)生心腦血管疾病的危險因素。首先煙草中的尼古丁可對心臟產(chǎn)生刺激，加快心率，促進血管收縮和血壓升高，其次煙草還能夠刺激交感神經(jīng)，加快心跳，促進血管收縮，因此吸煙可加重心臟負擔(dān)，造成心肌和動脈壁缺氧，導(dǎo)致長時間的血管收縮而加劇動脈粥樣硬化〔13〕。同時吸煙還能夠造成心腦動脈痙攣，促進血液中膽固醇等沉積在血管壁、冠狀動脈壁，誘發(fā)腦血管疾病和冠心病等的發(fā)生〔14〕。糖尿病病程較長的患者機體長期處于胰島素抵抗和血液高凝狀態(tài)，也極易發(fā)生心腦血管疾病〔15〕。Framingham評分為美國心臟協(xié)會對無癥狀成年人心血管風(fēng)險評估指南中的Ⅰ類推薦，我國范圍內(nèi)Framingham評分曾被用于評估人群心腦血管疾病的預(yù)測研究中，并指出其具備較佳的評估效果，表現(xiàn)出較好的預(yù)測效能和分辨能力，是由于該評分中包含較多的評估因子〔16〕。Framingham評分能夠進一步說明對于血糖、血脂和血壓異常的2型糖尿病患者應(yīng)當(dāng)積極監(jiān)測，并預(yù)防心腦血管疾病的發(fā)生〔17〕。尤其是Hcy升高可造成機體蛋白質(zhì)、核酸、多糖等物質(zhì)的甲基化能力降低，進而對細胞的發(fā)育和分化過程產(chǎn)生影響，還能夠促進LDL氧化，降低凝血酶調(diào)節(jié)蛋白活性降低，造成脂質(zhì)沉積和泡沫細胞增加，誘發(fā)血管壁糖蛋白分子纖維結(jié)構(gòu)異常，形成粥樣斑塊，浸潤炎性細胞，形成大量微血管斑塊，造成其疏松易破碎，誘發(fā)心腦血管疾病〔18,19〕。

本研究結(jié)果提示Hcy聯(lián)合Framingham評分對老年2型糖尿病患者心腦血管疾病具有較佳的預(yù)測效果，可作為臨床中監(jiān)測心腦血管疾病的常用指標(biāo)。

綜上，吸煙史長、糖尿病病程長、Framingham評分高、SBP高、TC高、FBG高、HDL-C低、POST高、Hcy高是老年2型糖尿病患者發(fā)生心腦血管疾病的危險因素，且Hcy、Framingham評分與上述各相關(guān)因素均呈正相關(guān)，且Hcy聯(lián)合Framingham評分對老年2型糖尿病患者心腦血管疾病有較佳的預(yù)測效果。