氣腫性膀胱炎誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉亭亭，王媛，王垚，李理，張?jiān)?，沙貴明

(北京老年醫(yī)院老年示范病房，北京100095)

1 臨床資料

患者，女性，72歲，主因“口干、多飲、多尿10余年，嘔吐、乏力4 d”于2020年12月4日收入北京老年醫(yī)院?；颊?0年前無(wú)誘因出現(xiàn)口干、多飲，伴夜尿多，體質(zhì)量變化不詳，就診外院完善糖耐量試驗(yàn)，明確診斷為2型糖尿病，具體不詳，未規(guī)律服藥治療，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，血糖控制情況不詳。6年前出現(xiàn)視物模糊、手足麻木，外院就診診斷為糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變，予眼底激光治療，仍未規(guī)律服藥及監(jiān)測(cè)血糖。入院4 d前患者突發(fā)惡心、嘔吐，伴乏力、精神萎靡，嘔吐物為胃內(nèi)容物，否認(rèn)腹痛、發(fā)熱及腹瀉等，進(jìn)食減少。就診于我院急診科，完善相關(guān)檢查。血?dú)夥治觯核釅A度7.265，二氧化碳分壓13.2 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，氧分壓114 mmHg，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽10.4 mmol/L，實(shí)際堿剩余-19.9 mmol/L，乳酸1.7 mmol/L；尿常規(guī)+鏡檢：尿比重1.025，尿pH 5.0，尿亞硝酸鹽+，尿葡萄糖+4，尿酮體+2，尿白細(xì)胞(鏡檢)106/μl，白細(xì)胞+1，隱血+1，尿蛋白+1；糖化血紅蛋白16.5%；生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶16.4 U/L，血糖32.4 mmol/L，尿素15 mmol/L，肌酐75.1 μmol/L，血鉀3.3 mmol/L，血鈉123 mmol/L；血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)27×109/L，中性粒細(xì)胞百分比89.3%，血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)均正常?？紤]2型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒、泌尿系感染、低鉀血癥、低鈉血癥，予患者心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血糖，補(bǔ)液、胰島素降糖、氯化鉀補(bǔ)鉀、濃氯化鈉補(bǔ)鈉等治療，頭孢他啶抗感染，為求進(jìn)一步診治收入我科。患者自病來(lái)，精神差、食欲不佳、尿頻、排便正常及體質(zhì)量變化不詳。

既往病史：診斷高血壓病40余年，最高血壓160/90 mmHg，口服北京降壓0號(hào)1# qd降壓，未監(jiān)測(cè)血壓，控制不詳；診斷高脂血癥20余年，未治療。1年前發(fā)現(xiàn)腰椎間盤(pán)突出，腰痛行動(dòng)不便，臥床為主，如廁需攙扶，因無(wú)人照料，經(jīng)常在床上大小便，導(dǎo)致會(huì)陰局部皮膚發(fā)紅。發(fā)病前2個(gè)月，進(jìn)食明顯減少，體質(zhì)量變化不詳。個(gè)人史、婚育史、家族史無(wú)特殊。

入院查體：體溫37.4 ℃，血壓130/63 mmHg，心率94次/min，呼吸20次/min，呼氣中有爛蘋(píng)果味，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，皮膚黏膜干燥，雙眼凹陷，會(huì)陰部及大腿根部皮膚發(fā)紅，無(wú)破潰，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率快、律齊，腹軟，下腹部壓痛，無(wú)反跳痛，雙下肢不腫。

入院診斷：2型糖尿病、糖尿病性酮癥酸中毒、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變、泌尿系感染、低鈉血癥、低鉀血癥、高血壓病(2級(jí) 極高危)、高脂血癥及腰椎間盤(pán)突出。

診療經(jīng)過(guò)：入院后完善檢查。血?dú)夥治黾与x子提示：酸堿度7.439，二氧化碳分壓33.1 mmHg，氧分壓114 mmHg，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽22 mmol/L，實(shí)際堿剩余-1.5 mmol/L。尿常規(guī)+鏡檢：尿pH 5.5，尿葡萄糖+4，尿酮體+2，尿鏡檢白細(xì)胞5 400/μl，紅細(xì)胞180/μl。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)19.67×109/L，中性粒細(xì)胞百分比83.6%，血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)正常。降鈣素原2.48 ng/ml，超敏C反應(yīng)蛋白95.15 mg/L，血糖23 mmol/L。入院后予患者靜脈補(bǔ)液，胰島素靜脈泵入降糖。后患者酮癥酸中毒糾正，停用胰島素泵，予患者糖尿病教育，調(diào)整降糖方案為甘精胰島素8 U于睡前皮下注射，生物合成人胰島素注射液6 U于三餐前30 min皮下注射降糖，患者空腹血糖波動(dòng)于7～9 mmol/L，餐后血糖波動(dòng)于8～11 mmol/L?；颊哐准?xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，超敏C反應(yīng)蛋白升高，降鈣素原升高，結(jié)合尿常規(guī)白細(xì)胞明顯升高，考慮泌尿系感染，查體患者下腹部壓痛，以膀胱區(qū)為著，立即完善全腹部CT檢查評(píng)估，結(jié)果提示：膀胱壁增厚，膀胱壁及膀胱腔內(nèi)積氣(圖1)。結(jié)合患者年齡、糖尿病病史及輔助檢查結(jié)果，考慮氣腫性膀胱炎，予留取尿管，留取尿液標(biāo)本送檢細(xì)菌性檢查，經(jīng)驗(yàn)性予患者頭孢噻肟鈉舒巴坦抗感染治療，患者尿白細(xì)胞仍多，尿色渾濁。后患者尿培養(yǎng)結(jié)果：白色假絲酵母菌(80×103CFU/ml)、光滑假絲酵母菌(>105CFU/ml)，藥敏結(jié)果提示對(duì)氟康唑劑量依賴(lài)性敏感，兩性霉素B敏感，因我院無(wú)兩性霉素B藥物，經(jīng)與家屬商議，對(duì)氟康唑劑量依賴(lài)性敏感，遂予加倍劑量的氟康唑氯化鈉0.4 g qd抗真菌，經(jīng)抗感染治療后復(fù)查患者尿中白色假絲酵母菌消失，光滑假絲酵母菌菌量較前減少不明顯?？紤]治療效果不佳，申購(gòu)兩性霉素B脂質(zhì)體治療，后復(fù)查尿常規(guī)正常，尿培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌、真菌生長(zhǎng)。再次復(fù)查腹部CT，膀胱內(nèi)氣體消失。查體腹部無(wú)壓痛，治療好轉(zhuǎn)后出院隨診。

圖1 全腹部CT顯示膀胱壁增厚，膀胱壁及膀胱腔內(nèi)積氣Figure 1 Whole abdominal CT shows bladder wall thickening, bladder wall and bladder cavity gas

2 討 論

糖尿病患者容易并發(fā)各種感染，感染可誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥，如糖尿病酮癥酸中毒。泌尿系感染是糖尿病常見(jiàn)的感染類(lèi)型，氣腫性膀胱炎是好發(fā)于糖尿病患者的一種罕見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)感染。氣腫性膀胱炎臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，經(jīng)查閱文獻(xiàn)大部分為個(gè)案報(bào)道，臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)該病認(rèn)識(shí)相對(duì)不足，容易漏診、誤診，嚴(yán)重者可危及患者生命，為提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，本文對(duì)氣腫性膀胱炎進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

氣腫性膀胱炎是以氣體積聚于膀胱壁及膀胱腔內(nèi)為特征的少見(jiàn)類(lèi)型的膀胱炎。好發(fā)于50～70歲女性糖尿病患者[1]，糖尿病患者罹患此病的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的7倍[2]，女性糖尿病患者比男性患者發(fā)病率高[3]。其他危險(xiǎn)因素包括免疫功能低下、神經(jīng)源性膀胱、導(dǎo)尿、老年人及尿路梗阻等[4]。目前該病的發(fā)病機(jī)制尚不明確[5]，根據(jù)現(xiàn)有報(bào)道，主要的機(jī)制為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等產(chǎn)氣菌進(jìn)入膀胱上皮細(xì)胞內(nèi)，發(fā)酵糖尿病患者尿液中高濃度的糖，而致局部酸性物質(zhì)增多，膀胱上皮細(xì)胞內(nèi)pH下降。病原菌在酸性環(huán)境下產(chǎn)生的一種特殊的酶，可將酸性底物轉(zhuǎn)化成二氧化碳?xì)怏w，膀胱上皮細(xì)胞內(nèi)氣體積聚，在壁內(nèi)形成氣泡，并破潰進(jìn)入膀胱腔內(nèi)形成腔內(nèi)積氣。而這一過(guò)程發(fā)生在非糖尿病患者中時(shí)，致病菌可以以尿液中白蛋白作為產(chǎn)氣底物[6]。約有7%的氣腫性膀胱炎癥患者沒(méi)有任何臨床癥狀，其他患者可表現(xiàn)為發(fā)熱、血尿、尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、下腹部脹痛、惡心、嘔吐及腹瀉等。體格檢查可能有下腹部膨隆、壓痛，叩診膀胱區(qū)呈鼓音，氣尿是氣腫性膀胱炎最典型的臨床表現(xiàn)[7]。嚴(yán)重的膀胱感染和氣體積聚，膀胱內(nèi)壓力不斷增高，可能導(dǎo)致膀胱破裂，壓力上升導(dǎo)致輸尿管擴(kuò)張、腎盂積水、梗死，出現(xiàn)腎功能不全、氣腹、腹腔感染，甚至膿毒性休克，危及生命[2,8]。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)伴中性粒細(xì)胞比例升高，血糖升高；尿常規(guī)白細(xì)胞及紅細(xì)胞增多，尿蛋白陽(yáng)性，尿糖升高，尿酮體升高，尿培養(yǎng)可見(jiàn)大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、產(chǎn)氣莢膜梭狀芽孢桿菌、糞腸球菌、奇異變形菌、真菌(光滑假絲酵母菌，熱帶假絲酵母菌)等[8]。膀胱CT提示“氣抱球征”是氣腫性膀胱炎最具特異性CT征象，對(duì)于氣腫性膀胱炎診斷敏感度達(dá)90.6%，特異度達(dá)100%[9]，表現(xiàn)為膀胱壁間、內(nèi)外壁下彌漫分布的串珠樣積氣，像氣體環(huán)繞球體，所以稱(chēng)為“氣抱球征”。另一常見(jiàn)CT征像為膀胱腔內(nèi)積氣伴氣液平面，其診斷靈敏度為87.1%，特異度為50%，表現(xiàn)為膀胱腔內(nèi)積氣伴氣液平面。其他間接征像有膀胱壁增厚毛糙、膀胱壁強(qiáng)化、膀胱周?chē)鹃g隙渾濁模糊、膀胱腫大、氣腹、腹盆腔積液及腎盂輸尿管積水等[10]。超聲檢查在診斷氣腫性膀胱炎中具有一定的局限性，容易誤判為腸氣干擾[11]，但可以通過(guò)泌尿系超聲發(fā)現(xiàn)是否伴上尿路輸尿管擴(kuò)張表現(xiàn)。膀胱鏡下檢查可見(jiàn)全膀胱黏膜附著有彌漫性膿苔，黏膜紅腫、充血，黏膜層可見(jiàn)小氣泡分布，以鏡擠壓氣泡可呈“沼澤樣”釋放氣體，但一些研究認(rèn)為它對(duì)診斷不是必要的[12]。治療方面，可通過(guò)導(dǎo)尿術(shù)對(duì)膀胱內(nèi)氣體及尿液進(jìn)行引流，積極抗感染，嚴(yán)格控制血糖；也可通過(guò)高壓氧輔助治療厭氧菌感染[13]。復(fù)雜的氣腫性膀胱炎，若保守治療不成功，可能需要外科手術(shù)干預(yù)。對(duì)于預(yù)后，氣腫性膀胱炎的總死亡率是7%[8]，若引起更為嚴(yán)重的氣腫性腎盂腎炎，則死亡率可高達(dá)50%[2]。

綜上，氣腫性膀胱炎是一種罕見(jiàn)的疾病，好發(fā)于老年女性嚴(yán)重或血糖未控制的糖尿病患者。隨著我國(guó)社會(huì)老齡化程度的進(jìn)展，氣腫性膀胱炎的發(fā)病率也越來(lái)越多，但因氣腫性膀胱炎的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，主要依賴(lài)于影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷。很多臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足，容易出現(xiàn)漏診，故提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，在收治老年糖尿病患者或具有相關(guān)危險(xiǎn)因素的非糖尿病患者時(shí)，如合并泌尿系感染，應(yīng)考慮到該病可能，合理安排影像學(xué)檢查，以證實(shí)或排除氣腫性膀胱炎的存在。