不同類型后頭部慢波的比較與鑒別

殷全喜

菏澤市第三人民醫(yī)院神經(jīng)電生理室 山東省菏澤市 274031

后頭部包括枕區(qū)、頂區(qū)、顳后區(qū)等區(qū)域，腦電圖（electroencephalogram，EEG）的基本節(jié)律α節(jié)律主要分布在枕區(qū)為主的這些區(qū)域。出現(xiàn)在這些區(qū)域的慢波一般稱之為后頭部慢波，或稱后頭部慢節(jié)律，包括慢α節(jié)律變異，青少年后頭部慢波，后頭部（頂-顳-枕區(qū)）節(jié)律性慢活動，閉眼后誘發(fā)的枕區(qū)節(jié)律性δ活動，枕區(qū)間歇性節(jié)律性δ活動等。雖然統(tǒng)稱為后頭部慢波（或節(jié)律），但是由于出現(xiàn)的形態(tài)、方式、頻率、波幅、具體部位不同，那么它們的臨床意義也就不盡相同。尤其是后頭部節(jié)律性慢活動和枕區(qū)間歇性節(jié)律性δ活動之間更容易混淆。弄清楚這些慢波（節(jié)律）的特征、臨床意義，對于EEG閱圖及做出正確的EEG診斷十分必要。

一、后頭部慢波的不同類型

1.慢α節(jié)律變異［1-4］，見圖1。

1947年，Goodwin首先報道了一種正常的α節(jié)律的變異（slow α rhythmic variant，SARV），其α節(jié)律為正常頻率的一半，通常為4～5 Hz。在極少數(shù)情況下SARV可以以3∶1甚至4∶1的比例存在，產(chǎn)生2～3.5 Hz的波形。SARV通常是對稱和同步的，與正常的α節(jié)律交替出現(xiàn)，睜眼可以使SARV抑制，在許多患者過度換氣（hyperventilation，HV）可以使其增強，發(fā)生率在0.8%～3.5%之間，在兒童中發(fā)生率較高。曾有不少學者試圖找出SARV與各種情況（包括頭部損傷和情緒不穩(wěn)定等）之間的聯(lián)系，但均未有所發(fā)現(xiàn)，SARV現(xiàn)在被認為是一種良性變異。在快速眼動（rapid eyes movement，REM）睡眠期可以見到SARV，在這些患者的REM睡眠中沒有發(fā)現(xiàn)α節(jié)律，但發(fā)現(xiàn)了與α諧波相關(guān)的波。在這些觀察中，SARV只出現(xiàn)在REM睡眠的緊張性階段。SARV具有α節(jié)律的相同特征，是一個良性的變異現(xiàn)象。

2.青少年后頭部慢波［5-6］，見圖2。

圖2 左圖，男，7歲，健康兒童，兩枕區(qū)常見孤立的對稱與不對稱的75～100 μV的慢波（箭頭所示）；右圖，男，6歲，健康兒童，兩枕區(qū)常見孤立的大致對稱的75～100 μV的慢波（箭頭所示）

青少年后頭部慢波（posterior slow waves in teenagers）是位于枕區(qū)或枕、頂區(qū)單發(fā)的、散在的、孤立的慢波，是青少年（泛指兒童至20歲年齡段）清醒時EEG記錄中最常見的正常慢波。頻率為2.5～4.5 Hz規(guī)則或不規(guī)則的δ波，波幅一般＜100 μV，波幅的高低要和主要節(jié)律的波幅相比較，只要青少年后頭部慢波的波幅不高于主要節(jié)律波幅的2倍，＞100 μV或者更高都屬于正?，F(xiàn)象。這些δ波也可以觀察到疊加的α活動，它們可以對稱或不對稱，但是不對稱的波幅不得大于50%。青少年后頭部慢波可以交替出現(xiàn)，但是不可以恒定性一側(cè)減弱或缺如，會隨著睜眼而被抑制，并在嗜睡時隨著α節(jié)律而消失，很少在2歲前出現(xiàn)，主要出現(xiàn)在8～14歲，尤其是女性，20歲后逐漸消失。青少年后頭部慢波和其他異常慢波活動之間的區(qū)別應(yīng)該基于波形的復雜性、持久性、對稱性和波幅。

3.后頭部（頂-顳-枕區(qū)）節(jié)律性慢活動，見圖3。

圖3 左圖，男，5歲，健康兒童，兩頂區(qū)出現(xiàn)50～75 μV的4.5Hz的慢活動，可以擴展到中央?yún)^(qū)和枕區(qū)，兩側(cè)大致對稱（箭頭所示）；右圖，女，14歲，健康兒童，兩頂區(qū)、顳后區(qū)出現(xiàn)節(jié)律性50～75 μV的4.5～5 Hz慢活動，兩側(cè)大致對稱（箭頭所示），枕區(qū)為30～50 μV α活動和低波幅快活動

Petersén等［7］在1971年對1～15歲187例健康兒童EEG的研究中，發(fā)現(xiàn)有25.2%的兒童出現(xiàn)了后頭部節(jié)律性慢活動（posterior rhythmic slow activity，PRSA），它是出現(xiàn)在頂-顳-枕區(qū)的節(jié)律性2.5～4.5 Hz活動（rhythmic 2.5～4.5 Hz activity in posterior derivations）。PRSA的特點是頻率2.5～4.5 Hz，波幅50～100μV占90.4%，＞100 μV的占9.6%，分布于頂-顳-枕區(qū)，有時位于顳-枕區(qū)，偶位于中央?yún)^(qū)。只有一個孩子僅僅出現(xiàn)在枕區(qū)，性別差異并不顯著，在2～8歲年齡組中，女孩發(fā)生率明顯高于男孩。該活動從1歲開始增加，并在5～7歲時達到最大值，可以被提醒刺激所阻斷，HV時可使其增強。確切地說這類型的PRSA應(yīng)該稱之為頂區(qū)著后頭部節(jié)律性慢活動。

4.閉眼后誘發(fā)的枕區(qū)間歇性節(jié)律性δ活動［1,8-11］，見圖4。

圖4 左圖，男，3歲，枕葉良性癲癇，閉眼后兩枕區(qū)著頂區(qū)、顳后區(qū)出現(xiàn)＞300 μV的3.5 Hz的OIRDA （箭頭所示）；右圖，男，6歲，感冒后劇烈頭痛，閉眼后1 s兩枕區(qū)著、兩中央?yún)^(qū)、兩顳后區(qū)出現(xiàn)＞100 μV的短程4.5 Hz的慢活動（箭頭所示）

閉眼后誘發(fā)的枕區(qū)節(jié)律性δ活動（eye-closure induced occipital intermittent rhythmic δ activity，EC-OIRDA）也被稱為Phi節(jié)律，是閉眼后2 s內(nèi)出現(xiàn)的一種短暫的（1～3 s）、至少連續(xù)三個單形性δ波，雙側(cè)枕區(qū)同步，其頻率為2～4 Hz，波幅為100～250μV，多見于5～7歲，且在一份EEG中至少出現(xiàn)兩次。Belsh等［12］認為閉眼后誘發(fā)的ORDA與HV無關(guān)，也不是由眨眼或光刺激引起。而Silbert等［13］認為HV和思睡可使其增強。閉眼可以引起光敏性患者丘腦-皮質(zhì)回路的興奮性降低，也被認為會減少光陣發(fā)性反應(yīng)的閾值［10］。EC-OIRDA主要見于癲癇患者，也見于其它疾病患者。癲癇患者中包括全面性強直陣攣發(fā)作、部分性發(fā)作。Cesaroni等［11］報告了1例Gastaut型兒童枕葉癲癇，只要閉上眼睛OIRDA就會出現(xiàn)，睜眼就會消失。癲癇患者中，在EC-OIRDA中常伴有棘波放電。在非癲癇患者中，有臨床診斷為大麻致彌漫性腦病、腎衰竭、非典型中樞神經(jīng)系統(tǒng)沙門氏菌病、高熱痙攣癥等。

5.枕區(qū)間歇性節(jié)律性δ活動［8,14-15］，見圖5。

圖5 左圖，女，6歲，失神癲癇，頂枕區(qū)常見陣發(fā)性、節(jié)律性＞300 μV的3.5 Hz δ活動，兩側(cè)對稱，可擴展到中央?yún)^(qū)、顳后區(qū)（箭頭所示）；右圖，男，7歲，部分性（枕葉）癲癇，兩枕區(qū)常見陣發(fā)性節(jié)律性長程＞150 μV的3.5～4 Hz慢活動，兩側(cè)對稱（箭頭所示）

枕區(qū)間歇性節(jié)律性δ活動（occipital intermittent rhythmic δ activity，OIRDA）分布在枕區(qū)，或枕區(qū)為著擴展到頂區(qū)，或枕區(qū)為著擴展到頂區(qū)顳后區(qū)，或枕區(qū)著各腦區(qū)，兩側(cè)對稱同步出現(xiàn)或一側(cè)優(yōu)勢或單側(cè)出現(xiàn)間歇性（陣發(fā)性）、正弦波樣、形態(tài)規(guī)則的節(jié)律性 2.5～4 Hz（少數(shù)報告為2～4 Hz），波幅多在100～300 μV，甚至更高，短至長程出現(xiàn)的δ活動。睜眼時可被抑制或衰減，HV可誘發(fā)出現(xiàn)或增強，思睡可使其增強。

OIRDA常與原發(fā)性全面性癲癇有關(guān)，如全身強直陣攣、失神癲癇、部分性癲癇。失神患者OIRDA的頻率通常為3～4 Hz，而部分性癲癇則多為2.5～3 Hz。OIRDA的存在似乎表明是預后良好的一個非常重要的因素。未經(jīng)治療的兒童失神癲癇有32%出現(xiàn)OIRDA，兒童患者的OIRDA中，81%的患者有癲癇活動。OIRDA可能是一種癲癇發(fā)作間期模式，尤其應(yīng)視為典型失神癲癇的EEG模式，多為兒童異常EEG圖形。

二、不同類型后頭部慢波的鑒別

SARV外觀看上去，負相為α節(jié)律，正相則為與α節(jié)律有諧波關(guān)系的θ節(jié)律。而青少年后頭部慢波則是以單個的、散在性、孤立性的形式出現(xiàn)。SARV和青少年后頭部慢波與其他幾個類型也很易鑒別，其他幾個類型的后頭部節(jié)律性慢活動，則是以節(jié)律形式出現(xiàn)的δ活動為主要頻率的慢活動，波形規(guī)整，類似正弦樣波，波幅多在100～300 μV，甚至更高。PRSA的波幅＜100 μV。OIRDA與α節(jié)律沒有任何關(guān)系［4］。

EC-OIRDA與OIRDA鑒別點是，EC-OIRDA是閉眼誘發(fā)的一種節(jié)律性慢活動，而OIRDA則是自然描記時出現(xiàn)的一種節(jié)律性慢活動。其他方面包括分布、形態(tài)、頻率、波幅、臨床意義沒有差別，ECOIRDA可能不是一個完全不同于OIRDA的EEG現(xiàn)象。

頂-顳-枕區(qū)的PRSA與OIRDA的鑒別點是，PRSA出現(xiàn)在25%的正常兒童，其分布主要在頂-顳-枕區(qū)，Petersén等［7］研究的187例健康兒童中，僅有1例僅見于枕區(qū)，90%的波幅＜100 μV。而OIRDA的分布主要在枕區(qū)，波幅為100～300 μV，甚至更高。頂-顳-枕區(qū)的PRSA是一種兒童發(fā)育過程中的正常EEG表現(xiàn)，而OIRDA則主要見于癲癇，尤其是失神癲癇。PRSA和OIRDA之間的共性是慢活動都是節(jié)律性的，頻率基本相同，對刺激的反應(yīng)性基本相同。但是PRSA和OIRDA之間無論是波的分布、波幅高低還是臨床意義，都存在著明顯的差異，不可混淆。

小 結(jié)

SARV是一種α節(jié)律的良性變異，是一種正常的EEG現(xiàn)象。青少年后頭部慢波、PRSA（頂區(qū)著），是兒童發(fā)育過程中出現(xiàn)的正常EEG現(xiàn)象。EC-OIRDA和OIRDA可能是一種癲癇發(fā)作間期的模式，尤其應(yīng)視為典型失神癲癇的EEG模式，多為兒童異常EEG圖形。